Dawkowanie gabapentyny w bólu neuropatycznym

Zapytaj eksperta grudzień 2016

najpierw musimy rozważyć różne rodzaje bólu neuropatycznego. Ból neuropatyczny może mieć różny charakter, obejmujący szeroki zakres rodzajów bólu, w tym neuralgię po opryszczce (PHN), bolesną neuropatię obwodową cukrzycową (DPN) i bolesne neuropatie związane z nowotworami.

wykazano, że Gabapentyna jest korzystna w leczeniu kilku rodzajów bólu neuropatycznego; jednak mechanizm działania, za pomocą którego gabapentyna wywiera działanie przeciwbólowe, jest nadal nieznany.,1 sugeruje się, że gabapentyna może blokować receptor kanału wapniowego alfa(2)delta (A2D)-1 w mózgu. Ten modulowany białkowo receptor bierze udział w tworzeniu synaps pobudzających. Dlatego działanie terapeutyczne gabapentyny można przypisać zapobieganiu nowym formacjom synapsowym.2

nawet z wystarczającymi danymi potwierdzającymi stosowanie gabapentyny w leczeniu różnych stanów bólu neuropatycznego, gabapentyna ma tylko zatwierdzenie Food and Drug Administration (FDA) dla PHN., Zalecenia dotyczące dawkowania w przypadku stosowania gabapentyny poza etykietą mogą być nieco niejednoznaczne, jeśli w ogóle istnieje zalecenie. W związku z tym w kilku badaniach dalej bada się schematy dawkowania specyficzne dla innych neuropatycznych zespołów bólowych.

rozważania dotyczące dawkowania gabapentyny

trzy produkty gabapentyny są zatwierdzone przez FDA do leczenia PHN. Różne preparaty nie mogą być wymieniane i każdy ma swój własny schemat dawkowania.,

• w przypadku gabapentyny o natychmiastowym uwalnianiu (Neurontin) dawkę można rozpocząć od dawki 300 mg w 1. dniu, podwoić w 2. dniu (300 mg dwa razy na dobę) i potroić w 3. dniu (300 mg trzy razy na dobę). Dawkę można następnie zwiększać w razie potrzeby w celu złagodzenia bólu do maksymalnej dawki 1800 mg na dobę (podzielonej na 3 dawki dobowe). Badania kliniczne wymienione w ulotce dołączonej do opakowania wskazują, że skuteczność w zakresie dawek od 1800 mg / dobę do 3600 mg/dobę była obserwowana; jednak nie zaobserwowano dodatkowych korzyści w przypadku dawek większych niż 1800 mg / dobę.,1
• Gralise jest postacią gabapentyny o przedłużonym uwalnianiu, która jest również zatwierdzona przez FDA dla PHN z harmonogramem stopniowego zwiększania dawki, który rozpoczyna się od 300 mg w dniu 1; 600 mg w dniu 2; 900 mg w dniach 3-6; 1200 mg w dniach 7-10; 1500 mg w dniach 11-14; i 1800 mg w dniu 15 i Później.2
• trzeci preparat gabapentyny do leczenia PHN to kolejny produkt o przedłużonym uwalnianiu, Horizant. Dawka początkowa wynosi 600 mg rano przez 3 dni, zwiększana do 600 mg dwa razy na dobę w 4. dniu i Później., Dzienna dawka produktu Horizant większa niż 1200 mg nie zapewniała żadnych dodatkowych korzyści kosztem działań niepożądanych.3

w kilku badaniach oceniano stosowanie gabapentyny poza etykietą w leczeniu innych stanów bólu neuropatycznego. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu porównywano gabapentynę z placebo u 135 pacjentów z DPN w ciągu 8 tygodni. Wyniki wykazały statystyczną korzyść gabapentyny w porównaniu z placebo, we wszystkich punktach końcowych, dla poprawy bólu.,Schemat dawkowania gabapentyny stosowany w tym badaniu wynosił 900 mg/d w 1.tygodniu; 1800 mg/D w 2. tygodniu; 2400 mg/D w 3. tygodniu oraz 3600 mg / d w 4. tygodniu. Wszystkich pacjentów zwiększano dawkę do 3600 mg / d, niezależnie od skuteczności w mniejszych dawkach. U pacjentów, którzy nie tolerowali tej dawki, zmniejszano dawkę do największej tolerowanej dawki.

spośród 84 pacjentów randomizowanych do grupy gabapentyny, 56 (67%) było w stanie tolerować 3600 mg / d.4 w pierwszym tygodniu, gabapentyna powodowała poprawę zaburzeń snu w porównaniu z placebo., W drugim tygodniu gabapentyna powodowała poprawę we wszystkich skalach oceny bólu w porównaniu z placebo. Spośród 84 pacjentów w grupie gabapentyny, 70 ukończyło badanie, a 7 pacjentów wycofało się z powodu działań niepożądanych leku (ADEs). Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w grupie leczonej gabapentyną były zawroty głowy (23,8%), senność (22,6%), ból głowy (10,7%), biegunka (10,7%), splątanie (8,3%) i nudności (8,3%).4

