czy po naprawie złamania kostki zalecane jest usunięcie sprzętu?

Streszczenie

wskazania i konieczność kliniczna rutynowego usuwania sprzętu po leczeniu złamania kostki lub dystalnej piszczeli z otwartą redukcją i wewnętrzną fiksacją są kwestionowane nawet wtedy, gdy ból związany ze sprzętem jest nieznaczny. W ten sposób określiliśmy kliniczne efekty rutynowego usuwania sprzętu niezależnie od stopnia bólu związanego ze sprzętem, szczególnie w perspektywie codziennych czynności pacjentów., Badanie przeprowadzono na 80 kolejnych przypadkach (78 pacjentów) leczonych operacyjnie i po usunięciu sprzętu po unii kostnej. Było 56 złamań kostek i 24 dystalnych piszczeli. Ból związany ze sprzętem, sztywność stawu skokowego, dyskomfort podczas ambulacji i satysfakcja pacjenta były oceniane przed i co najmniej 6 miesięcy po usunięciu sprzętu. Wynik bólu przed usunięciem sprzętu wynosił 3,4 (zakres 0 do 6) i zmniejszył się do 1,3 (zakres 0 do 6) po usunięciu. U 58 (72,5%) pacjentów wystąpiła poprawa sztywności kostki, a u 65 (81,3%) mniejszy dyskomfort podczas chodzenia po nierównym podłożu i u 63 (80.,8%) pacjenci byli zadowoleni z usuwania sprzętu. Wyniki te sugerują, że rutynowe usuwanie sprzętu po złamaniu kostki lub dystalnej piszczeli może złagodzić ból związany ze sprzętem i poprawić codzienne czynności i satysfakcję pacjenta, nawet gdy ból związany ze sprzętem jest minimalny.

1. Wprowadzenie

przemieszczone złamania kostki i dystalnej piszczeli należą do najczęstszych złamań kończyn i są często leczone przez otwartą redukcję i wewnętrzną fiksację (ORIF) ., Jednak to, czy sprzęt powinien być rutynowo usuwany po osiągnięciu bony union i przy braku znacznego bólu związanego ze sprzętem, jest kontrowersyjne, po części dlatego, że niewiele badań rozwiązało to pytanie.

ból spowodowany podrażnieniem tkanek miękkich przy wznowieniu normalnych czynności po wyleczeniu złamań jest typowym wskazaniem do usuwania implantów u dorosłych . Obawy z zatrzymywania implantów metalowych obejmują głębokie późne zakażenie, alergia metali lub toksyczność, tumorigenicity, migracji sprzętu, awarii metalu i wtórne złamanie na końcach płyt., Jednak zalecane wskazania do usuwania sprzętu w podręcznikach chirurgicznych różnią się. Ostatnio, Hanson et al. poinformowano, że wielu chirurgów opowiada się za pozostawieniem implantów in situ i nie jest przekonanych o klinicznie istotnych niekorzystnych skutkach, ale raport ten opisywał tylko opinie chirurgów i wzorce praktyki i nie uwzględniał tematu z perspektywy pacjenta .

częstość występowania późnego bólu w miejscach złamania sprzętu i szybkość usuwania sprzętu w przypadku późnego bólu w przypadku złamań kostki lub dystalnej piszczeli również nie jest dobrze udokumentowana., Ponadto niewiele jest dostępnych informacji na temat względnych zalet usuwania sprzętu po ORIF, a prawie żadne badania nie uwzględniały zmiany stanu funkcjonalnego pacjentów związanych z codziennymi czynnościami po rutynowym usunięciu sprzętu. Dlatego też celem niniejszego badania było określenie efektów klinicznych w perspektywie rutynowego usuwania sprzętu po złączeniu kostnym złamań kostki lub dystalnej piszczeli, niezależnie od stopnia bólu związanego ze sprzętem.

