często błędnie diagnozowane jako boczne skręcenia kostki, podwichnięcie ścięgna strzałkowego może być trudnym dylematem dla narciarzy, koszykarzy i piłkarzy wśród innych sportowców. Mając to na uwadze, autorzy omawiają system klasyfikacji tych urazów, omawiają wspólne wyniki diagnostyczne i oferują Klucze do skutecznego leczenia.
podwichnięcia lub zwichnięcia ścięgien strzałkowych, choć nie są rzadkie, są stosunkowo rzadkim zjawiskiem w sferze stopy i kostki., Jednak, szczególnie w populacji sportowca, uraz górnego retinaculum strzałkowego i / lub ostre zwichnięcia ścięgna strzałkowego często nie są rozpoznawane lub błędnie diagnozowane jako ” skręcenia kostki bocznej.”1 W związku z tym może to potencjalnie prowadzić do przewlekłej niestabilności, która wymaga chirurgicznej korekty.
ścięgna strzałkowe biegną wzdłuż bocznego odcinka nogi, gdzie ścięgno peroneus brevis kursuje przyśrodkowo i przednio do ścięgna peroneus longus. W dalszej części kości strzałkowej ścięgna strzałkowe biegną przez sulcus na tylnym aspekcie kości., W badaniu anatomicznym zwłok Edwards odkrył, że 82 procent zwłok miało wklęsły sulcus, 11 procent miał płaski sulcus, a 7 procent miał wypukły sulcus.2
głębokość rowka jest zmienna (2 do 4 mm), podczas gdy szerokość zwykle waha się od 5 do 10 mm. sam rowek jest Zaakcentowany przez kostny grzbiet, który jest pokryty włókniakartilaginous cap, dodając w ten sposób 2 do 4 mm do całkowitej głębokości sulcus. Anatomicznie, oprócz rowka strzałkowego, innym ograniczeniem przed podwichnięciem lub zwichnięciem ścięgien strzałkowych jest górne retinaculum strzałkowe., Kursuje od czubka bocznego malleolus i przyczepia się do kości piętowej i powięzi wzdłuż ścięgna Achillesa.2
urazy ścięgien strzałkowych wtórne do urazów kończyn dolnych zostały dobrze rozpoznane i zbadane. Trzy podstawowe zaburzenia ścięgna strzałkowego to tendinopatia (zapalenie ścięgna i ścięgno), podwichnięcie ścięgna i łzy ścięgna.
podwichnięcie ścięgna strzałkowego zwykle występuje u sportowców z nagłym silnym zgięciem grzbietowym i odwróceniem kostki., Powoduje to szybkie skurcze mięśni pteroneus longus i brevis, potencjalnie prowadząc do dalszego uszkodzenia górnego retinaculum pteroneal. W przeszłości sportem najbardziej związanym z tą kontuzją była narciarstwo alpejskie, co koreluje z założeniem wymuszonego zgięcia grzbietowego i ostrego skurczu mięśni o stałą kostkę w butach narciarskich.3 jednak najnowsza Literatura sugeruje, że podwichnięcie ścięgna strzałkowego może wystąpić w kilku innych sportach, w tym w piłce nożnej, piłce nożnej, koszykówce, baseballu, softballu i tenisie.,4
ponadto u pacjentów z nawracającymi skręceniami kostki mogą wystąpić przewlekłe podwichnięcia. W takich przypadkach przewlekłe rozciąganie górnego retinakulum strzałkowego może pozwolić na ekspansję struktur więzadeł poprzecznych, co predysponuje ścięgna do toczenia się wokół siebie bez żadnych ograniczeń. Z biegiem czasu może to predysponować ścięgna do podłużnych podziałów i pogorszenia podwichnięcia.5
różnicowanie stopni podwichnięcia ścięgna strzałkowego
możemy najpierw wyróżnić podwichnięcia ścięgna strzałkowego jako ostre lub przewlekłe., Następnie możemy podzielić kontuzję na stopnie na podstawie klasyfikacji Eckerta i Davisa.6
Klasa I. retinaculum jest wyniesione z bocznego malleolus ze ścięgnami leżącymi między kością a okostną.
