Streszczenie
ostra reakcja transfuzji hemolitycznej jest znanym, ale rzadkim potencjalnym zdarzeniem niepożądanym związanym z transfuzją płytek krwi. Większość zgłaszanych przypadków hemolitycznej reakcji transfuzji związanej z płytkami krwi wynika z przetoczenia płytek krwi z grupy o dawcy do grupy a biorcy., W literaturze zidentyfikowaliśmy tylko jeden wcześniejszy przypadek reakcji transfuzji hemolitycznej wynikającej z transfuzji płytek aferezy z grupy a dawcy do grupy B biorcy. W tym przypadku dwie jednostki płytek krwi zostały uzyskane w wyniku pojedynczej dawki i przetoczone dwóm osobnym pacjentom. Obaj pacjenci wykazywali ostre reakcje hemolityczne. Donosi się, że dawca ma wysokie miano anty-B, a także raport o stosowaniu probiotycznym., Zgłaszamy przypadek ostrej reakcji hemolitycznej u biorcy z grupy B po przetoczeniu płytek aferezy od dawcy z grupy a o wysokim mianie anty-B, ale nieznanym statusie stosowania probiotycznego. Ten przypadek pokazuje, że chociaż jest niski, nadal istnieje potencjalne ryzyko hemolizy z transfuzji osocza poza Grupą A.
1. Wprowadzenie
obecnie nie ma wymogu zgodności ABO dla transfuzji jednostek płytek krwi w Stanach Zjednoczonych (US)., AABB (dawniej znane jako American Association of Blood Banks) wymaga tylko, aby usługi transfuzji miały politykę dotyczącą składników pozagrupowych zawierających znaczną ilość niezgodnych przeciwciał ABO . Około 10% do 40% transfuzji płytek krwi w USA są podobno abo-niezgodne . Wydaje się, że nie ma zgody co do konkretnej metody minimalizacji transfuzji osocza niezgodnego z ABO zawartego w jednostkach płytek krwi ., Retrospektywna analiza wykazała nieokreślone działanie niepożądane u 3 z 59 933 transfuzji płytek krwi poza Grupą (abo-niezgodnych) w bazie danych Medicare, co sugeruje ogólne niskie ryzyko transfuzji płytek krwi poza Grupą. Wcześniejsze doniesienia o ostrej hemolizie związanej z transfuzją płytek krwi dotyczyły głównie przypadków przetoczenia jednostki płytek krwi z grupy o do grupy a biorcy ., Skojarzenie jednostki płytek krwi z aferezą grupy dawcy a do biorcy grupy B zostało zgłoszone od jednego dawcy, który oddał dwie jednostki płytek krwi w jednej dawce, przetoczonej dwóm osobnym pacjentom, oraz obu biorców pacjentów wykazujących ostrą hemolizę. Autorzy donoszą, że dawca ma wysokie miana anty-B (16 384 w temperaturze pokojowej {sól fizjologiczna} i fazy IgG) oprócz niedawnego stosowania probiotycznego ., Zgłaszamy rzadki przypadek ostrej hemolizy u pacjenta z grupy B, Rh(D)-dodatniego po otrzymaniu pojedynczej jednostki aferezy płytek krwi od dawcy z grupy a, Rh (D) – dodatniego z nieznaną historią stosowania probiotyków.
