8 faktów, które wyjaśniają, co jest nie tak z amerykańską opieką zdrowotną

wreszcie, amerykańskie szpitale mają tendencję do rzucania więcej technologii w problemy zdrowotne — na przykład atak serca jest traktowany z większą liczbą skanów i testów w Ameryce niż gdzie indziej, a to również napędza cenę pójścia do lekarza w Stanach Zjednoczonych.

Cena netto zawału serca w Stanach Zjednoczonych jest zatem droższa ze względu na cenę jednostkową każdej dostarczonej usługi, bardziej intensywne leczenie i dodatkowe koszty administracyjne przetwarzania ostatecznego roszczenia ubezpieczeniowego.,

2) płacimy lekarzom, gdy zapewniają dużo opieki zdrowotnej, a nie gdy zapewniają dobrą opiekę zdrowotną

najlepszy sposób na zarabianie pieniędzy w Stanach Zjednoczonych jest teraz prosty: przepisywanie zabiegów.

amerykański system opieki zdrowotnej w dużej mierze opiera się na tym, co eksperci określają jako system „opłaty za usługę”. Za każdą usługę świadczoną przez lekarza-niezależnie od tego, czy jest to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przeprowadzający coroczne badania fizyczne, czy chirurg ortopeda zastępujący kolano-zazwyczaj otrzymują ryczałt.

tak działa większość firm., Apple dostaje więcej pieniędzy, gdy sprzedaje więcej iPadów, a Ford dostaje więcej pieniędzy, gdy sprzedaje więcej samochodów. Ale Opieka zdrowotna nie jest jak iPady czy samochody. A przynajmniej tak nie powinno być.

kiedy pacjenci kupują np. zamienniki stawu kolanowego, to co kupują nie jest tak naprawdę samą operacją stawu kolanowego. To, co chcą kupić, to poprawa ich zdrowia.

ale chodzi o to, że większość amerykańskich lekarzy nie płaci za to, czy zapewniają lepsze zdrowie. Ich dochód w dużej mierze zależy od tego, czy przeprowadzili operację, czy nie, niezależnie od wyników pacjenta., Kolano pacjenta może być jak nowe lub pęknięte, jak zawsze na końcu — ale w większości przypadków nie ma to wpływu na ostateczną pensję chirurga.

istnieje z pewnością wiele pozafinansowych zachęt dla lekarzy, aby pomóc swoim pacjentom wyzdrowieć. Ale te wewnętrzne motywacje są często w napięciu z interesami finansowymi większości lekarzy.

, Nonprofit Catalyst for Payment Reform szacuje, że 10,6 procent wszystkich wypłacanych dolarów opieki zdrowotnej jest wypłacane w pewnego rodzaju układzie opartym na wartości, w którym wynik pacjenta wpływa na to, ile zarabia dostawca opieki zdrowotnej. Obamacare prowadzi dziesiątki małych eksperymentów w programie Medicare, które również starają się płacić lekarzom więcej, gdy zapewniają wyższą jakość opieki. Istnieją teraz kary, na przykład, jeśli pacjent wraca do szpitala po tym, jak coś zostało spieprzone za pierwszym razem., Wydaje się, że mogą one działać; liczba możliwych do uniknięcia readmisji stale spada od końca 2010 r.

ale wszystkie te eksperymenty są na marginesie amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Dla większości lekarzy, okazja jest jak zawsze: zrobić więcej rzeczy, dostać więcej pieniędzy.

3) połowa wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną trafia do 5% populacji

Amerykanie nie są równymi wydatkami na opiekę zdrowotną. Jest garstka pacjentów, którzy korzystają z wielu usług medycznych — i dziesiątki milionów ludzi, którzy ledwo iść do lekarza w ogóle.,

Narodowy Instytut zarządzania opieką zdrowotną szacuje, że w 2009 r.około połowa wydatków na zdrowie (623 mld USD) poszła w kierunku 5 procent populacji. Średnio, są to ludzie, którzy korzystają $40,000 opieki zdrowotnej rocznie.

wysokie wydatki na opiekę zdrowotną nie są bogatszymi Amerykanami wykupującymi dużo opieki zdrowotnej. Zamiast tego są to najbardziej chorzy pacjenci. Są starsi i żyją z wieloma przewlekłymi chorobami, takimi jak cukrzyca i wysokie ciśnienie krwi., Są to ludzie, którzy podejmują wiele podróży do szpitala rocznie i wiele leków na receptę każdego dnia.