II stopnia. grzbiet włóknisty jest uniesiony z dołączonym retinaculum, a ścięgna przesunięte pod grzbietem.
Klasa III. z kości strzałkowej wydziela się cienki fragment korowy ze ścięgnami przesuniętymi pod fragmentem kości strzałkowej.
Klasa IV., Retinaculum jest oderwane lub zerwane od tylnego przywiązania, powodując, że retinaculum jest Głębokie do zwichniętych ścięgien.
Co powinieneś wiedzieć o Podwichnięciach wewnątrzmacicznych
w literaturze istnieją również udokumentowane przypadki podwichnięć wewnątrzmacicznych, w których peroneus brevis wznosi się na szczycie peroneus longus w osłonie ścięgna.7 te podwichnięcia są zwykle związane z przewlekłymi skręceniami kostki lub przewlekłym bólem kostki bocznej w wywiadzie., Thomas i współpracownicy zauważyli, że to podwichnięcie śródpiersia było związane albo z nisko leżącym brzuchem mięśni strzałkowych, albo ścięgnem strzałkowym.7
nisko leżący brzuch mięśni jest niezwykłą anomalią, najczęściej związaną ze ścięgnem peroneus brevis.8 W przypadku mięśnia strzałkowego (peroneus brevis muscle) oczekuje się, że mięsień ten zakończy się średnio 1,6-2,0 cm powyżej dystalnego wierzchołka kości strzałkowej.2
kilka opublikowanych badań potwierdziło obecność nisko leżącego brzucha mięśniowego jako etiologię rozerwania ścięgna strzałkowego., Ostatnio Mirmiran i współpracownicy zbadali związek między nisko leżącym brzuchem mięśni peroneus brevis a podwichnięciem ścięgna strzałkowego.Chociaż obecność nisko leżącego brzucha mięśni peroneus brevis nie wykazała statystycznie istotnego związku z podwichnięciem ścięgna peroneus brevis, spośród 10 pacjentów z śródoperacyjnie obserwowanym podwichnięciem ścięgna, dziewięciu pacjentów miało jednocześnie nisko leżący brzuch mięśni peroneus brevis. Ponadto, nisko leżący brzuch peroneus brevis był obecny śródoperacyjnie u 62 procent pacjentów z przewlekłym bólem kostki bocznej.,
starszy autor uznał, że tak też jest. Każdy pacjent z obrazem rezonansu magnetycznego (MRI) ustalenia nisko leżącego brzucha mięśni i bólu w tym regionie otrzymuje poradę na wycięcie.
podstawowe spostrzeżenia diagnostyczne
jeśli chodzi o diagnozę, sportowiec często przypomina sobie znaczący Epizod urazu z ostrym podwichnięciem. Sportowiec może odczuwać bolesne uczucie przyciągania z bólem zlokalizowanym w obszarze retromalleolar. W przeciwieństwie do skręcenia kostki, mechanizm urazu, jak mówi pacjent, jest często niejasny., W przypadku przewlekłej niestabilności pacjenci wywołują uogólnioną historię ” nawracających skręceń.”Sportowiec może narzekać na pstrykanie lub popping, lub niestabilność na nierównym podłożu.
jeśli chodzi o badanie fizykalne, lekarze często pomijają podwichnięcie ścięgna strzałkowego, chyba że specjalnie go oceniają. Ostro, zmienna ilość obrzęku i wybroczyny mogą być obecne w obszarze retrofibular, które mogą przesłaniać zwichnięte ścięgna strzałkowe. W przeciwieństwie do skręcenia kostki, ból jest zlokalizowany w tylnej części kości strzałkowej bardziej proksymalnie i tylnie., Ponadto, z biernym obwodem kostki, można zidentyfikować podwichnięcie. Klinicysta może wywołać ból w tylnej części kości strzałkowej z napinaniem peroneals, gdy prosi sportowca do dorsiflex i evert stopy i kostki.
