ERM z dobrym widzeniem: czy powinniśmy działać?

etiologia błony epiretinalnej (ERM) jest często związana z chorobą proliferacyjną, zapaleniem, zapaleniem błony naczyniowej oka lub urazem, ale ERM może być również idiopatyczna. Patologia nie jest do końca zrozumiana. Uważa się, że migracja komórek glejowych poprzez defekty w wewnętrznej błonie granicznej (ILM) i do jamy ciała szklistego powoduje rozwój ERM na powierzchni ILM. Ten proces proliferacyjny jest wywoływany głównie przez czynniki wzrostu i cytokiny.,1

ze względu na dość powolną progresję i minimalne początkowe objawy ERM, często pacjenci są obserwowani przez długi czas po wstępnej konsultacji., Operacja jest zwykle zaleca się po stan był monitorowany przez dłuższy czas, najczęściej gdy pacjenci rozwijają się bardziej wyraźne postępujące rozmycie wzroku z lub bez zniekształceń. Natychmiastowa operacja ERM nie jest ogólną zasadą.

przewidywanie wyniku wizualnego jest niezbędne do poradnictwa pacjenta i ważenia ryzyka i korzyści związanych z operacją. Jednak wskazania chirurgiczne nie zostały znormalizowane, a zatem wyniki kliniczne mogą się znacznie różnić.,2-5

powszechnym klasycznym kryterium wskazującym na zabieg chirurgiczny jest zwykle spadek ostrości wzroku (VA) do 20/70 Snellena lub gorzej. Pacjenci z lepszym widzeniem są doradzani w oparciu o ich szczególne potrzeby. Obecność towarzyszącej metamorfopsji przyspiesza proces podejmowania decyzji chirurgicznych.

Ostatnio rozwój chirurgii i obrazowania podniósł możliwość wcześniejszej interwencji u takich pacjentów.

działa za późno?,

operujemy oczy z ERM od dziesięcioleci, a ostrość wzroku u sporej liczby pacjentów nie odzyskuje się do 20/20. W rzeczywistości ostateczna najlepiej skorygowana VA 20/20 jest dość rzadka w takich oczach, szczególnie gdy diagnoza została postawiona pod koniec historii choroby lub gdy operacja została przełożona.

chirurgia Witreoretinalna ewoluowała dramatycznie w ostatnich dziesięcioleciach. Mamy teraz techniki mikroincision vitrectomy surgery (mivs), zastawkowe trocars, i szeroki wachlarz systemów widzenia dostępne., Pojawiła się nowa generacja maszyn do witrektomii z superszybkimi nożami, jaśniejszym oświetleniem i lepszymi płynami. Mamy wybór barwników, aby poprawić wizualizację tkanek i ułatwić peeling membranowy. Wszystko to doprowadziło do mniejszej liczby powikłań, takich jak przerwy jatrogenne i odrywania siatkówki. Pacjenci doświadczają również minimalnego stanu zapalnego pooperacyjnie.

niektórzy autorzy donosili, że ciężka dystopia płowa w ERM może prowadzić do wycieku naczyń włosowatych, a następnie uszkodzenia komórek nabłonka barwnikowego siatkówki i fotoreceptorów (ryc. 1 i 2).,6 Lo i współpracownicy zaobserwowali, że zakres dystopii trakcji koreluje ze zmniejszonym VA. Pacjenci z ekstremalnymi stopniami tej dystopii mogą skorzystać z wczesnej interwencji, Aby zapobiec nieodwracalnym zmianom strukturalnym i czynnościowym.6

czyli za późno działamy w ERM? Czy czekamy na takie uszkodzenia?

dodać peeling ILM?

w niektórych raportach wskaźnik nawrotów ERM osiągnął 21%.7 po peelingu możemy pozostawić komórki w aż jednej piątej przypadków. Komórki te, w tym komórki glejowe, hialocyty i miofibroblasty, mogą wspomagać odrastanie nowych tkanek na powierzchni siatkówki. Uważa się również, że zarówno nawrót, jak i niekompletne odzyskanie końcowego VA jest związane z niekompletnym usunięciem ERM.,7

w celu zminimalizowania nawrotów zaproponowano jednoczesne złuszczanie ILM. Dodanie tego kroku wyeliminowałoby rusztowanie do reproliferacji komórek. Z drugiej strony usunięcie samego ILM lub jakiekolwiek dodatkowe uszkodzenia siatkówki podczas tego manewru mogą stanowić mniej korzystne wyniki.7,8

niektóre raporty wykazały, że oczy, które miały jednoczesny peeling ILM i ERM, doświadczały wolniejszego przywracania anatomii siatkówki w porównaniu z oczami, które miały tylko peeling ERM., Ponadto, odzyskiwanie VA obserwowano znacznie później w oczach zarówno przy złuszczaniu ILM, jak i ERM.9

