Corneal Collagen Cross-Linking (Polski)

wprowadzenie

sieciowanie kolagenu rogówki (CXL) jest minimalnie inwazyjną procedurą, która obecnie ma na celu zatrzymanie postępu Stanów ektatycznych rogówki. CXL indukuje wiązania sieciowe w kolagenie zrębowym rogówki.

te zmiany ektatyczne są zazwyczaj oznaczone przez rozrzedzenie rogówki i wzrost przedniej i/lub tylnej krzywizny rogówki, i często prowadzą do wysokiego poziomu krótkowzroczności i astygmatyzmu. Najczęstszą formą ektazji jest stożek rogówki i rzadziej ektazję obserwuje się po laserowej korekcji wzroku, takiej jak LASIK.,

Tło

usieciowanie kolagenu odnosi się do zdolności włókien kolagenowych do tworzenia silnych wiązań chemicznych z sąsiednimi włóknami. W rogówce usieciowanie kolagenu występuje naturalnie wraz ze starzeniem się z powodu reakcji deaminacji oksydacyjnej, która zachodzi w łańcuchach końcowych kolagenu. Postawiono hipotezę, że to naturalne Wiązanie krzyżowe kolagenu wyjaśnia, dlaczego keratektazja (ektazja rogówki) często postępuje najszybciej w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości, ale ma tendencję do stabilizacji u pacjentów po średnim wieku.,

oprócz usieciowania, które występuje powszechnie przy dojrzewaniu rogówki, istnieje kilka innych dróg, które mogą prowadzić do usieciowania. Glikacja odnosi się do reakcji obserwowanej głównie u diabetyków, która może prowadzić do tworzenia dodatkowych wiązań między kolagenem. W ścieżce najbardziej istotnej dla tego tematu wykazano, że utlenianie jest w stanie wywołać krzyżowanie rogówki poprzez uwalnianie wolnych rodników tlenowych.,

podstawy obecnie stosowanych technik usieciowania kolagenu rogówki zostały opracowane w Europie przez naukowców z Uniwersytetu w Dreźnie pod koniec 1990 roku. światło UV zostało wykorzystane do wywołania usieciowania kolagenu w ryboflawinie nasączonej rogówki świń i królików drogą utleniania. Uzyskane rogówki okazały się sztywniejsze i bardziej odporne na trawienie enzymatyczne. Badanie wykazało również, że traktowane rogówki zawierały polimery kolagenu o większej masie cząsteczkowej z powodu sieciowania włókien., Badania bezpieczeństwa wykazały, że śródbłonek nie został uszkodzony przez leczenie, jeśli utrzymano odpowiednie napromieniowanie UV i jeśli grubość rogówki przekroczyła 400 mikronów.

badania usieciowania rogówki wywołanego promieniowaniem UV rozpoczęły się w 2003 roku w Dreźnie, a wczesne wyniki były obiecujące. Do wstępnego badania pilotażowego włączono 16 pacjentów z szybko postępującym stożkiem rogówki i wszyscy pacjenci przestali postępować po leczeniu., Dodatkowo u 70% stwierdzono spłaszczenie stromych krzywizn rogówki przedniej (spadek średnich i maksymalnych wartości keratometrycznych), a u 65% poprawę ostrości wzroku. Nie odnotowano żadnych powikłań.

pod koniec 2011 r.status leku sierocego został przyznany przez FDA firmie Avedro za sformułowanie roztworu ryboflawiny do okulistyki, który ma być stosowany w połączeniu ze szczególnym systemem napromieniowania UVA firmy. Sieciowanie kolagenu rogówki za pomocą ryboflawiny i UV otrzymało zatwierdzenie FDA w dniu 18 kwietnia 2016 r.,

w 2015 r.przegląd systemowy cochrane analizujący CXL w leczeniu stożka rogówki ujawnił, że dowody na stosowanie CXL w leczeniu stożka rogówki są ograniczone ze względu na brak prawidłowo przeprowadzonych randomizowanych kontrolowanych badań.

podstawowe pojęcia

głównymi składnikami CXL są fotouczulacz, skuteczne i bezpieczne źródło światła oraz wynikająca z tego reakcja fotochemiczna.

ryboflawina

fotosensybilizator jest cząsteczką, która pochłania energię świetlną i powoduje zmianę chemiczną w innej cząsteczce.

w CXL ryboflawina jest stosowana jako fotosensybilizator., Jest bezpieczny systemowo i może być odpowiednio wchłaniany miejscowo przez stromę rogówki. Ma szczyt absorpcji przy 370 nm.