tryb obrazowania kontuzjowanej kostki może być pomocny w ustaleniu diagnozy niestabilności ścięgna strzałkowego. Rutynowe RADIOGRAFIE AP, boczne i wgłębienia wydają się być negatywne, ale mogą wykazywać mały kłęb kory strzałkowej, korelujący z urazem III stopnia, który jest patognomoniczny podwichnięcia lub zwichnięcia ścięgna strzałkowego., Widok stresu stawu skokowego może być korzystny do oceny niestabilności, zwłaszcza w przypadku przewlekłych podwichnięć ścięgien strzałkowych. Ponadto ocena ultrasonograficzna może być potwierdzająca, gdy stopa jest zgięta dorsiflexed i everted. Wymaga to jednak wykwalifikowanych rąk doświadczonego sonologa.
w większości przypadków należy wykonać MRI, ponieważ jest to korzystne w ocenie współistniejącego uszkodzenia ścięgna strzałkowego. W badaniu przeprowadzonym przez Park i współpracowników, MRI był wrażliwy na 83,9 procent i 74.,5 procent specyficznych dla identyfikacji podmiotów patologicznych ścięgien strzałkowych, takich jak zapalenie pochewki ścięgna, rozdarcie ścięgna i nisko leżący brzuch mięśni.10
jednak MRI nadal pozostaje słabym badaniem obrazowym na obecność podwichnięcia ścięgna, ponieważ jest to statyczne narzędzie obrazowania, podczas gdy podwichnięcie ścięgna peroneus jest stwierdzeniem dynamicznym. Niedawno VanPelt i współpracownicy wykorzystali kinematyczny rezonans magnetyczny do oceny podwichnięcia ścięgna strzałkowego podczas nieskrępowanego ruchu stopy i kostki w skanerze przy użyciu sekwencji impulsów ważonych T2.,11 W przypadku obwodów może wystąpić boczne zwichnięcie ścięgien strzałkowych z rowka z nieciągłym i cofniętym górnym retinakulum strzałkowym.
chociaż MRI z dodaną oceną kinematyczną może pomóc w diagnozowaniu podwichnięcia ścięgna strzałkowego, nie polegaj wyłącznie na MRI jako źródle do określenia konieczności interwencji chirurgicznej.,
istotne wskazówki dotyczące leczenia podwichnięcia strzałkowego
chociaż leczenie niechirurgiczne jest zawsze opcją, ma wysoki wskaźnik niepowodzenia, a pacjenci wymagający ewentualnej operacji z częstością od 44 do 74 procent.12 ponieważ urazy te występują zwykle u młodych dorosłych i sportowców, którzy na ogół chcą szybkiego powrotu do zdrowia, rekonstrukcja chirurgiczna ma znacznie wyższy wskaźnik sukcesu w porównaniu do leczenia niechirurgicznego.,
jeśli chodzi o operację ostrego zwichnięcia ścięgna strzałkowego, leczeniem z wyboru jest bezpośrednie odwarstwienie górnego retinakulum strzałkowego do tylnej okostnej kości strzałkowej. Dzięki tej technice chirurg umieszcza wiele otworów pionowo przez korę strzałkową. Przeprowadź niewchłanialne plecione szwy przez górne retinaculum strzałkowe, zabezpieczając w ten sposób retinaculum do grzbietu. McCarvey i współpracownicy zauważyli około 96 procent skuteczności tej techniki.,13
pooperacyjnie, sportowiec ma być bez obciążania w lekkim równonocy i ewersji w szynie przez pierwsze dwa tygodnie, a następnie przechodzi do obciążania jako tolerowane w kontrolowanym ruchu kostki (CAM) boot przez następne cztery tygodnie. W końcu sportowiec przechodzi w ortezę stawu skokowego i rozpoczyna fizykoterapię w wieku sześciu tygodni.
