Navicular stress fracture: a high-impact risk for young athletes

Chris Mallac bada przyczyny, diagnozę i zarządzanie navicular stress Fracture u sportowców.

zespół GB Triple Jumper Benjamin Williams podczas sesji treningowej w Tunstall Park, po wybuchu choroby koronawirusa (COVID-19),maj 2020., REUTERS / Carl Recine

Po raz pierwszy opisany przez Towne i współpracowników w 1970(1), złamania naprężeniowe kości navicular są rzadkie w populacji ogólnej. Jednak mężczyźni w wieku 20 lat uczestniczący w sportach takich jak sprint, bieg na średnich dystansach, hurdling i koszykówka są bardziej zagrożeni (2,3). Te szczególne sporty narażają gracza na wysokie siły przodostopia i śródstopia podczas skoków, lądowania, sprintu i cięcia(4,5). Sportowcy z elite level track stanowią 59% zgłoszonych złamań naprężeniowych u sportowców z bólem śródstopia., Urazy te występują zwykle po skokach w treningu (wyższy przebieg) i obciążeniach konkursowych (6).

Anatomia i biomechanika

kość zębowa jest zaklinowana i umieszczona między trzema kształtami klinowymi śródstopia a głową talusa w tylnej części stopy. Jest to wklęsła kość w kształcie łodzi z wklęsłą powierzchnią artykulującą z talusem (patrz rysunek 1). Ścięgno piszczelowe tylne wkłada się do guzowatości przyśrodkowej jego powierzchni przyśrodkowej. Inną istotną cechą anatomiczną jest dziób podeszwowy, do którego przywiązuje się więzadło podeszwowe lub sprężynowe(7).,

ponieważ jest połączona z głową kości talowej proksymalnie i trzema klinami dystalnie, kość Nawojowa tworzy kluczowe połączenie między śródstopiem a tylną stopą do przenoszenia siły i odpychania(8). Znajduje się w przyśrodkowym łuku podłużnym stopy, odgrywa również integralną rolę w utrzymaniu integralności łuku (4).

jego położenie między talusem a 1.i 2. wzorem klinowym oznacza, że navicular wytrzymuje dodatkowe siły ścinające i ściskające podczas biegu i lądowania., W szczególności środkowa trzecia część kości podtrzymuje skupione boczne siły ścinające, które mogą predysponować ją do złamania naprężeniowego (4,9). Mięśnie piszczelowe tylne, które wstawiają się na navicular, mogą nasilać podatność na stres w regionie poprzez ich siły trakcyjne na kości. Nerw podeszwowy przyśrodkowy unerwia staw szponowy. Stąd ból może odnosić się do kuli stopy naśladującej nerwiak Mortona, gdy navicular jest źródłem bólu.,

Rysunek 1: Anatomia i złamanie naprężeniowe narządu ruchu

ponadto dopływ krwi do układu ruchu narządu ruchu wchodzi na pozawałowe powierzchnie kości i odgałęzia się w kierunku przyśrodkowym i bocznym, bez dużego dopływu krwi do centralnej trzeciej części. Ten rozkład krążenia tworzy w kościach naczyniowo-wodną powierzchnię, szczególnie u osób z genetyczną predyspozycją do tej morfologii(zob. rysunek 2) (10)., Jeśli występuje, ten względny obszar naczyniowy może prowadzić do opóźnionego gojenia się w przypadku złamania i wyższych odsetków braku związku (9).

Rysunek 2: Obszar awaskularności (zaadaptowany z Khan et al. 1994) 3

następujące czynniki ryzyka rozwoju złamania naprężeniowego(11):

• znaczny wzrost obciążenia treningowego ze względu na objętość biegu, intensywność lub ilość skoków i lądowania.
• zredukowany zgięcie grzbietowe kostki zwiększa zgięcie grzbietowe śródstopia i zacina się nawojowo między kościami talusowymi i klinowymi(12).,
• Pes cavus, który prowadzi do sztywnego śródstopia o słabej amortyzacji.
• krótkie 1. śródstopie i dłuższe 2. śródstopie(13).