światło UV

ponieważ szczyt absorpcji ryboflawiny wynosił 370 nm, światło UV-a okazało się idealne dla CXL, jednocześnie chroniąc inne struktury oka. Całkowita wymagana fluencja wynosiła 5,4 J / cm2.

prawo Bunsena Roscoe ' a mówi, że efekt fotochemiczny powinien być podobny, jeśli całkowita fluencja pozostaje stała., Na tej podstawie opracowano różne protokoły z różnymi kombinacjami intensywności i czasu trwania ekspozycji UV-A. Zauważono jednak, że CXL nie jest skuteczny, gdy energochłonność przekracza 45 mW / cm2.

reakcja fotochemiczna

po wystawieniu na działanie światła UV-a ryboflawina generuje reaktywne formy tlenu, które indukują tworzenie wiązań kowalencyjnych zarówno między cząsteczkami kolagenu, jak i między cząsteczkami kolagenu i proteoglikanów.

tlen

ostatnie badania wskazują, że obecność tlenu jest niezbędna dla skutecznego CXL.,

wskazania

podstawowym celem usieciowania jest powstrzymanie progresji ektazji. Podobnie, najlepszym kandydatem do tej terapii jest osoba z postępującą chorobą ektatyczną rogówki. Najczęstszym wskazaniem jest stożek rogówki. Inne choroby, które mogą być kandydatami obejmują pellucid zwyrodnienie marginalne, Terrien zwyrodnienie marginalne, i po chirurgii refrakcyjnej (takie jak LASIK, PRK, lub Keratotomii promieniowej) ektazja., Obecnie nie ma ostatecznych kryteriów progresji, ale parametry do rozważenia to zmiana refrakcji (w tym astygmatyzm), nieskorygowana ostrość wzroku, najlepiej skorygowana ostrość wzroku i kształt rogówki (topografia i tomografia).,

przeciwwskazania

• grubość rogówki poniżej 400 mikronów jest przeciwwskazaniem do standardowego protokołu leczenia
• wcześniejsze zakażenie opryszczkowe jest przeciwwskazaniem, ponieważ może prowadzić do reaktywacji wirusowej
• równoczesne zakażenie
• ciężkie blizny rogówki lub zmętnienie
• w wywiadzie słabe gojenie się ran nabłonkowych
• ciężka choroba powierzchni oka (ex. suchego oka)
• choroby autoimmunologiczne

technika chirurgiczna

standardowy protokół leczenia, zwany protokołem drezdeńskim, został sformułowany przez Wollensak i in., dla rogówek o minimalnej grubości 400µm i jest następujący:

• zaszczepić miejscowe krople znieczulające do oka
• usunąć Centralne 7-9mm nabłonka rogówki
• zaszczepić 0,1% ryboflawiny 5-fosforan krople i 20% roztwór dekstranu co 5 minut przez 30 minut
• ekspozycja na UVA (370nm, 3MW/cm2) przez 30 minut, podczas gdy kontynuując wpajanie powyższych kropli co 5 minut.
• pod koniec zabiegu stosować miejscowo antybiotyki i miękkie BCL o dobrej przepuszczalności tlenu.,

na pokazanym filmie podaje się krople znieczulające, następnie umieszcza się wziernik i usuwa nabłonek. Następnie podaje się krople ryboflawiny, a następnie narażenie na promieniowanie UV.