dla sportowców z przewlekłym podwichnięciem ścięgna strzałkowego naukowcy zalecali wiele metod chirurgicznych, w tym lepsze wzmocnienie i naprawę retinakulum strzałkowego, techniki przekierowywania ścięgien i procedury pogłębiania rowków.,13
techniki przekierowywania ścięgien lub transferu tkanek mają na celu wzmocnienie niekompetentnego wyższego retinakulum strzałkowego i pomoc w utrzymaniu ścięgien strzałkowych. Są to często zabiegi rewizyjne ze znaczną ilością zwłóknienia i anatomią atypową. Autorzy opisali wiele opcji, w tym naprawy z poślizgami ścięgna Achillesa, poślizgami więzadła piętowego, transpozycjami płata piętowego i poślizgami ścięgna peroneus brevis.14-17 blok kostny lub OSTEOTOMIA strzałkowa mogą zapobiegać dalszemu podwichnięciu i zwichnięciu.,Są to jednak procedury ratunkowe, które wymagają połączenia kostnego, co w konsekwencji może opóźnić fizjoterapię pooperacyjną i powrót sportowca do sportu. Ponadto starszy autor widział wpływ tych procedur.
pogłębianie rowka stało się dobrze zintegrowaną techniką, która pośrednio zmniejsza tendencję ścięgien strzałkowych do podwichnięcia w płytszym rowku retromalleolarnym., Nie tylko jest to doskonała opcja skorygowania podwichnięcia ścięgna strzałkowego, pogłębienie rowka jest również realną opcją u pacjentów z przewlekłym retrofibularnym bólem strzałkowym bez oczywistej patologii ścięgna lub rowka. Biomechanicznie Title i współpracownicy zauważyli, że ciśnienie nad dystalnym 2 cm kości strzałkowej tylnej tuż proksymalnie do więzadła piętowego zmniejszyło się znacznie po zabiegu.,19
w innym badaniu firma Saxena i współpracownicy przeanalizowali retrospektywnie 31 pacjentów, którzy mieli albo izolowaną naprawę podwichnięcia, naprawę podwichnięcia plus naprawę peroneus brevis lub naprawę podwichnięcia plus boczną stabilizację kostki.20 ogólnie sportowcy mieli średni wynik American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 97,0 pooperacyjnie i byli w stanie powrócić do aktywności sportowej w swoim sporcie w ciągu około trzech miesięcy. Jednak zauważyli, że osoby z towarzyszącymi łzami ścięgien dłużej odzyskiwały siły.,
ponadto Porter i współpracownicy badali wyniki pogłębienia rowków i naprawy retinaculum u 13 sportowców. Zanotowano również średni czas powrotu do sportu wynoszący około trzech miesięcy. Ogólnie ośmiu pacjentów było w stanie powrócić do poziomu aktywności sprzed urazu, podczas gdy pozostałych pięciu pacjentów wznowiło aktywność na poziomie niższym niż oczekiwano. Doszli do wniosku, że pogłębienie rowka z naprawą retinaculum zapobiega niestabilności i umożliwia prawie normalny zakres ruchu kostki.,Ponadto, w przypadku pacjentów z nisko leżącym brzuchem mięśnia strzałkowego, autorzy zauważyli, że konieczna jest resekcja każdej tkanki mięśniowej, która rozciąga się dystalnie do rowka strzałkowego, ponieważ tkanka mięśniowa ta występuje zwykle u pacjentów z płaskim lub wypukłym tylnym marginesem kości strzałkowej.
Przewodnik po technice chirurgicznej autorów
naszym preferowanym sposobem leczenia podwichnięcia ścięgna strzałkowego u sportowców jest pogłębienie rowka strzałkowego, usunięcie nisko leżącego brzucha mięśniowego (jeśli to konieczne) i dokręcenie górnego retinakulum strzałkowego., W szczególności polega to na ostrym wycięciu górnego retinakulum strzałkowego od tylnej granicy kości strzałkowej.