dla ekspertów opieki zdrowotnej ten schemat wydatków sugeruje, że prawdziwa przestrzeń do oszczędzania pieniędzy koncentruje się na tych wysokich wydatkach. „To, co mówi mi,” Commonwealth Fund Blumenthal mówi, ” Mamy ogromną szansę zrobić coś, co jest humanitarne i praktyczne, skupiając szczególną uwagę na tych częściach populacji.”

takie podejście opisał Atul Gawande w swoim wpływowym artykule New Yorkera ” the Hot Spotters.,”Tam, Gawande spojrzał na praktykę w New Jersey, które umieścić dodatkowe środki w kierunku garstki pacjentów, którzy pojawili się w izbie przyjęć. Pielęgniarki sprawdzają pacjentów, czy biorą leki — i to zadziałało. Pacjenci poczuli się lepiej, a ich wydatki spadły.

Czy ten rodzaj praktycznej, pracochłonnej interwencji może wzrosnąć w dużym stopniu, okaże się. Ale modele wydatków w systemie opieki zdrowotnej sugerują, że największe zyski mają być osiągnięte poprzez skupienie się na najbardziej chorych pacjentach.,

4) nasz system ubezpieczeń zdrowotnych jest produktem losowych przepisów podatkowych z okresu II wojny światowej

Jeśli chcesz zrozumieć, dlaczego jesteśmy jedynym rozwiniętym krajem z ubezpieczeniem zdrowotnym opartym na pracodawcy-naprawdę jedynym — to lepiej zapoznaj się z wewnętrznym kodeksem Skarbowym z 1954 roku.

Kodeks z 1954 roku jest dokumentem, w którym rząd federalny skodyfikował prawo, że firmy mogą świadczyć świadczenia zdrowotne pracownikom zwolnionym z podatku. To potwierdziło orzeczenie sądu podatkowego IRS z 1943 r., które również uznało świadczenia zdrowotne za nienależne do opodatkowania.,

Były przytłaczające podatki, które miały powstrzymać wojnę i powstrzymać związki zawodowe od zamknięcia produkcji, aby wydobyć zyski płacowe. Ale kiedy Opieka zdrowotna była chroniona przed tymi podatkami, natychmiast stała się niezwykle cenna dla pracowników, a firmy były w stanie utrzymać ją bez podatku nawet po wojnie. W rezultacie Dolar świadczeń zdrowotnych jest wart więcej dla pracownika niż Dolar wynagrodzeń, ponieważ Dolar świadczeń zdrowotnych jest niepodlegający opodatkowaniu, a dolar wynagrodzeń jest opodatkowany.,

„to ogromna Zniżka od ceny ubezpieczenia zdrowotnego”, mówi Melissa Thomasson, ekonomistka z Uniwersytetu Miami, która napisała obszernie na temat historii ubezpieczeń zdrowotnych. „I stało się to bardzo cicho. Szukałem kilka lat temu, żeby dowiedzieć się, kto podjął decyzję, i to zostało utracone na rzecz historii.”

, Większość niedojrzałych Amerykanów dostaje ubezpieczenie zdrowotne w pracy, i nie bez powodu: bezcłowy dolar może kupić o wiele więcej opieki medycznej.

ale ekonomiści po obu stronach politycznego spektrum nienawidzą tej ulgi podatkowej.

Po pierwsze to regresywne. Z reguły osoby, które mają miejsca pracy, które oferują świadczenia zdrowotne, otrzymują więcej niż osoby, które nie mają miejsc pracy, które oferują świadczenia zdrowotne — lub które w ogóle nie mają miejsc pracy. I pamiętaj, że ktoś ostatecznie płaci za tę ulgę podatkową., Krótko mówiąc, stworzyliśmy system podatkowy, w którym ludzie z dobrą pracą otrzymują opiekę zdrowotną dotowaną przez ludzi z gorszą pracą lub nawet bez pracy.