zmiany w technice chirurgicznej

dostawa

metoda nabłonka-off

ponieważ nabłonek rogówki stanowi barierę dla dyfuzji ryboflawiny do zrębu, nabłonek jest ręcznie oczyszczany, aby umożliwić lepszą penetrację. Metoda nabłonka-off jest metodą standardową i pozostaje najskuteczniejsza.,

metoda na nabłonek / metoda Przezbłonkowa

próbowano uniknąć usuwania nabłonka. Należą do nich stosowanie środków farmakologicznych do rozluźnienia połączeń śródnabłonkowych, tworzenie kieszonek intrastromalnych do bezpośredniego wprowadzenia ryboflawiny i jonoforezy.

mimo że unika się powikłań wywołanych oczyszczaniem, takich jak ból pooperacyjny i zamglenie rogówki, dotychczasowe badania wykazały mniejszą skuteczność CXL w tej metodzie.,

osmolarność

hipo-osmolarna ryboflawina jest stosowana w cienkich rogówkach o grubości od 400 do 320 µm, gdy wykluczony jest protokół Drezynowy.

różnice w ekspozycji na promieniowanie UV

przyspieszony czas leczenia CXL

kilka protokołów próbowano skrócić czas leczenia poprzez zwiększenie intensywności ekspozycji na promieniowanie UV. Badania wykazały, że środkowa ścieżka z dawką aniradiacji 10mW / cm2 przez 9 minut ma lepszy profil terapeutyczny i bezpieczeństwa niż wyższe dawki napromieniowania przez krótsze okresy.,

Pozycjonowanie

tradycyjnie CXL wykonuje się w pozycji leżącej w sali operacyjnej. Istnieje kilka ostatnich doniesień na niuanse sieciowania wykonywane w lampie szczelinowej przez Hafezi et al.

efekty i bezpieczeństwo działania sieciowania CXL

widoczne są bardziej w rogówce przedniej, ponieważ zagęszczenie ryboflawinkoncentracja zmniejsza się wraz ze wzrostem głębokości. Pomiary IOP nie mają istotnego wpływu po CXL.

nabłonek oczyszczony jest wymieniany w ciągu 3-4 dni. Komórki macierzyste Limbal nie są uszkodzone przez CXL, ponieważ ryboflawina jest trzymana z dala przez pozostały nabłonek obwodowy.,

CXL powoduje apoptozę keratocytów w przednim stromie, a w kolejnych tygodniach pojawiają się nowe keratocyty migrujące z peryferii do centrum. Gdy stroma leczy, zagęszczanie kolagenu i hiperdensowna macierz pozakomórkowa są widoczne.

CXL nie powoduje uszkodzeń śródbłonka po prawidłowym wykonaniu. Podepitelialny splot nerwu podstawnego jest zatarty przez tę procedurę, jednak zaczyna się regenerować po siedmiu dniach.

W związku z tym CXL zmienia prawidłową strukturę rogówki i celluliarność co najmniej przez 36 miesięcy.,

aplikacje i wyniki

Biorąc pod uwagę naturalną historię choroby, rozsądne jest wykonywanie CXL, gdy udokumentowana jest progresja. Bardzo ważne jest również doradzanie pacjentom z stożkiem rogówki, aby zaprzestali pocierania oczu i unikali określonych pozycji snu, ponieważ czynniki te wydają się odgrywać główną rolę w progresji stożka rogówki.

w celu dalszej rehabilitacji wzrokowej wraz ze stabilizacją stożka rogówki opisano różne podejścia do łączenia CXL z chirurgią refrakcyjną, CXL Plus., Dostosowane CXL w zależności od stopnia stożka rogówki i błędu refrakcji, CXL wraz z keratektomią fotorefrakcyjną i CXL z pierścieniami podścieliskowymi lub phakic IOL to niektóre z technik.

pellucid zwyrodnienie marginalne

będąc rzadkim zaburzeniem ektatycznym, Zwykle obejmującym dolną rogówkę obwodową, CXL próbowano w tych oczach, zmniejszając ostrość napromieniowania, aby zaangażować miejsce patologiczne. Raporty sugerują poprawę ostrości wzroku, keratometrii i parametrów astygmatyzmu., Mimo że długoterminowa stabilność jest jeszcze badana, przy braku poważnych powikłań, CXL kupuje czas na odroczenie dalszych tektonicznych interwencji chirurgicznych.

