Głębokie zanurzenie w centralnej surowiczej Chorioretinopatii

Central serous chorioretinopathy (CSC) jest idiopatycznym zaburzeniem charakteryzującym się surowiczym odwarstwieniem siatkówki i odwarstwieniem nabłonka pigmentowego siatkówki (PED). Zmiany najczęściej ograniczają się do plamki żółtej i są związane z wyciekiem płynu przez nabłonek pigmentowy siatkówki (RPE) do przestrzeni podpajęczynówkowej., Pacjenci z CSC często doświadczają utraty wzroku centralnego, Szkotaka centralnego, mikropsji, metamorfopsji, zmniejszonego widzenia kolorów i nieprawidłowości w wrażliwości kontrastu. Ostrość wzroku może być tylko umiarkowanie zmniejszona, i nie może być przesunięcie hiperopowe.1

w tym artykule omówiono niektóre z podstaw tego stanu, w tym związane z nim ryzyko, Patofizjologia i dostępne opcje leczenia.

czynniki ryzyka CSC

liczne czynniki ryzyka związane są z CSC, najbardziej konsekwentne jest stosowanie glikokortykosteroidów. W badaniu kontrolnym z udziałem 312 pacjentów z CSC, Haimovici i wsp. zgłaszali stosunek szans na stosowanie kortykosteroidów wynoszący 10,3.2 w innym badaniu z udziałem 230 pacjentów, Tittl i współpracownicy zgłosili współczynnik szans wynoszący 3,17, co potwierdza to skojarzenie.,CSC jest również związane z podwyższonym stężeniem endogennych kortykosteroidów, tak jak w zespole Cushinga.4

biorąc pod uwagę silny związek między CSC i sterydów, ich stosowanie należy unikać, gdy to możliwe. Ponadto pacjenci z CSC powinni być pytani o stosowanie przez nich wszystkich form steroidów, w tym produktów, które mogą zawierać steroidy (np. kremy do skóry, wstrzyknięcia do stawów, aerozole do nosa, inhalatory i inne często pomijane formy glikokortykosteroidów), ponieważ mogą to być czynniki wpływające.

ciąża jest uznanym czynnikiem ryzyka CSC., Stężenie kortyzolu w osoczu jest podwyższone w czasie ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.CSC związane z ciążą ma tendencję do występowania białego wysięku podpajęczynówkowego, który zwykle ustępuje samoistnie po porodzie.6

kolejnym czynnikiem ryzyka tradycyjnie związanym z CSC jest stres psychologiczny i osobowość typu A. Dobrze znane badania YANNUZZIEGO nad CSC i typami osobowości wspierają to skojarzenie.7 inne stowarzyszenia obejmują nadciśnienie ogólnoustrojowe, chorobę refluksową przełyku i stosowanie alkoholu lub środków sympatykomimetycznych, chociaż to ostatnie wymaga dalszego potwierdzenia.,2,8,9

patofizjologia

patofizjologia CSC jest słabo poznana. Niektórzy postulują, że ogniskowy wzrost przepuszczalności choriocapillaris przeważa nad RPE, produkując surowicze PED i płyn podretynowy.10 Guyer i współpracownicy zasugerowali, że patogenezą CSC może być nadpobudliwość naczyniówkowa z towarzyszącymi aktywnymi wyciekami nabłonka pigmentowego lub PED.11 alternatywna teoria sugeruje, że CSC wynika z dysfunkcji pompy jonowej w RPE, skutkującej odwrotnym ruchem płynu w kierunku naczynioretinalnym.,12

ostatnie postępy w obrazowaniu siatkówki z wykorzystaniem technologii enhanced depth imaging OCT (EDI-OCT) i swept-source OCT (SS-OCT) dostarczyły nowych spostrzeżeń i umożliwiły precyzyjną analizę strukturalną i funkcjonalną naczyniówki.13,14 zwiększona grubość naczyniówki i rozszerzone naczynia naczyniówkowe na EDI-OCT i nadpobudliwość naczyniówkowa na indocyjaninowej zielonej angiografii (ICGA) wspierają rolę naczyniówki w tej chorobie., Dalsze dowody na naczyniówkę naczyniówkową w CSC pochodzą z badań wskazujących, że obszary z śródfazowym wewnętrznym barwieniem naczyniówki mają również opóźnione wypełnienie naczyniówki, co sugeruje naczyniówkowe niedokrwienie lobularne z powiązanymi obszarami rozszerzenia żylnego.15,16

