Jaki poziom PEEP stosować u pacjenta? To pytanie zadajemy sobie codziennie w praktyce klinicznej, gdy mamy do czynienia z wentylacją mechaniczną na oddziale intensywnej terapii (OIOM).
W dzisiejszych czasach to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi, co powoduje istotną zmienność w praktyce klinicznej. Ostatnie badania u pacjentów z ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej) przedstawiają tę zmienność, jak również niezgodność z zaleceniami wytycznych praktyki klinicznej., Na przykład w badaniu LUNG-SAFE1 tylko 53% pacjentów z ARDS miało wentylację z objętością pływową mniejszą niż 7 ml / kg, podczas gdy poziom PEEP stosowany u tych pacjentów, z frakcją natchnionego tlenu (FiO2) większą niż 70%, był nawet niższy niż zalecenia grupy o niskim poziomie PEEP w badaniu pęcherzyków płucnych.2 ten argument dotyczący poziomu PEEP nie jest wyłącznie dla pacjentów z ARDS, ale parametr ten jest kontrowersyjny w innych sytuacjach, takich jak pacjenci chirurgiczni lub pacjenci z zaostrzeniami przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), zarówno w celu ustawienia FiO2, jak i poprawy interakcji pacjent–respirator.,3
wykazano, że stosowanie strategii wentylacji chroniącej płuca poprawia wyniki pacjentów z ARDS i istnieje szeroka zgoda co do stosowania ograniczonej objętości pływów i ograniczonego ciśnienia w płucach, a także stosowania poziomów PEEP wyższych niż te stosowane (i nadal są stosowane) w rutynowej praktyce klinicznej.,4,5 nie ma jednak zgody co do odpowiedniej strategii wyboru poziomu PEEP u każdego pacjenta, tak aby różne strategie były wykorzystywane w różnych celach, co w tej chwili może być dwiema podstawowymi strategiami: optymalne wyznaczanie PEEP w zależności od mechaniki płucnej każdego pacjenta lub dostosowanie poziomu PEEP w zależności od ilorazu PaO2/FiO2.,6
Ostatnio dowiedzieliśmy się, że aby ustawić objętość pływową i poziom PEEP musimy pamiętać o hemodynamice i mechanice płucnej monitorowania u pacjentów z ARDS, więc to, co jest ważne, aby ustawić parametry wentylacyjne jest znajomość zdolności rekrutacji płuc (aby uniknąć atelektraumy) i utrzymanie równowagi z odpowiednią objętością pływową (aby uniknąć zjawiska nadmiernego rozciągania). Niewątpliwie odpowiednia równowaga między rekrutacją płuc a nadmiernym rozciąganiem poprawia nie tylko czynność płuc, ale także czynność serca u pacjentów z ARDS.,
w metaanalizie przeprowadzonej przez naszą grupę analizującą wpływ wysokiego PEEP w porównaniu z konwencjonalnym PEEP w ARDS, 7 już opisaliśmy, że stosowanie wysokiego PEEP nie było związane ze zwiększeniem śmiertelności. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę tylko te badania, w których wysoki poziom PEEP jest wybierany w zależności od charakterystyki mechaniki płuc, uzyskanej poprzez wykonanie krzywych ciśnienie-objętość, Zastosowanie wysokiego poziomu PEEP wiązało się ze znaczącym zmniejszeniem śmiertelności (RR 0,59, 95% CI 0,43–0,82) i częstością występowania barotraumy (RR 0,24, 95% CI 0,09–0,70).