IMAGING AID

niedawne wprowadzenie szeregu badań pomocniczych, w tym spektralnej domeny optycznej tomografii koherencyjnej (SD-OCT), mikroperymetrii i wielu innych, dał nam możliwość wykorzystania obrazowania multimodalnego do badania naszych pacjentów i ich chorób. Ten asortyment wyrafinowanych narzędzi upoważnił naukowców do analizy możliwych predyktorów ostatecznych wyników w chorych oczach., Wiele parametrów, w tym przedoperacyjne VA, metamorfopsia, grubość Środkowej foveal, grubość oddzielnych warstw, integralność zewnętrznej membrany granicznej, integralność strefy elipsoidy, wygląd stożka zewnętrznych końcówek segmentów, dna oka autofluorescencji i wieloogniskowej elektroretinografii, były przedmiotem badań przez szereg autorów.10-12

Scheerlink i współpracownicy przeprowadzili niedawno gruntowną metaanalizę prac opisujących możliwe czynniki predykcyjne końcowego zapalenia płuc u pacjentów, którzy przeszli operację ERM., Doszli do wniosku, że jedynymi czynnikami wpływającymi na wynik końcowy były przedoperacyjne bezwzględne VA, integralność strefy elipsoidalnej siatkówki i nasilenie metamorfopsji.Co ciekawe, wszystkie te czynniki mogą być również związane z czasem trwania objawów.

po zabiegu ERM plamka rzadko powraca do pierwotnego kształtu, nawet po miesiącach lub latach. Chirurdzy często widzą grubszą siatkówkę z lub bez zmian torbielowatych. Stosując SD-OCT, Hartmann i współpracownicy wykazali, że przywrócenie konturu foveal zaobserwowano tylko u około połowy operowanych pacjentów.,6

niedawna Publikacja serii pacjentów z VA powyżej 20/50 przedoperacyjnie donosiła, że prawie połowa pacjentów poprawiła końcowy VA o 1 linię Snellena, a 25% zachowało początkowy VA. Dziesięć procent pacjentów straciło VA bez żadnych specyficznych wad obserwowanych w SD-OCT.14

najlepsze podejście?

biorąc to wszystko pod uwagę, jakie jest najlepsze obecnie podejście dla pacjentów z rozpoznaniem ERM?

powszechnie wiadomo, że VA u pacjentów z ERM może powoli zmniejszać się. Operacja zwykle poprawia końcowy VA, a ryzyko powikłań jest niskie.,

obserwacja ma początkowo sens w oczach prawie bezobjawowych pacjentów, u których najlepiej skorygowana VA jest większa niż 20/30. Jednak ostatnie doniesienia pokazały pewne dowody na to, że zbyt długie oczekiwanie może zwiększyć ryzyko gorszego ogólnego wyniku. Długie okresy przedoperacyjnego wycieku mogą prowadzić do uszkodzenia komórek siatkówki. Dlatego należy tego unikać lub zminimalizować.

całkowite usunięcie ERM jest celem, ale peeling musi być jak najbardziej gładki, aby zminimalizować poważne rozciąganie leżącej siatkówki i późniejsze uszkodzenia strukturalne., Chirurg powinien rozważyć pozostawienie ILM w stanie nienaruszonym w bardzo łagodnych przypadkach i powinien pamiętać, że barwniki i rury świetlne mogą powodować toksyczność siatkówki.

podsumowując, choć jest to nadal temat szeroko otwarty do dyskusji, można wcześniej rozważyć interwencję chirurgiczną w celu zapewnienia lepszego końcowego VA w oczach z ERM. Przyszłe badania pomogą nam lepiej zrozumieć znaczenie wczesnej witrektomii w tej grupie pacjentów.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. rola cytokin i czynników troficznych w błonach epiretinalnych: udział transdukcji sygnału w komórkach glejowych., Prog Retin Eye Res. 2006; 25 (2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Wewnętrzne obieranie membrany granicznej a brak obierania dla idiopatycznego otworu plamki o pełnej grubości: pragmatyczne randomizowane kontrolowane badanie. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. Grubość warstwy zewnętrznej siatkówki zwiększa się po witrektomii błony epiretinalnej, a poprawa widzenia pozytywnie koreluje z długością odcinka zewnętrznego fotoreceptora. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Połączenie segmentu wewnętrznego / segmentu zewnętrznego oceniane za pomocą tomografii koherencji optycznej domeny widmowej u pacjentów z idiopatyczną błoną epiretinalną. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. czynniki przedoperacyjne predictive of pooperative decimal visual acuity ≥ 1.0 after surgical treatment for idiopathic epiretinal membrane. Klin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. predictive factors for postoperative visual acuity in idiopathic epiretinal membrane: a systematic review. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Peeling błony epiretinalnej u pacjentów z dobrym widzeniem przedoperacyjnym. Journal of Vitreoretinal Diseases. 2017;1(1):52-56.