2. Prezentacja przypadku
53-letnia kobieta, grupa krwi B, Rh(D)-dodatnia, z przerzutowym gruczolakorakiem w wywiadzie po chemioterapii, zgłoszona do oddziału ratunkowego z bólem brzucha, wymiotami i gorączką. Została przyjęta z powodu niedrożności jelita cienkiego i posocznicy., Po przyjęciu, jej morfologia (CBC) wykazała prawidłową liczbę płytek krwi 186 × 103 (zakres odniesienia: 130-400 × 103/mm3), Niską liczbę białych krwinek 2,7 × 103 komórek/mm3 (zakres odniesienia: 4,4–11 × 103 komórek/mm3), prawidłowy poziom hemoglobiny 15,9 g/dL (zakres odniesienia: 12-16 g/dL), a prawidłowy hematokryt 46,6% (zakres odniesienia: 37-47%). Poziom przeciwciał czerwonych krwinek był negatywny. W ciągu następnych kilku dni liczba płytek krwi pacjenta stale zmniejszała się, osiągając krytycznie niski poziom 10 × 103 komórek / mm3 tydzień po przyjęciu., Otrzymała pojedynczą jednostkę aferezy płytek krwi od dawcy z grupy a, Rh (D) – dodatniego. Jednostka początkowo zawierała 3,7 × 1011 płytek na mililitr (mL) w całkowitej objętości 270 mL. Produkt płytek krwi został zawieszony w roztworze dekstrozy cytrynianowej o działaniu przeciwzakrzepowym, roztwór a (ACD-A)i przetoczony w 5. dniu przechowywania. Liczba czerwonych krwinek była ujemna. Około dziesięć minut po rozpoczęciu transfuzji pacjent zaczął skarżyć się na silny ból w dolnej części pleców. Ból został opisany jako 10/10, ostry i kłujący., Nie zgłoszono żadnych innych objawów przedmiotowych i podmiotowych, w tym gorączki ani zmian ciśnienia krwi. Pacjent otrzymał 135 mL (50%) produktu z płytek krwi. Poinformowano o tym zespół opieki podstawowej, a pacjent obserwował, gdy otrzymywał normalną sól fizjologiczną w dawce 100 mL / godzinę. Nie rozpoczęto żadnego innego leczenia. Pacjent zgłasza ból 1 1/2 godziny później do 5/10 i „znacznie lepiej” 2 godziny po transfuzji. Rozpoczęto badania nad reakcją transfuzji, która wykazała próbkę krwi po transfuzji z widoczną hemolizą i bezpośrednim testem antyglobulinowym 1+ dodatnim (C3B i C3D dodatnim; IgG ujemnym)., Nie wykonano eluatu z powodu braku wykrywalnego IgG w próbce posttransfuzyjnej. Próbka krwi pretransfuzyjnej nie wykazała hemolizy, a wartość pretransfuzji była ujemna. Kolejne gramowe zabarwienie jednostki płytek krwi nie ujawniło żadnych organizmów. Kultury tlenowe i beztlenowe jednostki płytek krwi po transfuzji nie wykazały wzrostu po 5 dniach. Pierwsze posiewy przeprowadzone przez Centrum Krwi również nie wykazały wzrostu po 5 dniach. Z produktem nie podawano żadnych leków ani płynów., Wyniki badania były zgodne z ostrą reakcją hemolityczną związaną z aferezą jednostki płytek krwi z grupy a, dawcy Rh (D) – dodatniego do grupy B, biorcy Rh(D)-dodatniego. Miano przeciwciał (anty-B) z jednostki płytek krwi określono jako wysokie miano 512 (Tabela 1). Miano wykonano zgodnie z metodą rurową College of American Patologists (CAP) „jednolitą procedurą” z wykorzystaniem 0,9% normalnej soli fizjologicznej (NaCl). Hemoglobina 14 godzin przed transfuzją wynosiła 8,9 g / dL. Hemoglobina 1 godzinę 15 minut po transfuzji wynosiła 7,4 g / dL., Z punktu widzenia medycyny transfuzji, pacjentka pozostała stabilna przez resztę przyjęcia do szpitala. Produkt z płytek krwi został podarowany przez 18-letniego mężczyznę i był częścią dawstwa podwójnej jednostki płytek krwi. Towarzysząca podwielokrotność płytek krwi została przetoczona w innej placówce biorcy zgodnemu z grupą, bez zgłaszanego zdarzenia niepożądanego. Dawca był wcześniej dawcą produktu z podwójnymi erytrocytami, bez znanych działań niepożądanych. Wielokrotne próby skontaktowania się z dawcą po reakcji nie przyniosły odpowiedzi., Historia stosowania probiotyków nie została zgłoszona przez dawcę lub poproszona w momencie dawstwa. Status stosowania probiotycznego nie mógł zostać potwierdzony po oddaniu.,
