łożysko zatrzymane: diagnoza, definicja i ciężar choroby
diagnoza „łożysko zatrzymane” (RP) jest ustalana, gdy łożysko nie zostanie wydalone po pewnym czasie po porodzie. Okres obowiązywania definicji RP różni się w zależności od kraju., W naszej lokalizacji badań Tanzania, podobnie jak w większości krajów anglojęzycznych, RP jest definiowany jako brak wydalenia łożyska 30 minut po porodzie, podczas gdy w innych krajach diagnoza RP jest dokonywana dopiero po 60 minutach po porodzie . Powikłaniami RP są krwotoki poporodowe i infekcje, które mogą prowadzić zarówno do zachorowalności, jak i śmiertelności matek. Potrzeba poprawy umieralności matek została uznana na poziomie globalnym poprzez włączenie jej do Milenijnych Celów Rozwoju .
Tanzania jest krajem o niskich zasobach, o wysokim wskaźniku umieralności matek., Szacuje się, że 578 kobiet na 100 000 żywych urodzeń umiera w wyniku powikłań związanych z ciążą . Retrospektywne badanie w Tanzanii wykazało, że RP przyczyniło się do śmierci matek o 13%. Zachorowalność z powodu RP spowodowana jest głównie infekcjami i niedokrwistością. Badanie przeprowadzone przez Tandberga i wsp. wykazało znaczące zmniejszenie stężenia hemoglobiny po porodzie w porównaniu z antepartum średnio o 3,4 g/dl (2,1 mmol/l) w grupie leczonej RP w porównaniu z brakiem istotnych zmian w grupie kontrolnej; przetoczenie krwi było wymagane w 10% grupy leczonej RP w porównaniu z 0,5% grupy kontrolnej .,
częstość występowania RP wynosi około 1-2% wszystkich porodów na świecie, dokładne dane dotyczące Tanzanii nie są znane. Na zgłaszaną częstość występowania RP mają wpływ następujące cztery czynniki: definicja przedziału czasowego, wiek ciążowy, Wywiad położniczy z poprzednim RP lub nie oraz obecność lub brak aktywnego postępowania w trzecim etapie porodu (AMTSL).
częstość występowania RP w niewykrytej grupie kobiet płodowych w Holandii wynosiła 6,3% po 30 minutach i 1,8% po 60 minutach od porodu noworodka ., Częstość występowania RP, 30 minut po porodzie noworodka została zgłoszona jako 8% W przypadku porodu przedwczesnego i 1,1% W przypadku porodu terminowego . Ryzyko nawrotu RZP zgłoszone w dwóch badaniach z udziałem parowych kobiet wynosiło 16% i 23%. Randomizowane badanie kontrolowane (RCT) wykazało, że AMTSL zmniejsza częstość występowania RP (po 30 minutach) do 1,6% w porównaniu do 4,6% w grupie kontrolnej .
łożysko zatrzymane: jak zapobiegać śmiertelności matek?,
utrata krwi związana z RP może być ostrym zagrożeniem życia i wymaga interwencji awaryjnych, takich jak podawanie macicy, korekcja hipowolemii przez podawanie płynów dożylnych, ręczne usunięcie łożyska (MRP) w znieczuleniu i transfuzje krwi. Wszystkie te interwencje wymagają wykwalifikowanego personelu i sprzętu. W wielu krajach o niskich zasobach kobiety porodują w domu, a najbliższy zakład opieki zdrowotnej często brakuje leków i sprzętu do wykonywania MRP lub do transfuzji krwi, pozostawiając położną z pustymi rękami., Transport do zakładów opieki zdrowotnej z kompleksową opieką położniczą w nagłych wypadkach wymaga czasu i pieniędzy, oba są w tych okolicznościach ograniczone . Leczenie RP łatwym do podania lekiem może uratować życie pacjentów w takich okolicznościach.