Ektazja po operacji refrakcyjnej

stwierdzono, że CXL dla ektazji po zabiegu Lasik stabilizuje lub poprawia ostrość widzenia i parametry keratometryczne. „Protokół Ateński” opisany przez Kanellopoulosa etala. łączy CXL z PRK do zarządzania ektazją Post Lasik. Lasik Xtra to nowy proces dla Lasik, a następnie zmodyfikowany CXL, aby zapobiec ektazji po Lasik., Nie ma jednak dowodów na korzyści, Bezpieczeństwo i stabilność takiego podejścia.

Infective Keratitis – PACK CXL

Photoactivated Chromophore for infective Keratitis – corneal collagen usieciowanie

wzmocnienie rogówki przez CXL i mikrobiobójcze działanie promieniowania UV zostało z powodzeniem wykorzystane w leczeniu zapalenia rogówki z roztopem stromalnym. Ponieważ spójność wyników nie została jeszcze wykazana, obecnie CXL jest rozważany tylko w przypadkach opornych na standardową terapię przeciwdrobnoustrojową.,

keratopatia pęcherzowa

badania wykazały, że CXL powoduje zmniejszenie obrzęku i grubości rogówki z poprawą ostrości wzroku u pacjentów z keratopatią pęcherzową z różnych przyczyn. Jednak zmiany te trwają tylko około sześciu miesięcy i ze względu na ten przemijający efekt, CXL może mieć jedynie rolę paliatywną, jeśli w ogóle, na razie.

C. G. Carus University Hospital, Drezno, Niemcy badanie

siłą tego badania jest jego duża wielkość próbki w 1 roku., Słabościami są słaba definicja leczonej choroby (poważna wada) i słaba wielkość próby po 1 roku.

• do badania włączono 480 oczu z 272 pacjentów

definicja progresji: ≥1D zmiana wartości keratometrii w ciągu 1 roku lub konieczność nowego dopasowania soczewek kontaktowych ≥1 na 2 lata lub”raporty pacjentów o zmniejszonej ostrości wzroku”

• 241 oczu z ≥6 miesięcy po CXL,33 oczy z ≥3 lata po CXL
• znacząca poprawa w bcva w 1 roku (-0,08 logmar bcva) i 3 lata (-0.,
• znamienny spadek średniej keratometrii w 1.roku (-2,68 D)
• 53% oczu z poprawą ≥1 linii w 1. roku BCVA; kolejne 20% stabilne w 1. roku
• 87% oczu było stabilnych lub poprawionych po 3. roku życia (jednak w tej analizie uwzględniono bardzo małą liczbę pacjentów, dlatego należy starannie wyciągnąć wnioski)

badanie krzyżowe oka w Sienie

siłą tego badania jest również jego wielkość próby na 1 rok. Podobnie jak w badaniu Dresden, jego interpretacja i zastosowanie do szerszej grupy pacjentów jest ograniczone przez słabo określoną populację pacjentów., Istnieje również mały rozmiar próbki w 4 lata.

• do badania włączono 363 oczy z progresywnym stożkiem rogówki

definicja progresji: stwierdza tylko, że została zdefiniowana „klinicznie i instrumentalnie w ciągu 6 miesięcy”