3. Dyskusja
przeciwciała dawcy przeciwko ludzkim antygenom leukocytów (HLA) są głównym związkiem zgłaszanym z ostrym uszkodzeniem płuc związanym z transfuzją (TRALI) . Osocze Grupy AB jest uważane za uniwersalny produkt osocza dawcy i jest poddawane transfuzji w nagłych sytuacjach, gdy grupa krwi biorcy jest nieznana. Przed 2014, osocze wyłącznie u mężczyzn było częstą strategią zmniejszania ryzyka TRALI., Jednak stosowanie osocza AB pochodzenia żeńskiego nadal było powszechnie stosowane w sytuacjach nagłych ze względu na małą częstość występowania grupy krwi AB w populacji ogólnej i niezdolność do zaspokojenia zapotrzebowania na produkty osocza AB grupy do nagłych zastosowań. W biuletynie AABB z 2014 r. stwierdzono, że ryzyko TRALI po złożeniu wniosku wynosiło 1,8 na milion jednostek dystrybuowanych (99% dawców płci męskiej) dla grup krwi A, B I O. jednak ryzyko trali przed i po złożeniu wniosku było zasadniczo niezmienione dla osób otrzymujących osocze Grupy AB (26,3 przypadków na milion jednostek dystrybuowanych z 60% dawcami płci męskiej i 40% dawcami płci żeńskiej)., Biuletyn podaje, że 82% TRALI za pośrednictwem osocza zgłosiło się do Amerykańskiego Czerwonego Krzyża (23 przypadki w latach 2008-2011)dotyczyły kobiet-dawców. W rezultacie w Biuletynie AABB z 2014 r. stwierdza się, że osocze i krew pełna od dawców allogenicznych powinny pochodzić od mężczyzn i kobiet, które nie były w ciąży lub od wcześniej ciężarnych kobiet, które mają negatywne wyniki testów na obecność przeciwciał HLA . Spowodowało to potencjalną znaczną utratę dostępnych produktów osocza AB, a tym samym konieczność przejścia na nowe stosowanie osocza grupy A., Transfuzja osocza z grupy A jest zgodna z ABO dla biorców grup A I O. Jednak transfuzja osocza grupy A jest niezgodna z ABO u pacjentów z grup krwi AB i B, którzy z kolei mają potencjalne ryzyko reakcji z powodu niewielkiej niezgodności. Grupy krwi O I A są najczęstszymi grupami krwi. Grupa krwi AB stanowi około 4% populacji ogólnej. Grupa B to około 9% ludności rasy kaukaskiej, 20% Afroamerykanów i 25% ludności azjatyckiej ., W związku z tym stosowanie osocza wschodzącej grupy A będzie zgodne z ABO dla większości populacji ogólnej i Abo-niezgodne w mniejszości. Uważa się, że stosowanie emergent a osocza ma niskie ryzyko hemolizy . Chociaż jedna jednostka standardowych płytek aferezy przechowywanych w ludzkim osoczu zawiera więcej niż jedną objętość odpowiadającą standardowej jednostce osocza, obecnie nie ma wymogu dotyczącego zgodności ABO w transfuzji płytek krwi u dorosłych ze względu na krótki okres trwałości produktów płytek krwi i ograniczenia dostępności ., Chociaż ważne jest, aby próbować ograniczyć ilość pacjentów z osocza poza Grupą otrzymywać, transfuzje płytkowe poza Grupą występują codziennie w USA bez raportu o reakcjach hemolitycznych . Jest to dowód potwierdzający, że wschodzące stosowanie osocza z grupy a może wiązać się z niskim ryzykiem. Ponadto, podczas krwotocznych masowych transfuzji, pacjent otrzymuje również krwinki czerwone grupy O, co prawdopodobnie zmniejsza względne ryzyko hemolizy związane z osoczem grupy A., Istnieją różne praktyki dotyczące miareczkowania płytek aferezy pozagrupowej i jednostek osocza grupy A do stosowania w nagłych przypadkach. Istnieje również duża zmienność w tym, co jest uważane za niskie i wysokie miano . W naszym przypadku dawca miał miano anty-B 512, które jest powyżej granicy dla wysokiego miana