Intraabdominal powikłania wtórne do Ventriculoperitoneal Boczniki: ct odkrycia i przegląd literatury: American Journal of Roentgenology: Vol. 193, No .5 (AJR)

dyskusja

wykorzystanie jamy otrzewnowej do absorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego w przetaczaniu Komorowo-otrzewnowym został po raz pierwszy wprowadzony w 1908 roku przez KAUSCHA., Inne techniki manewrowe zostały wykorzystane i obejmują przetoki Komorowo-przedsionkowe, przetoki lędźwiowo-otrzewnowe i trzecią Komorowo-komorową . Jama otrzewnowa jest korzystniejsza niż jama opłucnowa do wkładania lub ponownego zakładania przetoki .

najczęstszymi przyczynami wadliwości przetoki są niedrożność cewnika i zakażenie. Częstość występowania powikłań związanych z przetoką Komorowo–otrzewnową wynosi od 5% do 47% . W naszym badaniu u 16 pacjentów (22,9%) zdiagnozowano histopatologicznie powikłania związane z przetoką., Najczęstsze powikłania przetoki dystalnej Komorowo-otrzewnowej obejmują zakażenie przetoki, podskórne gromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego, otrzewnową pseudocystę, perforację jelit, objętość jelit , krezkę rzekomą, migrację cewnika do jamy opłucnej i serca oraz rozwój przepukliny nacięciowej ., Inne mniej powszechne powikłania jamy brzusznej obejmują niedrożność jelit wtórne do adhezji; ropień podogonowy, przetoka mózgowo-rdzeniowo-jelitowa; nieuleczalne wodobrzusze w płynie mózgowo-rdzeniowym; odłączenie cewnika; i pozaotrzewnowe wycofanie cewnika przez usta, pępek, pęcherz, pochwa , odbyt, lub moszna. Perforacje nieenteryczne viscus również może wystąpić i może obejmować wiele narządów, takich jak pęcherzyka żółciowego, żołądka, wątroby, macicy, lub cewki moczowej., Niedrożność cewnika dystalnego musi być traktowana jako nagły wypadek, ponieważ może prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co prowadzi do powikłań, które mogą powodować znaczną zachorowalność i prawdopodobnie śmierć .

wadliwe wykonanie przetoki Komorowo-otrzewnowej po wstępnym umieszczeniu występuje u około 25-35% pacjentów po 1 roku , a 70-80% pacjentów wymaga przynajmniej jednej rewizji w pewnym momencie życia . Cochrane i Kestle zgłosili, że początkowy wskaźnik niepowodzenia przetoki wynosi 31% po 6 miesiącach u doświadczonych chirurgów, a wskaźnik infekcji 7% w tym samym okresie. W naszym badaniu średni okres między ostatnią manewrową operacją Komorowo-otrzewnową a tomografią brzuszno-miedniczną wynosił 11 miesięcy; 52 pacjentów (74,3%) miało odstęp krótszy niż 11 miesięcy., Spośród tych 52 pacjentów ośmiu poddano tomografii tętniczo-brzusznej w ciągu 1 tygodnia z powodu objawów brzucha. Jeden z tych ośmiu pacjentów przeszedł laparotomię z powodu niedrożności jelita cienkiego spowodowanej drobną krezką wokół końcówki cewnika i pseudocystą.

zakażenie przetoki pozostaje częstym i potencjalnie śmiertelnym powikłaniem odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego, zgłaszaną częstością jest 5-47% , a około 70% zakażeń przetoki występuje w ciągu 2 miesięcy po umieszczeniu przetoki . W naszym badaniu zakażenie przetoki zostało potwierdzone hodowlą bakteryjną u 11 pacjentów (15,7%)., Najczęstszym organizmem był S. aureus. Jednakże, donoszono, że 7% zakażeń przetoki Komorowo-otrzewnowej jest spowodowane przez Escherichia coli .

płyn otrzewnowy jest nieobecny lub obecny tylko w niewielkiej ilości u pacjentów z normalnie funkcjonującymi bocznikami Komorowo-otrzewnowymi. Lokalizacja płynu mózgowo-rdzeniowego może występować jako nawracające wodobrzusze, torbiel otrzewnowa, torbiel omenowa, lub lokalizacja podfreniowa lub mniejsza worka. Powstawanie pseudocysty otrzewnowej w płynie mózgowo-rdzeniowym jest nietypowym powikłaniem, którego częstość występowania wynosi mniej niż 1,0–4,5%., Ściana pseudocysty składa się z tkanki włóknistej lub zapalnej powierzchni serosalnej bez błony śluzowej nabłonka i jest wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym i resztkami. Najczęstszą postacią pseudocysty płynu mózgowo-rdzeniowego w jamie brzusznej u dzieci jest podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i ból brzucha, podczas gdy u dorosłych przeważają lokalne objawy brzucha, takie jak ból brzucha, rozdęcie, nudności lub wymioty .