• 44 oczy z ≥48 miesiącami danych po CXL
• znacząca poprawa w oczywistym równoważniku kulistym po 1 roku (+1, 62 D) i 4yrs (+1, 87 D)
• znacząca redukcja objawów średnie wartości keratometrii o 1 rok (-1,96 D) i 4 lata (-2.,26D)
• brak znaczącej zmiany w pachymetrii
• brak znaczącej zmiany w ucva/BCVA
• brak znaczącej zmiany w cylindrze

badanie Australijskie

to trwające badanie ma najlepiej opublikowany projekt badania i definicję progresji. Badacze przyglądają się pacjentom z wyraźnie określonym postępującym stożkiem rogówki i będą śledzić ich przez 5 lat. Dane dotyczące trzech lat opublikowano w kwietniu 2014 r.i opisano poniżej.,

definicja progresji (w ciągu 12 miesięcy): zwiększenie współczynnika załamania światła w cylindrze o ≥1D; lub zwiększenie najbardziej stromej wartości keratometrii (na karcie SIM K lub instrukcji) o ≥1D; lub zmniejszenie promienia strefy tylnej najlepiej dopasowanej soczewki kontaktowej o >0.,1 mm

metody:

• kwalifikujące się oczy randomizowane niezależnie do grupy usieciowanej lub grupy kontrolnej
• pierwszorzędowa miara wyniku: Maksymalna symulowana wartość keratometrii (KMAX)
• drugorzędowa miara wyniku: Nieskorygowana ostrość wzroku (Ucva), najlepiej skorygowana ostrość wzroku (Bscva); sferyczny i Cylindryczny błąd w oczywistym załamaniu światła, sferyczny odpowiednik, minimalna symulowana wartość keratometrii (Kmin), grubość rogówki W najcieńszy punkt, gęstość komórek śródbłonka oraz ciśnienie wewnątrzgałkowe
• oceniano po 3,6,12,24 i 36 miesiącach.,
• leczenie: protokół Dresden (Epi-off): ryboflawina 0,1% krople stosowane (po usunięciu nabłonka z ostrzem 57) co 1-3 minuty x 15 minut i kontynuowane co 1-3 minuty w razie potrzeby przez 30 minut okresu ekspozycji UV. Urządzenie UV-X dostarczało UV-A 370 Nm przy 3,0 mW / cm2 przez otwór 9 mm w odległości 50 mm od wierzchołka rogówki.

• Oczy kontrolne nie otrzymały pozorów. Po 6 miesiącach leczenie współczulne CXL było dozwolone w kontrolowanych oczach, ale to wykluczyło dalsze włączenie pacjenta do badania., Dlatego wyniki końcowe są porównywane tylko leczonych vs nieleczonych oczu.
• Rekrutacja zakończyła się w 2009 roku z 50 oczyma kontrolnymi i 50 oczyma leczniczymi.

wyniki:

• wyniki trzyletniego badania dotyczącego 46 leczonych oczu i 49 oczu kontrolnych. Z 49 oczu kontrolnych 12 poddano CXL, a 5 przeszczepiono rogówkę. Z powodów osobistych wycofało się pięciu poddanych, a czterech kontrolerów.Wyniki nie są opisane za pomocą analizy intention to treat (ITT), więc dane po wycofaniu lub przeniesieniu na pacjentów z badania nie są uwzględniane w zgłaszanych wynikach.,
• wynik podstawowy: znacząca różnica w Kmax we wszystkich punktach czasowych.
  1. leczone: średnie spłaszczenie Kmax wynosiło -1,03 + / – 0,19 D. Oczy 6/46 (13%) spłaszczone ≥ 2,0 D. 1 oko przesiąknięte ≥ 2,0 D.
  2. Kontrola: średnie spłaszczenie KMAX wynosiło +1.75 +/- 0.38 D. Brak spłaszczonych oczu o ≥ 2, 0 D. 19/49 Oczy (39%) przesiąknięte o ≥ 2, 0 D.
  3. ujemna korelacja zgłoszona między wyjściowym Kmax a zmianą KMAX po 36 miesiącach. Największa poprawa w przypadku oczu z wyjściowym Kmax ≥ 54,0 D w grupie leczonej.,
  4. zgłoszono ujemną korelację pomiędzy wiekiem pacjenta w momencie włączenia do badania a zmianą wartości KMAX w grupie kontrolnej.