w naszym laboratorium. Ponieważ większość doniesień o ostrej hemolizie związanej z transfuzją płytek krwi jest związana z aferezą anty-a z grupy o, nasza praktyka polega na wykonaniu zmodyfikowanego miana anty-a (izohemaglutynin) z aferezy z grupy o jednostek płytek krwi przed transfuzją poza Grupą., Wykonujemy zmodyfikowane miano dla anty-A na poziomie 250, a jeśli jest ujemne dla aglutynacji, jednostka jest uważana za niskopoziomową i jest dostępna do transfuzji do dowolnej grupy krwi biorcy. Jeśli jednostka płytek krwi jest dodatnia przy mianie 250, jednostka ta jest oznaczana jako jednostka o wysokim mianie i zarezerwowana tylko dla biorców z grupy O. Zmodyfikowane miano jest metodą testową w probówce, w której 996 mikrolitrów 0,9% normalnej soli fizjologicznej (NaCl) umieszcza się w probówce wraz z 4 mikrolitrami osocza dawcy z jednostki płytek krwi., Ponadto wykonano oddzielne probówki do kontroli dodatniej (996 mikrolitrów soli fizjologicznej, 4 mikrolitry anty-A) i ujemnej (996 mikrolitrów soli fizjologicznej, 4 mikrolitry anty-B). Jedna kropla rozcieńczenia w stosunku 1 : 250 każdej próbki jest przenoszona do oddzielnych probówek. Do każdej probówki dodaje się jedną kroplę krwinek czerwonych typu A. Po 10 minutach inkubacji w temperaturze pokojowej, rury są obracane z prędkością 3400 obr. / min przez 15 sekund i odczytywane do aglutynacji. Jeśli to możliwe, przetaczamy ABO-identyczne aferezy jednostek płytek krwi naszym pacjentom na oddziale intensywnej terapii noworodków., Oprócz badań przesiewowych dawców na obecność przeciwciał ABO o wysokim mianie, inne sugerowane strategie zmniejszenia ryzyka transfuzji płytek krwi poza Grupą obejmują transfuzję identycznych ABO jednostek płytek krwi, o ile jest to możliwe, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka (noworodków, pacjentów pediatrycznych, hematopoetycznych komórek macierzystych i biorców przeszczepów narządów), mycie i resusspend płytek w soli fizjologicznej, zmniejszenie objętości, zmniejszenie objętości osocza aferezy grupy O koncentraty płytek krwi do 50 mL i zastąpienie osocza dodatkowymi roztworami lub osocza AB po umyciu ., W nagłych sytuacjach wykorzystujemy plazmę z grupy A, ale nie określamy limitów objętości plazmy poza Grupą A. Badanie STAT donosi, że większość respondentów badania poziomu 1 trauma center utrzymuje osocze grupy A do natychmiastowego dostępnego użycia, a 63% używa osocza grupy a podczas początkowej fazy resuscytacji pacjentów z urazami z nieznaną grupą ABO. Badanie to wykazało również, że 62% respondentów nie ustala limitów dla potencjalnego osocza poza Grupą a u pacjentów z urazami, a tylko 21% bierze pod uwagę miano anty-B w wyborze jednostek osocza grupy A przeznaczonych do stosowania w nagłych przypadkach .
4., Wnioski
obecnie nie ma standardowej praktyki wykonywania mian na wschodzącej grupie A osocza lub poza grupy aferezy produktów płytek krwi przed transfuzją. Podczas gdy poza Grupą afereza transfuzja płytek krwi jest akceptowalna powszechną praktyką i wschodzące stosowanie osocza grupy A staje się coraz bardziej powszechne, nasz raport pokazuje, że chociaż jest niski, nadal istnieje potencjalne ryzyko ostrej reakcji hemolitycznej transfuzji z grupy a osocza przetoczonego do grupy B biorcy., Pomocne byłoby przeprowadzenie dodatkowych, dobrze kontrolowanych badań w celu oceny poziomu znaczących mian izohemaglutyniny dla transfuzji poza Grupą oraz zalecenia dla znormalizowanej praktyki. Dodatkowe badania nad potencjalnym znaczeniem stosowania probiotyków w populacji dawców mogą być również korzystne.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.