w podwójnie ślepym badaniu krzyżowym (n=40) oceniano gabapentynę w leczeniu DPN., Dawka gabapentyny zastosowana w tym badaniu była znacznie niższa, a pacjenci zwiększali dawkę Co
3 dni do maksymalnej dawki 900 mg / d. punkty końcowe oceniane w tym badaniu obejmowały poziom bólu w wizualnej analogowej skali bólu (vas) i wyniki w skali obecnego natężenia bólu, kwestionariusz bólu McGilla (MPQ) oraz globalną ocenę uśmierzania bólu. Statystyczna poprawa pomiędzy gabapentyną a placebo została odnotowana tylko w 1 punkcie końcowym, punktacji MPQ, ze średnim zmniejszeniem o 8,9 punktu dla gabapentyny w porównaniu do 2,2 punktu dla placebo (P=0,03)., Nie odnotowano poważnych ADEs, a najczęstszymi ADEs gabapentyny były senność, zmęczenie i brak równowagi. Wyniki tego badania sugerują, że gabapentyna nie jest skuteczna lub jest tylko minimalnie skuteczna w leczeniu bolesnego DPN w dawce 900 mg / d.5

przeprowadzono wyszukiwanie w bazie danych przeglądów systematycznych Cochrane w celu dalszego zbadania schematów dawkowania bólu neuropatycznego., W przeglądzie analizującym 37 badań dotyczących leczenia gabapentyny w przewlekłym bólu neuropatycznym głównym rezultatem była inicjatywa dotycząca metod, pomiarów i oceny bólu w badaniach klinicznych (IMMPACT) w celu uzyskania umiarkowanych i znaczących korzyści w badaniach nad przewlekłym bólem.,6 zostały one zdefiniowane w następujący sposób:

• zmniejszenie bólu o 30% w stosunku do wartości wyjściowych (umiarkowane)
• zmniejszenie bólu o 50% w stosunku do wartości wyjściowych (znaczne)
• znacznie lub bardzo znacznie poprawiło się w przypadku pacjentów Globalne wrażenie zmiany (PGIC) (umiarkowane)
• we wszystkich badaniach dotyczących wyników IMMPACT wykazano, że Gabapentyna jest lepsza niż placebo. W przeglądzie skoncentrowano się na dawkach gabapentyny 1200 mg/d lub większych i stwierdzono, że dawki o tej wartości progowej lub powyżej tej wartości są racjonalnie skuteczne w leczeniu różnych rodzajów bólu neuropatycznego., Górny próg maksymalnej skutecznej dawki gabapentyny wynosił od 2400 mg/d do 3600 mg/d w większości analizowanych badań.Tabela 1 na stronie 16 zawiera bardziej szczegółowy opis maksymalnych dawek gabapentyny ocenianych dla różnych rodzajów bólu neuropatycznego.

wskaźniki ADEs i odstawienia u pacjentów przyjmujących gabapentynę w dawkach 1200 mg / d lub większych porównano z wynikami u pacjentów przyjmujących placebo w 20 badaniach z udziałem 4125 uczestników. Często obserwowanymi objawami niepożądanymi były senność, senność i sedacja., Wystąpiły one u 14% uczestników w grupie gabapentyny w porównaniu do 5% osób przyjmujących placebo. Dane wykazały również, że gabapentyna była związana z większą częstością występowania zawrotów głowy (19% vs 5%), obrzęków obwodowych (7% vs 2,2%) oraz ataksji lub zaburzeń chodu (8,8% vs 1,1%). Częstość występowania ciężkich zdarzeń była podobna w grupie gabapentyny i w grupie placebo. Dwadzieścia dwa badania z udziałem 4448 pacjentów zgłaszały przypadki wycofania się uczestników z powodu ADEs, które wystąpiły u 11% pacjentów przyjmujących gabapentynę w porównaniu do 7,9% pacjentów przyjmujących placebo.,6

nadużywanie leku po wprowadzeniu leku do obrotu

w zgłoszeniach po wprowadzeniu leku do obrotu opisano objawy pobudzenia, splątania i dezorientacji po nagłym odstawieniu gabapentyny. Przypadki zwykle wiążą się z innymi czynnikami nasilającymi, takimi jak stosowanie większych niż zalecane dawek w przypadku niezatwierdzonych wskazań, nadużywanie wielu substancji w wywiadzie lub stosowanie gabapentyny w celu złagodzenia objawów odstawienia od innych substancji.1 w badaniu toksykologii pośmiertnej uwzględniono przypadki, w których wykryto gabapentynę lub pregabalinę, aby ustalić, czy nadużywanie tych leków przyczyniło się do ofiar śmiertelnych., Spośród 13 766 badanych przypadków, 0,31% było dodatnich dla gabapentyny. Z przypadków gabapentyny 18,6% uznano za nadużycie, a 4,7% za zatrucia. Zdecydowana większość przypadków nadużywania (87,5%) dotyczyła również zatrucia opioidami, a 100% alkoholu i/lub opioidów. Ponadto większą liczbę przypadków pregabaliny uznano za przypadki nadużywania niż przypadków gabapentyny (odpowiednio 48,1% wobec 18,6%).7

wnioski

Gabapentyna ma wystarczające dowody świadczące o jej skuteczności i bezpieczeństwie w leczeniu bólu neuropatycznego., Skuteczne dawki terapeutyczne gabapentyny w bólu neuropatycznym wydają się być wyższe w porównaniu do skutecznych dawek terapeutycznych w innych stanach. Gabapentyna jest stosunkowo bezpiecznym lekiem. Najczęściej obserwowane działania niepożądane to senność, senność i sedacja. Konieczne jest rozpoczęcie od mniejszych dawek gabapentyny i zwiększanie dawki do dawki terapeutycznej. Ataksja i senność wydają się wykazywać pozytywny związek między dawką a odpowiedzią; dlatego też miareczkowanie dawki gabapentyny może pomóc w radzeniu sobie z ewentualnymi ADEs.,