• Wyniki drugorzędowe:
  1. UCVA: poprawa w grupie leczonej w porównaniu do wartości wyjściowych po 12, 24, 36 miesiącach (p< 0, 001). Pogorszenie w grupie kontrolnej w porównaniu do wartości wyjściowych po 36 miesiącach (p<0, 001). –
  2. BSCVA: poprawa w grupie leczonej z zastosowaniem basliny po 12, 24 i 36 miesiącach (p<0, 007). Brak istotnych zmian w grupie kontrolnej w porównaniu do wartości wyjściowych po 36 miesiącach., Nie ma znaczącej różnicy między leczeniem a kontrolą w dowolnym momencie.
  3. wyraźne załamanie sferyczne: brak znaczącej różnicy w dowolnym punkcie czasowym.
  5. grubość rogówki w najcieńszym punkcie na ultradźwiękach: brak znaczących zmian w grupie leczonej w dowolnym momencie. Zmniejszenie w grupie kontrolnej po 36 miesiącach (p=0, 029).
  6. grubość rogówki w najcieńszym punkcie preparatu Orbscan: w grupie leczonej stwierdzono znaczące zmniejszenie, które najczęściej występuje po 3 miesiącach leczenia. -93.00 +/- 7.,98 mikronów (p<0.001). W okresie obserwacji trwającym 36 miesięcy do -19.52 +/- 5.06 mikronów.W grupie kontrolnej stwierdzono progresywny spadek po 12, 24, 36 miesiącach (p<0, 001).
  7. ciśnienie wewnątrzgałkowe: brak znaczących zmian przy użyciu Tonopen w obu grupach. Stosując Goldmann, w obu grupach stwierdzono znaczny spadek po 36 miesiącach, ale nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami.

• zdarzenia niepożądane:
  1. zapalenie rogówki i obrzęk rogówki: 1 przypadek. Autorzy przypisują przedwczesne wznowienie zużycia RGP., Nie miało to negatywnego wpływu na wynik,ale powodowało blizny.
  2. zapalenie rogówki i tęczówki: 1 przypadek. Rozpoczął się dwa dni po leczeniu i przypuszcza się, że jest to bakteryjne zapalenie rogówki. Rozwiązany na ofloksacynie i octanie fluorometholonu 0,1%. Kultura negatywna.
  3. Neowaskularyzacja rogówki obwodowej: 1 przypadek. Odnotowany w 36 miesiącu i przypisany do trądziku różowatego, a nie CXL.,
     • „Wyniki tego badania sugerują, że CXL powinien być nadal uważany za opcję leczenia pacjentów z postępującym stożkiem rogówki”
     • „pomimo rosnącej liczby literatury i ciągłych wysiłków na rzecz optymalizacji protokołu leczenia, nadal brak jest randomizowanych kontrolowanych badań z długoterminową obserwacją w celu wsparcia powszechnego klinicznego stosowania CXL w leczeniu stożka rogówki”

     US FDA Phase III trials

     AVEDRO:

     unikalne zalety ukończonych i zgłoszonych badań avedro, NCT00674661 i nct00647699, były rzeczywistą fikcyjną grupą kontrolną., Było to jednak również poważne niedociągnięcie projektowe, które ograniczyło interpretację danych z badania, ponieważ pacjenci pozorowani mogli rozpocząć leczenie już po 3 miesiącach od rozpoczęcia badania(patrz poniżej). Ten punkt czasowy crossover został zmieniony na wniosek FDA. Definicja postępującej choroby nie była tak rygorystyczna jak w australijskim badaniu, ale była wyraźniej zdefiniowana niż większość innych zgłoszonych RCCTs.

     11 US sites

     • Keratoconus: 204 Eyes included
     • Ektasia: 178 eyes included

     pojedynczy badacz, Dr., Peter Hersh, podał swoje wyniki i opublikował w 2011 roku, ale pełne wyniki grupy próbnej nie zostały od tego czasu zgłoszone. Oto, co podał Dr Hersh:

     • zapisał 112 oczu z postępującą ektazją (77 oczu z stożkiem rogówki, 35 oczu z ektazją po LASIK)

     definicja progresji (w ciągu 24 miesięcy-dwa razy więcej czasu niż w badaniu powyżej): zmniejsz sferę o ≥0,5 d* lub zmniejsz cylinder o ≥1D, zwiększ najbardziej stromą wartość keratometrii o ≥1D