pseudocystę brzuszną opisał Harsh w 1954 roku. Hahn i in., poinformował, że infekcja była najważniejszą przyczyną powstawania pseudocyst (80%) i podkreślił, że wszystkie przypadki pseudocysty jamy brzusznej należy uznać za spowodowane przez infekcję, dopóki nie udowodniono inaczej. Najczęstszą wewnątrzbrzuszną odpowiedzią na infekcję jest otrzewnowy cewnik. Odprowadzanie płynu mózgowo-rdzeniowego do tych osłonek może powodować powstawanie dużych torbieli wewnątrzbrzusznych wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym ., Wiadomo, że zakażenie i wynikające z tego wysokie stężenie białka CSF, reakcje alergiczne na szczepienie, zaburzenia czynności wątroby i reakcje tkankowe przeciwko materiałowi tubingowemu i białkowi CSF upośledzają wchłanianie CSF i odgrywają rolę w tworzeniu pseudocyst.

czas od ostatniej procedury manewrowej do rozwoju pseudocysty brzusznej wynosi od 3 tygodni do 5 lat . Odnotowano przypadek powstawania pseudocysty 10 lat po umieszczeniu przetoki Komorowo-otrzewnowej. W naszym badaniu sześć przypadków (8.,6%) pseudocyst, a odstęp czasu między ostatnią operacją manewrową a tomografią brzuszno-miedniczną wynosił od 5 dni do 25 miesięcy. PSEUDOCYSTY CSF może albo swobodnie poruszać się w jamie otrzewnej lub przylegać do pętli jelita cienkiego, powierzchni serozyjnej narządów stałych lub otrzewnej ciemieniowej .

pseudocysty w płynie mózgowo-rdzeniowym można odróżnić od wodobrzusza przez ich charakterystyczne przesunięcie wzoru gazu jelitowego na błonach brzusznych i przez brak zmiany otępienia ., Chociaż sonografia i CT może dokładnie zlokalizować zbiorów płynu jamy brzusznej, różnicowanie wodobrzusza z wyżej wymienionych zmian torbielowatych może nie być możliwe. Dlatego w celu zwiększenia wydajności diagnostycznej należy wykonać aspirację drobnoigłową zlokalizowanych zbiorów płynu mózgowo-rdzeniowego zgodnie z wytycznymi sonograficznymi lub CT. Coley i in., donoszono, że chociaż przezskórne aspiracje płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzone sonograficznie nie były lecznicze, wykonanie tej procedury w celu złagodzenia ostrych objawów, po których następuje planowa rewizja przetoki mózgowej, jest realną alternatywą dla tradycyjnego podejścia do leczenia i może być pomocne w ograniczeniu ekspozycji na promieniowanie u pacjentów, którzy prawdopodobnie mieli znaczącą ekspozycję w trakcie życia, zwłaszcza u dzieci.

w przypadku wystąpienia zakażenia należy wyciąć ścianę pseudocysty i usunąć otrzewnowy cewnik manewrowy . W naszym badaniu 18 przypadków (25.,7%) wykazywała ścianę pobierania płynów, z czego 12 przypadków (17,1%) wykazało wzmocnienie ściany, a siedem (10,0%) wykazało przegrodę wewnętrzną; jednak diagnoza histopatologiczna poprzez aspirację płynów była dostępna tylko w kilku przypadkach.

Po usunięciu końcówki przetoki pseudocysty stopniowo się zapadają, ponieważ w torbieli nie występuje nabłonek wydzielniczy . Powstawanie PSEUDOCYSTY w płynie mózgowo-rdzeniowym jest słabym objawem prognostycznym przydatności jamy otrzewnowej do przetaczania., Chociaż wcześniejsze powstawanie pseudocysty w jamie brzusznej i zapalenie otrzewnej nie są przeciwwskazaniami do dalszego przetaczania otrzewnej w niektórych raportach, CSF musiał być kierowany do innych ubytków z powodu nawrotu torbieli lub braku wchłaniania płynu przez otrzewną . Kultura końcówki cewnika otrzewnowego była bardziej wrażliwa niż kultura płynu mózgowo-rdzeniowego .