w tym czasie należy sprawdzić ścięgna strzałkowe pod kątem jakichkolwiek łez lub zgrubień. Ponadto, jeśli niski leżący brzuch mięśni jest obecny, oczyścić i wyciąć go. Jeśli występuje patologia ścięgna, należy zająć się patologią z oczyszczaniem i retubularyzacją za pomocą niewchłanialnych szwów zakopanych w substancji ścięgna. Nie pozostawiaj szwów dumnych lub w kontakcie z sąsiednim ścięgnem., Starszy autor opowiada się za podejściem „mniej znaczy więcej” do naprawy ścięgien i woli wykorzystywać mniej szwów w ścięgnie do naprawy. Uczucie jest takie, że zapobiega to potencjalnemu wystąpieniu wewnątrzksiężycowej ksantomy / reakcji ciała obcego i zmniejsza przyszłą ścięgno.
następnie sprawdź i pogłęb rowek retromalleolar. Po wycofaniu ścięgien, wykonaj ostre nacięcie okołostawowe na czubku kości strzałkowej i włóż Wiertarko-wkłuwacz o średnicy 4,0-5,5 mm do kości strzałkowej pod kierunkiem fluoroskopowym. Następnie rozwiercić dystalną 2 do 3.,5 cm kości strzałkowej tylko głęboko do pożądanego rowka. Użyj zaokrąglonego lub tępego końca tamponu kości, aby delikatnie uderzyć i pogłębić tylny aspekt kości strzałkowej około 6 do 8 mm, aby zapobiec zwichnięciu. Uważaj, aby nie złamać obszaru, który może wymagać wielu krany światła w tym samym obszarze. Chirurg powinien unikać „pęknięcia dołka” obszar. Wolimy najeżdżać obszar gładko i równomiernie, aby pozostawić obszar wolny od kostnych grzbietów, które mogą uszkodzić lub uszkodzić peroneals.
w tym momencie retinakulum jest podatne na bezpośrednią naprawę., W większości przypadków należy podnieść klapę okołostawową z kości strzałkowej, aby pomóc w naprawie szwów za pomocą superior peroneal retinaculum, ponieważ pozwala to na silniejsze wzmocnienie. Należy zwrócić szczególną uwagę, aby uniknąć przypadkowego zszywania ścięgien podczas naprawy retinaculum. Pooperacyjnie, jeśli ścięgna strzałkowe nie wymagały znaczącej naprawy, należy pozwolić pacjentowi na udźwignięcie masy ciała na początku buta w ciągu dwóch tygodni i wykonać passive range of motion (ROM) w ciągu 7 do 10 dni, zgodnie z tolerancją., Jeśli wymagana jest znaczna naprawa ścięgien, bierny ROM może rozpocząć się w ciągu dwóch tygodni, a zamiast tego powrócić do pełnego obciążania w ciągu czterech tygodni.
najczęstszym powikłaniem podwichnięcia strzałkowego w populacji atletycznej jest redislocation, który jest zwykle wyższy w grupie niechirurgicznej. Inne zgłaszane powikłania to zmniejszony zakres ruchu kostki, zwyrodnieniowe łzy ścięgna, tarcie na ścięgnie (po naprawie) i uszkodzenie nerwu suralowego.,5
Podsumowując
Postępowanie w przypadku podluknięcia lub zwichnięcia gałki ocznej w ostrej lub przewlekłej sytuacji u sportowca lub bardzo aktywnego pacjenta wymaga szybkiej diagnozy i interwencji chirurgicznej. Zalecamy przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego i analizę Zaawansowanego obrazowania. Chociaż konieczne jest przeprowadzenie bardziej prospektywnych badań, zauważyliśmy rozsądny sukces z korekcją operacyjną w metodzie bezpośredniej naprawy górnego retinakulum strzałkowego, usunięcia nisko leżącego brzucha mięśniowego (jeśli jest obecny) i pogłębienia rowka strzałkowego.
Dr., Chauhan jest stypendystą Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship w Premier Orthopaedic and Sports Medicine w Malvern, Pa.
Dr Miller jest dyrektorem rezydencji w Phoenixville Hospital Podiatric Medicine and Surgery Residency/Reconstructive Rearfoot/Ankle Surgery Program w Phoenixville, Pa. Jest adiunktem w Katedrze Chirurgii w Temple University School Of Podiatric Medicine. Dr Miller jest dyrektorem Programu Stypendialnego Pennsylvania Intensive Lower Extremity w Pennsylvania Orthopaedic Center w Malvern, Pa.,
- Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Traumatyczne zwichnięcia ścięgien strzałkowych. Am J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.