2., Pacjenci / materiały i metody

Do leczenia wszystkich złamań użyliśmy implantów, w tym śrub korowych 3,5 mm, śrub kaniulowych 4,0 mm z częściowym gwintem, jednej trzeciej płyt rurowych i/lub płyt zaciskowych (Synthes AG, Bettlach, Szwajcaria)., Badanie to obejmowało pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni przez ORIF w naszej placówce od lipca 2006 do lipca 2010 r. i objęci kolejnymi 80 złamaniami kostnymi stawu skokowego lub dystalnego piszczelowego, które zostały usunięte sprzętowo po złamaniu Unii kostnej. Wykluczono pacjentów ze złamaniami kości piszczelowej dystalnej wewnątrzstawowej, ponieważ ból stawów wewnątrzstawowych mógł zakłócać wyniki.,

usuwanie sprzętu było rutynowo zalecane tylko po nieuwzględnionym przebiegu i potwierdzonym radiologicznie związku kostnego, zwykle około 1 roku po operacji, nawet gdy ból związany ze sprzętem lub źle zdefiniowany dyskomfort w kostce był minimalny. Sprzęt nie został usunięty z pacjentów w wieku powyżej 65 lat, biorąc pod uwagę oczekiwaną długość życia. Pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 6 miesięcy po usunięciu.,

pacjenci zostali przesłuchani w klinice przez jednego z autorów (JIK), który za pomocą wykonanego na zamówienie kwestionariusza oceniał zmiany funkcjonalne w codziennych czynnościach po usunięciu sprzętu w następujący sposób.

ocena pacjenta po usunięciu sprzętu

wszystkie wywiady zostały przeprowadzone przez jednego z autorów (JIK). Ból oceniano na 10 cm wizualnej skali analogowej (vas) zakotwiczonej na jednym końcu przez „brak bólu”, a na drugim jako „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić.,”Inne pytania oceniano sztywność kostki i zmiany dyskomfortu w kostce podczas chodzenia po nierównej powierzchni, podczas chodzenia na górę i podczas kucania. Ponadto zebrano informacje na temat satysfakcji pacjenta, przerywanego obrzęku i powstawania blizn chirurgicznych.

2.1. Analiza statystyczna

porównując pacjentów ze złamaniem kości piszczelowej z pacjentami ze złamaniem kostki, użyliśmy skali bólu vas jako podstawowego wskaźnika wyniku i ustalonego rozmiaru efektu jako 1 do retrospektywnej analizy mocy., Tak więc analiza mocy wskazała, że wielkość próby 24 zapewni 90% mocy statystycznej do wykrycia efektu tej wielkości między dwiema grupami (,) za pomocą testu Manna–Whitneya. W związku z tym porównanie dwóch grup (, 56) spełniło wymagania statystyczne zawarte w tym badaniu. Porównując ból przedoperacyjny i pooperacyjny, Wilcoxon signed ranks test został użyty. Dokładny test Fishera został użyty do porównania częstości powikłań., Wykorzystaliśmy test korelacji Spearmana do analizy powiązań między satysfakcją pacjenta a innymi niezależnymi czynnikami: wiekiem, wynikami bólu przedoperacyjnego i pooperacyjnego, poprawą blizn, poprawą obrzęków i złamaniem śruby.

analizę regresji logistycznej przeprowadzono również ze zmiennymi istotnymi na poziomie 0,1 w analizie univariable. Aby uniknąć poglądu, że badanie to wydaje się bardziej znaczące niż jest w rzeczywistości, analizowaliśmy pacjentów z łagodnymi objawami (ból score 3) oddzielnie., W ostatnich 33 zarejestrowanych przypadkach, przed usunięciem sprzętu zapytaliśmy pacjentów, czy poddadzą się usunięciu sprzętu, jeśli klinicysta nie zaleci zabiegu. Następnie porównano odpowiedzi między pacjentami, którzy przeszliby i nie przeszliby usuwania sprzętu bez zalecenia lekarza.

Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS (Wersja 20, IBM Inc., Nowy Jork), który został wykorzystany do tej analizy statystycznej.

3., Wyniki

zbadaliśmy 80 złamań u 56 mężczyzn i 22 kobiet, z których wszyscy byli obserwowani przez ponad 6 miesięcy po usunięciu sprzętu (średnio 17; zakres od 7 do 37 miesięcy). Średni wiek w momencie usunięcia sprzętu wynosił 41,8 (zakres, 18 do 64) lat. 56 złamań kostek sklasyfikowano według kryteriów Lauge ' a-Hansena: 39 (69,6%) z 56 było typu supinacja-rotacja zewnętrzna, 3 (5,4%) były typu supinacja-przywodzenie, 13 (23,2%) było typu pronacja-rotacja zewnętrzna, a 1 (1,8%) typu pronacja-uprowadzenie., Wszystkie 24 dystalne złamania piszczeli zostały sklasyfikowane jako 43A zgodnie z klasyfikacją OA / Orthopaedic Trauma Association . Do mocowania wewnętrznego zastosowano płytkę i śruby U 64 pacjentów (66 złamań), a jedynie śruby U 14 pacjentów (14 złamań; Tabela 1).

u wszystkich 78 pacjentów z 80 złamaniami potwierdzono radiologiczną Unię kostną, a wszyscy byli obserwowani wystarczająco długo po ORIF, aby osiągnąć maksymalną poprawę przed planowanym usunięciem sprzętu., Gdy osiągnięcie Unii bony było niepewne na prostym radiografie i badaniu fizykalnym, potwierdzenie Unii uzyskano za pomocą tomografii komputerowej (CT). W związku z tym średni czas od operacji złamania indeksowego do usunięcia sprzętu wynosił 23,6 (zakres od 7 do 240) miesięcy.