perforacja jelita jest rzadkim powikłaniem umieszczenia przetoki Komorowo–otrzewnowej, występującym w mniej niż 0,1-0,7% przypadków , wśród których prawie połowa jest diagnozowana po usunięciu cewnika., Możliwe przyczyny perforacji jelit obejmują ostrą końcówkę cewnika manewrowego, subkliniczne zakażenie przetoki i zwiększoną zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym . Ostatnio alergia na krzem, która może prowadzić do reakcji ciała obcego, jest zamieszana w rozpad i perforację ściany jelita . Powikłanie to może prowadzić do śmiertelnego zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych, gdy nie zostanie wcześnie rozpoznane. Ogólna śmiertelność z powodu perforacji jelita wynosi u chorych przetaczanych prawie 15%. W naszym badaniu jeden przypadek (1.,4%) perforacji jelita początkowo podawano podfreniczne wolne powietrze, a następnie wykonano tomografię brzuszno-miedniczną i laparotomię rozpoznawczą, pokazującą poprzeczną perforację okrężnicy przez końcówkę cewnika. Pacjenci z przepukliną rdzeniową lub wrodzonym wodogłowiem mogą być bardziej podatne na perforację jelit z powodu neurogennego osłabienia ściany jelita z niedoboru unerwienia .

perforacja jelita może wystąpić natychmiast po umieszczeniu przetoki lub kilka miesięcy lub lat później., Lekarze muszą być czujni w ocenie obecności następujących stanów klinicznych u pacjentów przetaczanych: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie komór spowodowane przez mikroorganizm jelitowy (np. E. coli) i objawy brzucha, takie jak przedłużająca się niewyjaśniona biegunka i gorączka . Perforacja jelit powinna być podejrzewana w przypadku zakażenia przetoki przez bakterie gram-ujemne, odmę płucną, przedłużającą się nieoczekiwaną biegunkę z jałowymi kulturami lub ból brzucha .,

ryzyko powikłań związanych z przetoką komorową różni się w zależności od stosowania antybiotyków profilaktycznych, wielkości i stanu pacjenta oraz doświadczenia chirurga operacyjnego. Rozpoznanie tych faktów i wynikające z nich zmiany w leczeniu doprowadziły do stałej poprawy wyników leczenia pacjentów poddanych umieszczeniu przetoki Komorowo-otrzewnowej .

techniki obrazowania wczesnego wykrywania powikłań wewnątrzbrzusznych wtórnych do przetoki Komorowo-otrzewnowej obejmują radiografię, sonografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny., Na radiografii można zobaczyć położenie końcówki przetoki, przemieszczone gazy jelitowe, masę tkanek miękkich pseudocysty i wolne powietrze dootrzewnowe. W USG można dobrze obserwować zawartość wewnętrzną, przegrodę i grubość ścianek pseudocysty. Na kontrast wzmocnione CT lub MRI, otrzewnej zgrubienie, zgrubienie ściany jelita i wzmocnienie kontrastu, omentomesentery infiltracji, ropień, osiowe położenie końcówki przetoki i sąsiednich nieprawidłowych wyników, i zlokalizowane extraluminal gęstości powietrza z powodu perforacji jelit mogą być dobrze oceniane., Wśród tych technik, jednak CT może być bardziej przydatne do dokładnego rozpoznania skomplikowanych nieprawidłowości wewnątrzbrzusznych.

istnieje kilka ograniczeń tego badania. Badanie ma charakter retrospektywny, w związku z czym z różnych przyczyn wykluczono 30 przypadków. Liczba przypadków potwierdzonych patologicznie była niewielka – hodowano tylko 15,7% mikroorganizmów., Infiltracja lub zakażenie ściany jamy brzusznej, ścieżki cewnika, lub omentomesentery zdiagnozowano tylko na podstawie wyników badań CT nacieku tłuszczowego lub grubej i wzmocnionej ściany ścieżki cewnika i nie zostały udowodnione histologicznie. Miejscowe zbiory płynu otrzewnowego ze wzmocnionymi kontrastowo ścianami lub przegrodą wewnętrzną nie były analizowane pod kątem możliwej infekcji lub zlokalizowanego zapalenia otrzewnej.,

niemniej jednak wierzymy, że znajomość szerokiego spektrum powikłań przetoki Komorowo-otrzewnowej zwiększy rolę radiologów w leczeniu powikłań wewnątrzbrzusznych . Wysoki stopień podejrzenia i staranne badania kliniczne i radiologiczne mogą pomóc w diagnozowaniu i leczeniu powikłań związanych z przetoką Komorowo–otrzewnową, zanim przejdą one do bardziej poważnych stanów.