choroba Pachychoroidowa

w 2013 r.Warrow i wsp. opisali szereg pacjentów ze zmianami RPE w jednym lub obu oczach, które przypominały te często obserwowane u innych pacjentów z jednostronną CSC.,Autorzy zasugerowali, że te zmiany RPE występowały w przypadku braku odwarstwienia surowiczego, ale były związane ze spektrum nieprawidłowości naczyniówkowych obserwowanych typowo w oczach CSC. W celu opisania tej jednostki wprowadzono termin pachychoroid pigment epitheliopathy (PPE), który autorzy Ci uważali za forme fruste CSC.

autorzy wykazali, że zmiany RPE w PPE można przypisać ogniskom zgrubienia naczyniówki, jak stwierdzono w OCT, i nadpobudliwości choriocapillaris, jak stwierdzono w ICGA., Wykazano również, że pewne zmiany rozwinęły się bezpośrednio nad dużymi, rozszerzonymi naczyniami naczyniowymi bezpośrednio zewnętrznymi do kompleksu membranowego RPE / Bruch. Wkrótce potem opisano cechy pachychoroida w oczach z szerszym spektrum choroby, w tym CSC, pachychoroid neovasculopathy (PNV), polipoidalne naczyniówkowe vasculopathy (PCV) i ogniskowe naczyniówkowe wykopaliska.,18,19

proponowana rola niedokrwienia naczyniówki wewnętrznej

obrazowanie en face OCT w kohorcie pacjentów z chorobą pachychoroidalną wykazało, że ogniskowe pogrubienie naczyniówki można przypisać patologicznie rozszerzonym żyłom warstwy Hallera (określanym jako pachyvessels), a w przypadku manifestacji tkankowych na poziomie RPE można docenić paradoksalne przerzedzenie naczyniówki wewnętrznej (choriocapillaris i Sattler layer), powodujące przednie przemieszczenie pachyvessels w bliskiej odległości od Brucha.membrana.,

zmiany te stały się podstawą hipotezy, że tłumienie choriocapillaris może powodować niedokrwienie, które jest przyczynowe lub przyczyniające się do neowaskularyzacji typu 1.20 Gal-Or i współpracownicy badali strefy zmniejszonego wewnętrznego sygnału przepływu naczyniówki, ogniska zmniejszonej wewnętrznej grubości naczyniówki i patologicznie rozszerzone naczynia Hallera w oczach z chorobą pachychoroidalną za pomocą angiografii OCT (OCTA)., Odkryli wysoką częstość występowania dużych stref tłumienia sygnału przepływu w oczach z chorobą pachychoroidalną, które korelują z pachyvesselami, i zaproponowali, że wewnętrzne niedokrwienie naczyniówki może być związane z patogenezą chorób pachychoroidalnych.21

inne hipotezy

niektórzy autorzy zaproponowali, że pachychoroid może być stanem dziedzicznym z potencjalnie dominującym trybem transmisji. Weenink i współpracownicy znaleźli patologię podobną do CSC w 14 z 27 (52%) rodzin pacjentów z przewlekłą CSC. Tylko niewielki odsetek dotkniętych krewnych zgłaszało objawy.,W prospektywnym badaniu obserwacyjnym Lehmann i wsp. stwierdzili, że 50% oczu krewnych pierwszego lub drugiego stopnia pięciu pacjentów z CSC miało grube naczyniówki.23

dyskusja na temat leczenia

ostra CSC jest zazwyczaj procesem samoograniczającym się. Odzyskiwanie ostrości wzroku występuje zazwyczaj w ciągu 1 do 4 miesięcy, zbiegając się z ponownym odwarstwieniem siatkówki neurosensorycznej, z kilkoma rozpoznanymi następstwami wzrokowymi.Nawroty choroby występują często u około 30% do 50% pacjentów w ciągu 1 roku.,U pacjentów z częstymi nawrotami lub z przewlekłym neurosensorycznym odwarstwieniem siatkówki może rozwinąć się atrofia RPE i neurosensoryczne zmiany siatkówki, które prowadzą do trwałej utraty funkcjonalnego widzenia. Terminy ostre i przewlekłe (fluid persisting > 3 months) zostaną użyte w tej dyskusji.