wykluczenie podatkowe zwiększa również popyt na drogie ubezpieczenia zdrowotne. Częściowo wynika to z dotacji. Ale po części dlatego, że pracownicy zazwyczaj nie znają rzeczywistych cen swoich świadczeń zdrowotnych., Chociaż ostatecznie ekonomiści uważają, że pieniądze, które pracodawcy wydają na świadczenia zdrowotne, pochodzą z pieniędzy, które wydaliby na płace, pracownicy nie czują bezpośredniego kosztu swoich wyborów ubezpieczenia zdrowotnego, więc nie mają powodu, aby próbować utrzymać niskie wydatki.

rezygnacja z wykluczenia podatkowego może wydawać się nie do pomyślenia, ale jest to bardzo trudne politycznie. Oznaczałoby to ogromny wzrost cen ubezpieczeń sponsorowanych przez pracodawcę, które nie są popularną platformą do prowadzenia (John McCain został przybity za sugerowanie ograniczenia, a nie eliminowanie, tego szczególnego wykluczenia podatkowego).,

Obejmuje 40-procentowy podatek od najdroższych planów ubezpieczeniowych, które rozpoczynają się w 2018 roku. Znany jako podatek Cadillaca, ta grzywna uderzy w wszelkie plany ubezpieczeniowe, które kosztują więcej niż $10,200 dla osoby lub $27,500 dla rodziny. Podatek ten ma na celu odepchnięcie zbyt hojnych planów, do których zachęca wykluczenie podatkowe.

to, czego nie robi podatek, to likwidacja wykluczenia podatkowego dla ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę., Zamiast tego stawia wgniecenie w 60-letniej polityce — takiej, która została założona z niewielką ostrożnością i jest prawie powszechnie wyśmiewana przez ekonomistów zdrowia na obu końcach politycznego spektrum.

5) firmy ubezpieczeniowe mają małe marże zysku

zakłady ubezpieczeń zdrowotnych są niezwykle łatwym celem dla wszelkich antypatii wobec amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. To oni zaprzeczają roszczeniom o opiekę, której chcemy, ale wciąż pobierają stale rosnącą składkę za ich ubezpieczenie.,

ale oto jeden z faktów o ubezpieczycielach, który często gubi się w debacie na temat opieki zdrowotnej: ich marże zysku są zazwyczaj stosunkowo niewielkie. Yahoo Business szacuje, że sektor opieki zdrowotnej jako całość prowadzi marżę zysku 15,4 procent. Tymczasem plany zdrowotne mają średnią marżę zysku w wysokości 3,2 proc.

„zapytałem publiczność lekarzy, jaka część pieniędzy, które trafiają do firm ubezpieczeniowych, zostaje tam zatrzymana.większość odbiorców domyśli się, że firma zatrzymuje około 50 procent tego” – mówi Cutler z Harvardu., „Prawda jest taka, że zachowują około 10 do 15 procent tego, a większość z tego idzie na przetwarzanie roszczeń i administrację.”

co do tego, kto zarabia najwięcej, to głównie firmy farmaceutyczne i producenci urządzeń — ludzie, którzy robią rzeczy, które kupują firmy ubezpieczeniowe. Zazwyczaj prowadzą marże zysku około 20 procent.

jednym z powodów, dla których koszty amerykańskiej opieki zdrowotnej są tak wysokie jest to, że ubezpieczyciele są tak słabi. Na przykład posiadanie setek różnych przewoźników oznacza, że nikt z ubezpieczycieli nie ma dużej siły negocjacyjnej — stąd te wysokie ceny,

to sugeruje, że podbijanie zysków ubezpieczycieli nie zrobi wiele, aby poskromić ogólne koszty opieki zdrowotnej. Nie pobierają dużej ilości składek, zamiast tego wydają te składki na naprawdę drogie produkty medyczne.

„tylko grosz składki zostaje w firmie ubezpieczeniowej” – mówi Uwe Reinhardt, ekonomista ds. zdrowia na Uniwersytecie Princeton. „Zyski firm ubezpieczeniowych są naprawdę trywialną częścią krajowych wydatków na zdrowie.”