Średnia punktacja bólu była znacząco niższa po całkowitym usunięciu sprzętu oraz w przypadku złamań kostki i kości piszczelowej, zarówno po przymocowaniu płytkami lub śrubami, jak i u pacjentów z punktacją bólu przednimi wynoszącą 3 lub mniej (Tabela 2).,

w odniesieniu do typów sprzętu, średni wynik bólu VAS w grupie mocowania płytki (66 złamań) zmniejszył się znacząco z 3,4 (zakres 0 do 6) do 1,3 (zakres 0 do 6) (). Podobnie, średni wynik VAS w grupie mocowania śrub (14 złamań) znacznie zmniejszył się z 3,2 (zakres 0 do 5) PRZED do 1,1 (zakres 0 do 3) po usunięciu sprzętu (). Ponownie nie stwierdzono znaczącej różnicy między tymi dwiema grupami () (Tabela 2).,

około 72% wszystkich pacjentów zgłosiło subiektywną poprawę sztywności kostki, podczas gdy około 89% pacjentów poprawiło chodzenie po nierównym podłożu, wchodzenie po schodach i kucanie (Tabela 3). 63 (80,8%) pacjentów było zadowolonych z usunięcia sprzętu, a tylko trzech pacjentów było niezadowolonych z usunięcia sprzętu, z których jeden początkowo skarżył się na ból kostki po pourazowym zapaleniu stawu skokowego. Wśród wszystkich 78 pacjentów 73 (94%) stwierdziło, że będą skłonni ponownie poddać się operacji usunięcia sprzętu w podobnych okolicznościach, a 69 (88%) stwierdziło, że poleci operację usunięcia innym., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).

powikłania po złamaniu śrub wystąpiły u czterech pacjentów, z których dwóch było ze złamaniami dystalnymi kości piszczelowej, a pozostali ze złamaniem kostki. Nikt nie skarżył się na objawy z powodu pozostałego fragmentu śruby. Częstość występowania tego powikłania nie różniła się znacząco między obiema grupami (). Stopień i nasilenie przerywanego obrzęku stawu skokowego zmniejszyło się u 58 (72,5%) pacjentów, a zwiększyło się u 4 (5%).

w analizie podgrup u wszystkich 43 pacjentów z minimalnym bólem przedoperacyjnym (punktacja 3) stwierdzono znamienną poprawę ze średniej punktacji 2,21 do średniej 0.,77 (Tabela 2). Z tej samej grupy pacjentów 37 (86%) było zadowolonych z usunięcia sprzętu. Co ciekawe, na zadowolenie pacjentów z jeszcze niższym wskaźnikiem bólu przedoperacyjnego (VAS 3) większy wpływ miała ocena bólu pooperacyjnego niż jakiekolwiek inne czynniki, takie jak blizny lub pęknięcia śrub (Tabela 5).,

spośród ostatnich 33 zakwalifikowanych pacjentów, 24 (73%) zostało poddanych usunięciu sprzętu na zalecenie lekarza, a nie na własną prośbę, a 18 (75%) z 24 pacjentów zgłosiło zadowolenie z operacji usunięcia sprzętu. Kolejnych pięciu pacjentów wykazało uczciwą odpowiedź, chociaż ich ból był zmniejszony. Tylko 1 (4,17%) z 24 pacjentów było niezadowolonych z zabiegu, powodem była blizna przerostowa i złamana śruba.