obserwacja jest standardowym leczeniem początkowym u pacjentów z ostrą CSC, ale zdarzają się przypadki, gdy leczenie może być pożądane., Przypadki te obejmują CSC z utrzymującym się płynem podpajęczynówkowym plamki żółtej (SRF) lub zmniejszoną ostrość widzenia, przypadki, w których szybkie odzyskanie wzroku jest wymagane ze względów zawodowych, i te, w których nieleczona CSC spowodowała słaby wynik widzenia w oku kolegi.

laseroterapia i terapia fotodynamiczna

Ogniskowa fotokoagulacja laserowa jest powszechnie stosowana w celu przyspieszenia absorpcji SRF w ostrych i przewlekłych przypadkach CSC. Zazwyczaj oparzenia laserowe są stosowane do obszarów ogniskowej wycieku zidentyfikowanych przez angiografię fluoresceinową (FA) jako główne źródła SRF.,Leczenie tych wycieków zwykle prowadzi do rozwiązania SRF; jednak w rzadkich przypadkach fotokoagulacja laserowa może być związana z utrzymującym się Szkotem w miejscu fotokoagulacji i neowaskularyzacją naczyniówkową (CNV). Dlatego nie zaleca się fotokoagulacji laserowej, jeśli punkt przecieku znajduje się w obrębie lub w pobliżu strefy naczyniowej.

Inne rodzaje dostarczania lasera mogą być również skuteczne w leczeniu CSC., Tryb dostarczania lasera mikropulsowego (rysunek) zmniejsza ryzyko jatrogennego uszkodzenia termicznego, ponieważ nie powoduje widocznych oparzeń lasera i dlatego może być stosowany do leczenia ogniskowych i rozproszonych wycieków podszczękowych lub przeciwpożarowych.Terapia fotodynamiczna (PDT) z użyciem leku aktywowanego światłem werteporfina (Visudyne, Bausch + Lomb) była skutecznie stosowana w leczeniu przewlekłej CSC.28 potencjalne zalety lasera mikropulsowego nad PDT to niższe koszty i brak działań niepożądanych związanych z infuzją PDT(np. przemijająca redukcja funkcji plamki żółtej, niederfuzja naczyniówkowa, atrofia RPE i CNV).,

Roca i inni przeprowadzili wieloośrodkowe retrospektywne badanie porównawcze 159 kolejnych oczu z przewlekłym CSC leczonych żółtym laserem mikropulsowym lub PDT w połowie dawki werteporfiny.Główną miarą wyniku badania były BCVA i centralna grubość plamki żółtej (CMT) po 12 miesiącach. Wartość prawdopodobieństwa mniejsza niż.,05 uznano za istotne statystycznie.

W 12-miesięcznym okresie obserwacji, Średnia wartość BCVA poprawiła się w grupie otrzymującej micropulse z logMAR 0,41 ± 0,27 na początku badania do 0,21 ± 0,26 (p< .0001). W tej grupie 48,9% (45/92) oczu miało poprawę o 3 lub więcej linii BCVA, 48,9% (45/92) oczu pozostało w 2 liniach od wartości wyjściowej, a 2,2% (2/92) oczu straciło 3 lub więcej linii od wartości wyjściowej. W 12-miesięcznej obserwacji w grupie PDT Średnia wartość BCVA zmieniła się z logMAR 0,50 ± 0,34 na 0,47 ± 0,34 (P = .,89); U 19% (13/67) oczu stwierdzono poprawę o 3 lub więcej linii, 73% (49/67) oczu pozostało w 2 liniach od wartości wyjściowej, a 7% (5/67) oczu straciło 3 lub więcej linii BCVA od wartości wyjściowej. Nie stwierdzono działań niepożądanych związanych z leczeniem żółtym laserem mikropulsowym. Jedno oko w grupie PDT rozwinęło CNV, które było leczone iniekcjami anty-VEGF. Stwierdzono, że zarówno PDT, jak i micropulse są skuteczne w przywracaniu anatomii plamki żółtej i że w obszarach, w których PDT nie jest dostępny, Żółty laser mikropulse może być odpowiednią alternatywą leczenia.,