Ostatnio,8 opublikowało koncepcję ciśnienia napędowego. Ciśnienie napędowe może być najważniejszą siłą w wentylacji mechanicznej, jest to stosunek jako wskaźnik wskazujący „funkcjonalną” wielkość płuc an zapewniłby lepszy prognostyk wyników u pacjentów z ARDS niż sam pływ objętości. Współczynnik ten (ΔP=volume tidal/static compliance), może być rutynowo obliczany dla pacjentów, którzy nie podejmują wysiłków inspirujących, jako ciśnienie plateau minus PEEP.8
,9 opublikowało randomizowane badanie porównujące strategię wentylacji ochronnej płuc z dwoma typami ustawiania poziomu PEEP u 70 pacjentów z ARDS: na podstawie PaO2/FiO2 lub na podstawie mechaniki płucnej, w poszukiwaniu najlepszego punktu zgodności płucnej. Główne wyniki wykazały, że grupa wybrana na podstawie zgodności miała więcej dni wolnych od dysfunkcji narządów (mediana 6 vs.20,5 dni; P=0,02), więcej dni bez niewydolności oddechowej (7,5 vs. 14,5 dni; P=0,03) i więcej dni bez niewydolności hemodynamicznej (16 vs. 22 dni; P=0,04). Po 28 dniach odnotowano znaczne zmniejszenie śmiertelności (39% wobec 21%).,
to wydanie „Medicina Intensiva” journal,10 przedstawia analizę post hoc tego badania, które obejmowały pacjentów z ciężkimi ARDS zgodnie z kryteriami konsensusu berlińskiej konferencji, raportując, że u pacjentów z ciężkimi ARDS stwierdzono więcej dni wolnych od dysfunkcji narządów po 28 dniach (12,83±10,70 vs.3,09±7,23, p=0,04) i tendencję do niższej śmiertelności 28-dniowej, gdy PEEP był stosowany zgodnie z najlepszą zgodnością statyczną (33,3% vs. 72, 7%, P=0, 16). U pacjentów z umiarkowanymi ARDS nie stwierdzono tych efektów., Ważnym ograniczeniem tego badania jest wielkość próby, może to wyjaśnić niektóre z negatywnych wyników.
bardzo interesującym odkryciem w tym badaniu jest fakt, że pacjenci randomizowani do grupy dostosowanej do zgodności z przepisami mieli silną tendencję do obniżania ciśnienia tętniczego głównie na początku ewolucji choroby. To odkrycie było bardzo podobne niezależnie od ciężkości ARDS. Ostatnio, Amato et al.,8 przeprowadzono wielopoziomową analizę mediacji z dziewięcioma poprzednimi randomizowanymi badaniami u pacjentów z ARDS w celu zbadania, czy ciśnienie prowadzenia pojazdu (VT/zgodność układu oddechowego) była niezależną zmienną związaną z przeżyciem.
autorzy badania deklarują jego ograniczenia, zapoczątkowali głównie analizę post hoc randomizowanego badania z małą liczbą pacjentów, jednak warto stworzyć hipotezę o dużym zainteresowaniu, aby uzasadnić przeprowadzenie wieloośrodkowego badania klinicznego, aby zdecydowanie rozwiązać ważne pytanie „jaki poziom PEEP powinienem zastosować u pacjenta?,”tymczasem, z perspektywy fizjologii oddychania, optymalizacja PEEP w oparciu o sytuację kliniczną i mechanikę płuc w każdym indywidualnym przypadku może być najlepszą opcją, być może wykorzystując techniki obrazowania przy łóżku jako ultradźwięki lub tomografię impedancji elektrycznej( Rysunek 1), chociaż nie jest to najłatwiejsza w rutynowej praktyce klinicznej.
oszacowanie wpływu zmiany poziomu PEEP na całkowitą funkcjonalną pojemność resztkową (FRC) i ocena zmian regionalnych za pomocą systemu obrazowania (tomografia impedancji elektrycznej).
jak stwierdzono w badaniu PROSEVA 11 dotyczącym stosowania pozycji leżącej podczas wentylacji, największą korzyścią z tego podejścia fizjologicznego może być jego specyficzne zastosowanie u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy wymagają zindywidualizowanego leczenia.,12
ujawnienie etyczne ochrona ludzi i zwierząt
autorzy oświadczają, że w tym badaniu nie przeprowadzono żadnych eksperymentów na ludziach lub zwierzętach.
poufność danych
autorzy oświadczają, że w artykule nie pojawiają się żadne dane pacjenta.
prawo do Prywatności i świadomej zgody
autorzy oświadczają, że w tym artykule nie pojawiają się żadne dane pacjenta.