4., Dyskusja

ORIF złamania stawu skokowego są jedną z najczęstszych operacji w dziedzinie ortopedii i wykazały lepsze wyniki niż redukcja zamknięta i unieruchomienie. Jednak wewnętrznie naprawiony sprzęt może powodować ból, ograniczać ruch kostki i powodować występy skóry lub dyskomfort z powodu niedoborów mięśni w regionie i anatomicznych bliższych okolic skóry i kości . Jacobsen i in. poinformował, że 89.,4% wewnętrznie ustalone złamania kostki spowodować doniesienia o dyskomfort, takie jak bolesność nad implantów i blizny, zmniejszenie ruchu stawu skokowego, i związane z napięciem ból . W badaniu fińskim stwierdzono, że usunięcie sprzętu do mocowania złamań stanowiło 30% planowanych i 15% wszystkich operacji chirurgicznych oraz 5% wszystkich operacji ortopedycznych w badaniu przeprowadzonym w USA .

jednak wskazania i kliniczna potrzeba rutynowego usuwania sprzętu po leczeniu dystalnych złamań piszczeli lub kostki przez ORIF są kwestionowane, zwłaszcza gdy ból związany ze sprzętem jest znikomy ., Tak więc decyzja jest zwykle podejmowana przez Preferencje chirurga . Niektórzy lekarze zalecają usunięcie dla wszystkich pacjentów, podczas gdy inni zalecają to tylko dla młodych, aktywnych pacjentów, ponieważ usuwanie sprzętu odnotowano stwarzać potencjalne ryzyko uszkodzenia nerwowo-naczyniowego, refrakcji i złamania implantu . W związku z tym korzyści płynące z zabiegu musiały przeważyć nad tymi zagrożeniami, chociaż, anegdotycznie, codzienne czynności wydają się poprawiać u większości z tych pacjentów po usunięciu sprzętu i większość wydaje się być zadowolona z procedury usuwania ., Dzięki temu badaniu próbowaliśmy zweryfikować, że usunięcie sprzętu u pacjentów z łagodnym bólem związanym ze sprzętem poprawia stan funkcjonalny w perspektywie pacjenta i satysfakcję pacjenta.

Brown i in. i Keating et al. stwierdzono całkowitą ulgę w bólu kolana po usunięciu sprzętu w 45% i 27% wszystkich przypadków, odpowiednio, po usunięciu paznokci piszczelowych, podczas gdy Jacobsen et al. a obecne badanie wykazało, że 75% i 80.,Odpowiednio 77% pacjentów ze złamaniem kostki było zadowolonych z usunięcia sprzętu . Te wysokie wskaźniki satysfakcji można częściowo wyjaśnić powierzchownymi lokalizacjami sprzętu w okolicy kostki i dystalnej piszczeli . Williams et al. ostatnio odnotowano korzyści z usuwania implantu ze stopy i kostki tylko w przypadku bólu związanego ze sprzętem . Ale rutynowo przeprowadzaliśmy usuwanie implantów u wszystkich pacjentów, niezależnie od stopnia ich bólu i badaliśmy inne objawy.

nasze badanie ma kilka ograniczeń, które uzasadniają rozważenie. Po pierwsze, nie korzystaliśmy z grupy kontrolnej., Określenie efektu rutynowego usunięcia implantu w randomizowanym badaniu, takim jak procedura pozorowana, jest trudne ze względów etycznych lub metodologicznych. Na przykład pacjenci mogą łatwo poznać istnienie ich implantu, ponieważ sprzęt wokół stawu skokowego jest zwykle widoczny na skórze, co zapobiega zaślepianiu badania i efektowi placebo. Dlatego zaleca się rutynowe usuwanie sprzętu od wszystkich pacjentów i oddzielnie analizowane podgrupy, które miały łagodne objawy, a tym samym mniejszą motywację do usunięcia sprzętu., Po drugie, standardowy wynik oceny funkcjonalnej, taki jak American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot functional score, nie został wykonany. Ale to dlatego, że pacjenci nie skarżą się na znaczny ból lub inny dyskomfort oczekując upośledzenia czynnościowego. Wyniki badań fizykalnych, takich jak ruch kostki, również nie zostały uwzględnione w kwestionariuszu tego badania, co mogło być mniej stronnicze ze względu na oczekiwania pacjentów., Pomimo tych ograniczeń uważamy, że ten wynik badania może zostać wykorzystany do opracowania perspektywicznych badań kohortowych lub randomizowanych kontrolowanych badań koncentrujących się na rzeczywistych skutkach rutynowego usuwania sprzętu.

5. Wnioski

nasze wyniki usuwania sprzętu po złamaniu kostki lub dystalnej piszczeli, nawet przy łagodnych objawach, poprawiają funkcjonalne codzienne czynności w perspektywie pacjentów i wysoką satysfakcję pacjentów, wspierając zalecenie rutynowego usuwania sprzętu od tych pacjentów.

,

konkurencyjne interesy

nie zgłasza się konkurencyjnych interesów.