opcje leczenia ogólnoustrojowego

w leczeniu CSC badano wiele leków stosowanych ogólnoustrojowo, w tym ryfampicynę (Rifadin, Sanofi Aventis), potrójne leczenie helicobacter pylori, inhibitory anhydrazy węglanowej, finasteryd, beta-adrenolityki, przeciwutleniacze i aspirynę. Ogólnie rzecz biorąc, przyniosły one słabe wyniki.Antagoniści receptora mineralokortykoidowego wydają się być skuteczni u pacjentów z przewlekłym lub nawracającym CSC, wykazując poprawę anatomiczną i funkcjonalną., Bousquet i inni porównywali spironolakton w dawce 50 mg na dobę przez 30 dni w porównaniu z placebo u pacjentów z trwałym SRF przez co najmniej 3 miesiące.Autorzy ci stwierdzili statystycznie istotne zmniejszenie SRF i zmniejszenie grubości poddowodowej naczyniówki w oczach leczonych spironolaktonem w porównaniu z placebo. Nie obserwowano istotnych zmian w BCVA i nie zgłaszano żadnych powikłań związanych z leczeniem.

Schwartz i współpracownicy porównali skuteczność i bezpieczeństwo stosowania antagonisty aldosteronu eplerenonu w dawce 50 mg / dobę (Inspra, Pfizer) u pacjentów z przewlekłą CSC w porównaniu z placebo.,Główną miarą wyniku była zmiana SRF po 3 miesiącach. Wtórne wyniki obejmowały grubość naczyniówki i zmiany BCVA. W tym badaniu eplerenon nie był lepszy od placebo.Wiadomo, że spironolakton ma większe powinowactwo do receptora mineralokortykoidowego niż eplerenon, a także większą częstość występowania działań niepożądanych, w tym hiperkaliemii, ginekomastii, zmniejszonego libido i zmian miesiączkowych.30

Gramajo i wsp.zgłosili korzyści terapeutyczne wynikające z leczenia melatoniną w leczeniu przewlekłej CSC., Autorzy Ci porównywali melatoninę w dawce 3 mg trzy razy na dobę (9 mg / dobę) u 13 pacjentów z placebo u pięciu pacjentów. Po 1-miesięcznym okresie obserwacji BCVA znacząco poprawiła się u 87,5% leczonych pacjentów (siedmiu z ośmiu pacjentów) (p < .05). U wszystkich pacjentów stwierdzono istotne zmniejszenie CMT (P <.01), a u trzech pacjentów (37,5%) całkowite ustąpienie SRF. Nie obserwowano istotnych działań niepożądanych, ani zmian w BCVA lub CMT w grupie placebo.,Leczenie przeciw VEGF

leki przeciw VEGF nie są uważane za leczenie pierwszego rzutu w ostrej lub przewlekłej postaci CSC, ponieważ stężenie VEGF w wodzie nie jest podwyższone u tych pacjentów. Terapia anty-VEGF jest jednak przydatna u pacjentów, u których rozwija się wtórne CNV.26

wnioski

postępy w technikach obrazowania poprawiły nasze rozumienie zaburzeń naczyniówki i naczyniówki. Zarządzanie CSC jest trudne, szczególnie przewlekłe CSC., Chociaż ogniskowy laser i PDT są aktualnymi standardami opieki w przewlekłym CSC, Laser mikropulse jest dobrą alternatywą w przypadkach, gdy werteporfina nie jest dostępna. Niektóre leczenie ogólnoustrojowe może przynieść korzyści pacjentom z przewlekłym CSC poprzez zmniejszenie częstości powikłań wywołanych terapią.