- Edwards M. stosunek ścięgien strzałkowych do kości strzałkowej, piętowej i łokciowej. Am J Anat. 1928; 42:213-253.
- Oden RR. Urazy ścięgien wokół kostki wynikające z jazdy na nartach. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216: 63-69.
- Safran MR, O ' Malley D Jr, Fu FH. Podwichnięcie ścięgna strzałkowego u sportowców: nowa technika egzaminu, raporty przypadków i przegląd. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (7 Suppl): S487-S492.
- Coughlin MJ, Mann R., Chirurgia stopy i kostki. Wydanie siódme. tom 2. Mosby, St. Louis, 1999, s. 818-826.
- Eckert w, Davis E. ostre pęknięcie retinakulum strzałkowego. J Bone Joint Surg. 1976; 58 (5): 670-673.
- Thomas JL, Lopez-Ben R, Maddox J. a preliminary report on intra-sheath peroneal ścięgna subwixation: a prospektywny przegląd siedmiu pacjentów z weryfikacją ultrasonograficzną. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71:293-295.
- Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. Am J Orthop. 2003; 32(11):541-544.,
- Mirmiran R, Dziedzic C, Wassell D. częstość występowania i rola nisko leżącego brzucha mięśni peronowych brevis u pacjentów z patologicznymi cechami ścięgna strzałkowego: potencjalne źródło podwichnięcia ścięgna. J Foot Ankle Surg. 2015; 54 (5): 872-875.
- Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Wiarygodność wyników badań MRI ścięgien strzałkowych u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego. Clin Orthop. 2010; 2(4):237-243.
- VanPelt MD, Landrum MR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., Kinematyczny rezonans magnetyczny podwichnięcia ścięgna strzałkowego z korelacją śródoperacyjną. J Foot Ankle Surg. 2017; 56 (2): 395-397.
- Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Zwichnięcie ścięgien strzałkowych. Długoterminowe wyniki leczenia chirurgicznego. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
- McGarvey w, Clanton T. zwichnięcia ścięgien strzałkowych. Klin Do Kostki Stóp. 1996; 1(2):325-342.
- Jones E. leczenie operacyjne przewlekłego zwichnięcia ścięgien strzałkowych. J Bone Joint Surg Am. 1932; 14:574-576.
- Platzgummer H. . Arch Orthopalchir., 1967; 61(2):144-150.
- Pozo JL, Jackson AM. Operacja przemieszczenia ścięgien strzałkowych: technika operacyjna i opis przypadku. Kostka Stopy. 1984; 5(1):42-44.
- Martens MA, Noyez JF, Mulier JC. Nawracające zwichnięcie ścięgien strzałkowych. Wyniki przekierowania ścięgien pod więzadłem piętowym. Am J Sports Med. 1986; 14(2):148-150.
- Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup K. operacja nawrotowego zwichnięcia ścięgien strzałkowych. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
- Title CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC., Badanie biomechaniczne redukcji ciśnienia (ang. biomechanical study of pressure reduction) – badanie biomechaniczne. Stopa Kostka Int. 2005; 26(6):442-446.
- Saxena a, Ewen B. podwichnięcie okołozębowe: wyniki chirurgiczne u 31 chorych. J Foot Ankle Surg. 2010; 49(3):238-241.
- Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. podwichnięcie ścięgna strzałkowego u sportowców: pogłębienie rowka strzałkowego i rekonstrukcja siatkówki. Stopa Kostka Int. 2005; 26(6):436-441.,
aby uzyskać więcej informacji, zobacz „jak zarządzać podwichnięcie ścięgna strzałkowego” we wrześniu 2013 wydanie Podiatrii dzisiaj lub „klucze do diagnozowania i leczenia dysfunkcji ścięgna strzałkowego” w wydaniu z marca 2017.
po inne powiązane artykuły zapraszamy do archiwum na www.podiatrytoday.com