diagnoza

sportowcy ze złamaniem naprężeniowym zazwyczaj zgłaszają jeden lub więcej z następujących objawów:

1. podstępny początek słabo zlokalizowanego bólu śródstopia z aktywnością, być może trwającą miesiące(14).
2. zmiana wzorca chodu, która następuje w celu odciążenia naprężeń na nawoju.
3. ból ustępuje szybko wraz z odpoczynkiem, umożliwiając sportowcowi wznowienie treningu wkrótce po tym., Ale w miarę rozwoju złamania ból pozostaje nawet po zatrzymaniu aktywności.
4. ból promieniujący wzdłuż łuku podłużnego lub przyśrodkowego grzbietu stopy.
5. charakterystyczna tkliwość na proksymalnej części stopy znana jako punkt ” N ” (patrz rysunek 3) (14). Zdecydowana większość złamań naprężeniowych to złamania częściowe (83%) i obejmują grzbietową część nawojową w proksymalnej części kości w pobliżu stawu szponowego. Miejsce to odpowiada miejscu ” N ” (3).
6. ból stojąc na palcach i skacząc (8).,

Rysunek 3: plamka ” N ” na grzbietowym aspekcie dystalnego stawu szponowego.

potwierdzenie diagnozy

zwykły film rentgenowski jest zwykle nieskuteczny w wykrywaniu złamania naprężeniowego(8,14); większość złamań jest niekompletna i trwa od 10 dni do trzech tygodni na resorpcję kości, aby pokazać Na zdjęciu rentgenowskim, jeśli istnieje całkowite złamanie(3,15). Jednak obrazowanie rentgenowskie może wykluczyć inne możliwe przyczyny bólu, takie jak talar szyi spurring lub oderwania torebki.,

trójfazowy skan kości jest bardzo czuły i ma wysoką dodatnią wartość predykcyjną dla złamań naprężeniowych w Nawojowej, wykazującą wychwyt we wszystkich fazach(13). Jednak są one niespecyficzne i brak anatomicznej rozdzielczości, aby zobaczyć rozmiar i lokalizację złamania naprężeniowego. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest metodą obrazowania z wyboru, aby zobaczyć wczesne zmiany w kości (patrz rysunek 4). Może wykryć zarówno obrzęk kości, jak i reakcje stresowe, które występują przed złamaniem stresowym. W związku z tym MRI może wykryć reakcje stresowe, zanim przejdą one do jawnych złamań stresowych(11).,

skan CT może pokazać dokładną lokalizację i rozmiar złamania navicular. Jest wrażliwy na częściowe złamania, które często przebiegają od proksymalnej środkowej części grzbietowej kości w kierunku jej dystalnego bieguna podeszwowego (3). Wyniki tomografii komputerowej dyktują klasyfikację złamania naprężeniowego. Jednak słabe pozycjonowanie i grube plastry CT(więcej niż 2 mm) mogą ominąć złamanie naprężeniowe (16).

najczęściej stosowanym systemem klasyfikacji jest Saxena et al. (2000)(17). Trzy rodzaje złamań naprężeniowych to:

1. typ I – złamanie w korze grzbietowej.,
2. Typ II – złamanie rozciąga się od kory grzbietowej do ciała pępowinowego.
3. typ III-całkowite złamanie przez obie kory.

dalsza klasyfikacja na podstawie zmian obserwowanych w kości obejmuje podtypy naczyniowe, torbielowate lub sklerotyczne.

ryc. 4: MRI pokazujące obrzęk kości w układzie navicular*

*(zaadaptowane i wykorzystane za zgodąhttps://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Zarządzanie

złamania naprężeniowe zwykle przebiegają wzdłuż kontinuum trzech etapów., Pierwsza to reakcja stresowa, charakteryzująca się krótkim czasem bólu (mniej niż dwa tygodnie), który może zmniejszyć się wraz z odpoczynkiem. Jednak pacjenci będą mieli delikatne ” N ” spot, a podczas tomografii komputerowej jest w normie, MRI pokaże obrzęk kości. Następnie następuje faza złamania naprężeniowego, w której występuje stały ból śródstopia zaostrzony przez aktywność. Złamanie jest widoczne zarówno w badaniu CT, jak i MRI. Jeszcze później, pacjent może rozwinąć się skomplikowane złamanie stresu, z długotrwałym bólem, nawet po okresie bez obciążenia., Protokół postępowania dla tych faz jest następujący:

1. reakcja stresowa – pacjent będzie objawowy, a punkt ” N ” będzie najprawdopodobniej delikatny w badaniu palpacyjnym. Początkowe zarządzanie jest nosić buty cam chodzenie przez jeden do trzech tygodni, aż ” N ” miejsce nie jest już obolały. Po ustąpieniu bólu wróć do biegania i uprawiania sportu przez okres od czterech do ośmiu tygodni. Średni czas powrotu do aktywności wynosi około dwóch miesięcy (18).
2. złamania naprężeniowe-złamania typu 1 są poddawane obróbce bez obciążania w odlewie z włókna szklanego lub butu przez 6-8 tygodni(patrz Tabela 1) (14)., Pacjenci leczeni bez obciążania ustąpią zgodnie z oczekiwaniami 89% czasu, podczas gdy pacjenci leczeni z obciążeniem mają większą szansę na awarię(poprawa tylko o 24%) (3). Sportowcy z tego typu złamaniami zazwyczaj wracają do aktywności w ciągu 3,75 miesiąca(18).

uzupełnieniem leczenia na tym etapie są:

• stymulatory kości – nie udowodniono, że przyspieszają gojenie w złamaniach naprężeniowych. Jednakże, ponieważ nie ma powikłań lub działań niepożądanych, może to być uzupełnienie leczenia (11).,
• terapia falami uderzeniowymi-stosowana głównie w leczeniu zwapnienia ścięgien; jej zastosowanie w złamaniach stresowych wymaga więcej badań.
• suplementy witaminy D-korzystne dla gojenia złamań, chociaż dokładne mechanizmy są słabo poznane (19).
• terapia manualna (w celu poprawy ograniczonego zgięcia grzbietowego) – może polegać na połączeniu terapii manualnej ze stawami talokruralnymi i podtwardówkowymi oraz pracy tkanek miękkich ze stawami podeszwowymi i innymi grupami mięśni zginaczy podeszwowych.,

Tabela 1: wytyczne dotyczące zarządzania złamaniem naprężeniowym

1. Typ 2 i typ 3 – chirurgia może być najlepszą strategią leczenia tego typu złamań. Złamania typu 2 ustępują średnio po pięciu miesiącach (18).
2. powikłane złamanie naprężeniowe-jeśli pacjent nadal odczuwa ból po początkowym okresie bez obciążania, powinien spróbować kolejnych sześciu tygodni bez obciążania (łącznie 12 tygodni). Jeśli nadal bolesne w 12 tygodni (lub u sportowców ze złamaniami typu 2 i 3, którzy chcą szybszego powrotu do konkurencji), to leczenie chirurgiczne jest najlepsze., Operacja zwykle obejmuje dwie śruby z kaniulami, które przechodzą z bocznego do przyśrodkowego (w złamaniach typu 2) lub otwartą redukcję i wewnętrzną mocowanie z przeszczepem kostnym(w złamaniach typu 3). Po zabiegu pacjenci nie obciążają się przez sześć tygodni, a następnie mogą w pełni znieść ciężar. Lekarze zazwyczaj wykonują ponowną tomografię komputerową dziesięć tygodni po operacji, aby upewnić się, że miejsce złamania jest połączone przed załadowaniem z uruchomieniem(8). Złamania typu 3 ustępują średnio 4,75 miesiąca (18).,

chociaż badania są ograniczone, ogólne wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego złamań naprężeniowych wskazują, że w konwencjonalnie zarządzanych przypadkach czas powrotu do sportu wynosi około 22-26 tygodni. Natomiast osoby leczone chirurgicznie mają tendencję do powrotu do rywalizacji w ciągu 15-18 tygodni(2,14).