     Uwaga: while ≥0.,5D zmiana sfery w ciągu 2 lat była uważana za progresję choroby, refrakcje wyjściowe u pacjentów były uważane za „stabilne”, jeśli były w granicach 0,75 D w dwóch kolejnych pomiarach. Ponadto do badania włączono pacjentów w wieku 14 lat, co komplikuje interpretację postępu choroby w porównaniu z postępującą krótkowzrocznością w przypadkach niewielkich zmian refrakcji (tylko > 0,5 D), zwłaszcza u młodzieży.,

     • randomizowane oczy z postępującą chorobą do leczenia (49 stożków rogówki /22 ektazje) lub pozorowanego (28 stożków rogówki/13 ektazje)
     • Grupa pozorowana mogła przejść do leczenia o trzy miesiące, ograniczając przydatność tej prawdziwej grupy kontrolnej prawie całkowicie, ponieważ większość poprawy w leczonej grupie nie była obserwowana dopiero po 3 miesiącach. Po 1 roku nie będzie danych do porównania. W efekcie badania te są jedynie badaniami obserwacyjnymi po 3-miesięcznym punkcie czasowym.,
     • przyjrzała się też grupie „kontrolnej” oka, grupie oczu Nie spełniających definicji choroby postępującej. Ponieważ oczy te nie mają postępującej choroby, są one niepodobne do leczonych oczu na początku i nie może służyć jako kontrola.
     • znacząca poprawa maksymalnych, średnich i minimalnych wartości keratometrii (odpowiednio + 1, 7 D, 1, 1 D, 0, 9 D) w grupie leczonej po 1 roku
     • znacząca poprawa UCVA i BCVA po 1 roku w grupie leczonej (-0, 07 i-0, 12)., Odnotowano jednak również znaczącą poprawę w grupie pozorowanego UCVA po 3 miesiącach (ostateczny pomiar dla tej kohorty) o -0,08. Pokazuje to, w jaki sposób projekt badania ogranicza naszą interpretację danych. Nasze jedyne punkty czasowe porównania pokazują, że nieleczone Oczy poprawiły się bardziej w pierwotnym wyniku, ostrości wzroku, a następnie leczonych oczu.,
     • brak znaczącej zmiany wartości ekwiwalentu sferycznego lub cylindra w grupie leczonej po 1 roku
     • w grupie pozorowanej nie stwierdzono również zmiany wartości CDVA, ekwiwalentu sferycznego, cylindra lub K w punkcie końcowym (3 miesiące)

     powikłania

     stożek rogówki u dzieci

     u dzieci diagnozowanych u dzieci zwykle wiąże się z niekorzystnym rokowaniem i zwiększoną potrzebą przeszczepu rogówki. Stąd, w tej grupie wiekowej, CXL zaleca się natychmiast bez konieczności dokumentowania progresji, jak choroba wydaje się być bardziej agresywne.,

     badanie Siena Pediatrics CXL przeprowadzono na 152 pacjentach w wieku od 10 do 18 lat. Wykazano szybką poprawę funkcjonalną i lepszą długoterminową stabilność niezależnie od początkowej grubości rogówki u 80% pacjentów. Zgodnie z oczekiwaniami, pacjenci z grubszą rogówką radzili sobie lepiej niż pacjenci z cieńszą rogówką.

     cienka rogówka

     zgodnie z protokołem drezdeńskim, dla bezpiecznego usieciowania rogówki wymagana minimalna grubość rogówki wynosi 400 µm., Jednak ponieważ wiele przypadków stożka rogówki ma cienką rogówkę, próbowano różnych modyfikacji, aby bezpiecznie połączyć te oczy.

     w rogówkach o minimalnej grubości 350 µm zastosowano hypo-osmolarny roztwór ryboflawiny w celu wywołania obrzęku rogówki. Efekt CXL nie jest zagrożony, ponieważ przednia stroma pozostaje taka sama, podczas gdy tylna stroma rogówki znacznie pęcznieje, z kolei chroni również śródbłonek.,

     przed pojawieniem się ryboflawiny hipo-osmolarnej wypróbowano inne metody, takie jak zmniejszanie intensywności promieniowania UV i nie oczyszczanie nabłonka centralnego; jednak skuteczność CXL została obniżona.

     za pomocą wyższego stężenia ryboflawiny 0,2% próbowano zwiększyć absorpcję UV w przednim stromie, a tym samym chronić śródbłonek.