1. Wang M, Munch IC, Hasler PW, et al. Centralna surowicza chorioretinopatia. Acta Ophthalmol. 2008;86:126-145.

5. Cousins L, Rigg L, Hollingsworth D, et al. Jakościowa i ilościowa ocena rytmu dobowego kortyzolu w ciąży. Am J Obstet Gynecol. 1983;145(4):411-416.

6., Chumbley LC, Frank RN. Centralna surowicza retinopatia i ciąża. Am J Ophthalmol. 1974;77(2):158-160.

7. Yannuzzi LA. Zachowanie typu A i centralna surowicza chorioretinopatia. Trans Am Ophthalmol Soc. 1986;84:799-845.

8. Michael JC, Pak J, Pulido J, de Venecia G. Central serous chorioretinopathy associated with administration of sympatykomimetic agents. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):182-185.

9. Mansuetta CC, Mason JO 3rd, Swanner J, et al. Związek między centralną surowiczą chorioretinopatią i chorobą refluksową przełyku. Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1096-100.,

12. Spitznas M. Pathogenesis of central serous chorioretinopathy: a new working hypothesis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(4):321-324.

13. Potsaid B, Baumann B, Huang D, et al. Ultrahigh speed 1050nm swept source / Fourier domain OCT siatkówki i segmentu przedniego obrazowania przy 100,000 do 400,000 skanów osiowych na sekundę. Opt Express. 2010;18(19):20029-20048.

16. Imamura Y, Fujiwara T, Margolis R, et al. Enhanced depth imaging optyczna koherentna tomografia naczyniówki w centralnej surowiczej chorioretinopatii. Siatkówka. 2009;29(10):1469-1473.

17., Warrow DJ, Hoang QV, Freund KB. Pachychoroidalny nabłonek pigmentowy. Siatkówka. 2013;33(8):1659-1672.

18. Chung H, Byeon SH, Freund KB. Focal choroidal excavation and its association with pachychoroid spectrum disorders: a review of the literature and multimodal imaging findings. Siatkówka. 2017;37(2):199-221.

19. Pang CE, Freund KB. Neowaskulopatia pachychoroidalna. Siatkówka. 2015;35(1):1-9.

20. Dansingani KK, Balaratnasingam C, Naysan J, Freund KB. En face imaging of pachychoroid spectrum disorders with swept-source optical coherence tomography. Siatkówka. 2016;36(3):499-516.,

21. Gal-Or O, Dansingani KK, Sebrow D, Dolz-Marco R, Freund KB. Inner choroidal flow signal attenuation in pachychoroid disease: optical coherence tomography angiography . Siatkówka.

23. Lehmann M, Bousquet E, Beydoun T, et al. Pachychoroid: choroba dziedziczna? Siatkówka. 2015;35(1):10-16.

25. Loo RH, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Czynniki związane ze zmniejszoną ostrością wzroku podczas długotrwałej obserwacji pacjentów z idiopatyczną centralną surowiczą chorioretinopatią. Siatkówka. 2002;22:19-24.

28. Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE, et al., Indocyjanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy: a pilot study. Siatkówka. 2003;23(3):288-298.

29. Roca JA, Wu L, Fromow-Guerra J et al. Yellow (577 nm) micropulse laser versus half-dose verteporfin photodynamic therapy in eyes with chronic central serous chorioretinopathy: results of the Pan-American Collaborative Retina Study (PACORES) Group . Br J Ophthalmol.

31. Bousquet E, Beydoun T, Rothschild PR, Bergin C, et al., Spironolactone for nonresolving central serous chorioretinopathy: a randomized controlled crossover study. Siatkówka. 2015;35(12):2505-2515.

32. Schwartz R, Habot-Wilner Z, Martinez MR, et al. Eplerenon w przewlekłej centralnej surowiczej chorioretinopatii-randomizowane kontrolowane badanie prospektywne. Acta Ophthalmol. 2017; 95 (7):e610-e618.

Natalia Alpízar-ALVAREZ, MD
• Retina Fellow, Oftalmologos Contreras, Lima, Peru
• Financial disclosure: None

José A., Roca, MD
* Associate Professor, Cayetano Heredia University, Lima, Peru• br> * Chief, Retina Division, Ricardo Palma Clinic, Lima,Peru
• [email protected]
• informacja finansowa: brak