łożysko zatrzymane: leczenie analogami prostaglandyn
leczenie RP obejmuje podawanie oksytocyny do żyły pępowinowej, co stwierdzono u jednej na osiem kobiet (ryzyko względne 0,79, 95% CI 0,69-0,91) ., Wadą tej metody w niskich ustawieniach zasobów jest to, że wymaga wykwalifikowanego personelu medycznego i sprzętu.
a RCT w Holandii wykazało, że podanie 250 mikrogramów prostaglandyny E2 (sulprostonu) dożylnie 60 minut po porodzie noworodka skutecznie wydalało 49% RP w porównaniu z 11% w grupie placebo w ciągu 60 minut po podaniu. Utrata krwi była o 388 ml niższa w grupie sulprostone (średnia utrata krwi 1062 ml) w porównaniu do grupy kontrolnej(średnia utrata krwi 1450 ml)., Niestety leczenie sulprostonem nie ma zastosowania w warunkach niskich zasobów, ponieważ lek jest stosunkowo drogi i musi być przechowywany w lodówce.
misoprostol analogowy prostaglandyny E1 jest niedrogi i nie musi być przechowywany w lodówce. W związku z tym jest ona potencjalnie przydatna w krajach o niskich zasobach., W niedawnym badaniu, w którym 54 pacjentów z RP randomizowano do grupy otrzymującej misoprostol, oksytocynę i placebo, podawanej przez pępowinę, odnotowano znaczące zmniejszenie MRP w grupie otrzymującej misoprostol (43% MRP) w porównaniu do grupy otrzymującej oksytocynę (80% MRP) i placebo (54% MRP). Kiedy misoprostol podawano doodbytniczo grupie 10 pacjentów, stwierdzono, że u 7 pacjentów unikano MRP i zmniejszano utratę krwi. Doustne lub podjęzykowe podawanie Misoprostolu, choć potencjalnie najszybsze i najbardziej praktyczne, nie zostało zbadane w celu zmniejszenia MRP.,
Misoprostol
Misoprostol jest analogiem prostaglandyny E1 o właściwościach uterotonicznych, który może być podawany doustnie, podjęzykowo, dopochwowo i odbytniczo . Podjęzykowe podanie Misoprostolu osiąga najwyższe maksymalne stężenie w surowicy i zajmuje najkrótszy czas, aby osiągnąć maksymalne stężenie w porównaniu z innymi drogami podawania . Misoprostol jest tani i stabilny w temperaturze pokojowej. Początkowo misoprostol został wprowadzony jako leczenie wrzodów trawiennych. Szybko stało się oczywiste, że stymuluje skurcze macicy ., Misoprostol był stosowany w leczeniu różnych problemów położniczych, w tym atonii macicy, krwotoku poporodowego, wywołania porodu i wywołania aborcji . Wiadomo, że Misoprostol po porodzie wywołuje jedynie łagodne działania niepożądane (dreszcze i gorączka) . Misoprostol jest trwałym lekiem stosowanym w krajach rozwijających się w leczeniu różnych powikłań położniczych, takich jak krwotok poporodowy, wywołanie porodu i wywołanie aborcji. Jest zarejestrowany w Tanzanii w celu zapobiegania i leczenia krwotoku poporodowego.,
uzasadnienie badania
kobiety Na obszarach wiejskich w ubogich zasobach, które porodują w domu lub w wiejskim zakładzie opieki zdrowotnej, a u których poród jest skomplikowany przez RP, mają trudności z dotarciem do odpowiedniej pomocy medycznej na czas i mają znaczną szansę umrzeć z powodu krwotoku poporodowego., Ponieważ wstępne dowody sugerują, że prostaglandyny, takie jak misoprostol, mogą wydalać łożysko i zmniejszać utratę krwi u kobiet z RP, RCT ma na celu porównanie podawanego podjęzykowo Misoprostolu z placebo w celu sprawdzenia jego skuteczności w celu zmniejszenia potrzeby transfuzji MRP i krwi w warunkach niskiego zasobu.
Cele badania
celem tego randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania jest ocena, czy podjęzykowy misoprostol zmniejsza potrzebę ręcznego usuwania łożyska (MRP) i ilość utraty krwi u kobiet z RP w warunkach niskiego zasobu., Pierwszorzędową zmienną wyniku jest zmniejszenie częstości występowania MRP, a drugorzędową zmienną wyniku jest zmniejszenie liczby jednostek zapakowanych komórek.
główną hipotezą tego randomizowanego badania jest to, że podawanie Misoprostolu kobietom z RP zmniejsza liczbę kobiet potrzebujących MRP. Druga hipoteza jest taka, że misoprostol zmniejsza utratę krwi u kobiet z RP, szczególnie u tych, u których łożysko jest wydalane przez interwencję., Ponieważ pomiar utraty krwi podczas porodu nie zawsze jest bardzo wiarygodny, jako zmienną drugorzędową wybieramy zarówno zmierzoną ilość utraty krwi, jak i liczbę podawanych krwinek.