     Keratektazja w ciąży

     ciąża wiąże się ze zmianami hormonalnymi, które mogą negatywnie wpływać na biomechanikę rogówki., Dlatego zaleca się ścisłe monitorowanie ciąży u pacjentek z stożkiem rogówki lub niedawno przebytym zabiegiem refrakcji. CXL unika się w czasie ciąży, mając na uwadze możliwość wystąpienia powikłań, które mogą wymagać terapii ogólnoustrojowej lub dodatkowych zabiegów. W razie potrzeby CXL można wykonać po dostarczeniu. Pomimo wykonywania CXL, pacjentki te muszą być poinformowane, że ektazja może rozwinąć się w czasie następnej ciąży z powodu zmian hormonalnych. Z tego samego powodu należy unikać stosowania hormonalnych metod antykoncepcji u tych pacjentów.,

     Pulsed CXL

     postulowano, że pulsacyjne dostarczanie promieniowania UVA, pozwoliłoby na lepszą dyfuzję tlenu do stromy. Ponieważ tlen odgrywa istotną rolę w reakcji fotochemicznej, obecność większej ilości tlenu przekłada się na większy efekt. Dalsze badania są wymagane w celu określenia idealnego pulsującego podejścia.

     fluencja przystosowana

     UV-a dostarczana we wszystkich przypadkach, niezależnie od protokołu, utrzymuje się na stałym poziomie 5,4 J / cm2. Hafezi i Kling przedstawili koncepcję dostosowanej fluencji, w której dostarczana energia jest dostosowana do rogówki., Chociaż może to zwiększyć profil bezpieczeństwa CXL, szczególnie w cienkich rogówkach, pozostaje do zatwierdzenia.

     LASIK XTRA

     Lasik Xtra jest zabiegiem, w którym CXL łączy się z Lasik. Po uniesieniu klapy i wykonaniu ablacji laserowej, ryboflawina o wyższym stężeniu (0,25%) jest nakładana na łóżko stromalne przez około 90 sekund. Następnie interfejs jest myty, a klapa wymieniona. Następnie przeprowadza się promieniowanie UV o wysokiej intensywności połowy fluencji. Dotychczasowe wyniki okazały się obiecujące, z lepszą stabilnością refrakcji i zmniejszoną częstością regresji Post Lasik i ektazji.,

     Photorefractive Intastromal CXL

     High‑Fluence CXL jest próbowany u pacjentów z małą krótkowzrocznością w celu wywołania późniejszego spłaszczenia i korekcji refrakcji.

     twardówka CXL w osiowej krótkowzroczności

     postępującej krótkowzroczności towarzyszy rozrzedzenie i wydłużenie twardówki. Badania in vitro są prowadzone w celu krzyżowania twardówki, a tym samym wstrzymania progresji.

     Inne metody CXL

     bada się fotochemiczny CXL z innymi czynnikami, takimi jak barwnik Bengalski różany i pochodne czynników fotosyntetycznych, takich jak chlorofil., Zastosowanie soczewki kontaktowej w celu zwiększenia grubości rogówki w cienkich rogówkach, podczas usieciowania zostało zasugerowane i nazwane cacxl-usieciowanie wspomagane soczewką kontaktową. Badana jest czysto chemiczna CXL, wykorzystująca cząsteczki takie jak Genipin i β-nitroalkohole.

     podsumowanie

     

     podsumowanie sieciowania kolagenu rogówki. Zdjęcie dzięki uprzejmości dr Amanda Mohanan Earatt