Video break!

przejechaliśmy wiele terenów — i wciąż mamy kilka dróg do pokonania., Więc teraz jest tak dobry moment, jak każdy inny, aby wziąć krótki oddech i być wdzięcznym za to, jak dobrze działa przemysł lotniczy.

a przynajmniej bądź wdzięczny za to, że podróże lotnicze nie są jak służba zdrowia. Nawet z długimi opóźnieniami, okropnym jedzeniem i niegodnymi bitwami o rozkładane krzesła, wyobraź sobie, o ile gorsze byłyby Twoje loty, gdyby Szpital nazwał strzały. To, jak podkreśla ten film, byłoby całkowicie przerażające.,

6) uzyskanie opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych jest niebezpieczne

nie wiemy dokładnie, ilu Amerykanów ginie w szpitalach każdego roku, ale wiemy, że to dużo.

w 1999 roku Instytut Medycyny opublikował raport zatytułowany „błądzić jest człowiekiem”, w którym szacuje się, że co najmniej 44 000 pacjentów — a aż 98 000 — umiera w szpitalach każdego roku w wyniku błędów medycznych.

nawet przy użyciu mniejszej liczby oznacza to, że błędy medyczne w szpitalach zabijają rocznie więcej ludzi niż „takie przerażające zagrożenia, jak wraki pojazdów silnikowych, rak piersi i AIDS.,”

W dolnej granicy jest to odpowiednik prawie 10 jumbo jetów rozbijających się co tydzień-lub całej populacji Birmingham w Alabamie, umierającej każdego roku.

– Od czasu sprawozdania w sprawie „błądzić jest człowiekiem” nie było czegoś takiego, jak postęp, którego powinniśmy się spodziewać lub jaki moglibyśmy osiągnąć.,”

twierdzi, że problem z błędami szpitalnymi ma wiele wspólnego z kulturą medyczną, w której lekarze rzadko dyskutują o swoich błędach. Blumenthal pamięta, że wkrótce po ujawnieniu przełomowego raportu IOM próbuje rozpocząć działalność konsultingową, która nauczy szpitale, jak zmniejszać błędy.

„Ale nie było zainteresowania. To było otrzeźwiające i jasno pokazało, że abstrakcyjne dane nie zmienią zachowania skomplikowanych instytucji opieki zdrowotnej.,”

a same zgony pacjentów są małymi wydarzeniami, które często zdarzają się z niewielką uwagą lub fanfarami, co czyni je mniej zauważalnymi niż inne wydarzenia.

„nawet tutaj, w Houston, jeśli mały samolot rozbije się przy lotnisku, to robi wieczorne wiadomości”, mówi John T. James, założyciel Patient Safety America, który jest autorem raportu z 2013 roku. „Ale ludzie umierający w szpitalach dzieją się pojedynczo i w nasłonecznieniu, a my poświęcamy mniej uwagi.,”

Nawet gdyby nie mógł dostać się do każdej sprawy (są tysiące więcej ofiar śmiertelnych pacjentów niż Wypadków Lotniczych), stworzyłoby to jakiś nadzór federalny, który w tej chwili nie istnieje.,

7) jedna trzecia wydatków na opiekę zdrowotną nie pomaga

Stany Zjednoczone wydają 765 miliardów dolarów rocznie (około jednej trzeciej naszych ogólnych dolarów opieki zdrowotnej) na rzeczy, które nie sprawiają, że Amerykanie są zdrowsi.

„zawsze jestem zdumiony tymi rozmowami, które prowadzę z lekarzami”, mówi Amitabh Chandra, ekonomista ds. zdrowia na Harvardzie. „Będą otwarcie mówić, że około 50 procent tego, co dzieje się w medycynie, to marnotrawstwo, ale trudno zawsze wiedzieć, która opieka była marnotrawna, a która nie.,”

większość odpadów w naszym systemie ma związek z faktem, że prowadzimy nieefektywny system opieki zdrowotnej, w którym setki planów ubezpieczenia zdrowotnego pobierają różne ceny za te same operacje i badania. Wymaga to wielu pracowników rozliczeniowych: na co trzech lekarzy w Stanach Zjednoczonych, są dwaj pracownicy administracyjni do obsługi wszystkich dokumentów. To unikalne w systemie amerykańskim.

poza tym jest niepotrzebna troska: z 765 miliardów zmarnowanych rocznie Instytut Medycyny szacuje, że 210 miliardów wydaje się na medycynę, której nie potrzebujemy.,

poza tym, że jest to strata pieniędzy, ten dodatkowy lek może być szkodliwy.

weźmy przykład przepisywania antybiotyków na ostre zapalenie oskrzeli. Naukowcy od dziesięcioleci wiedzą, że nie jest to skuteczne leczenie, ale prawie trzy czwarte lekarzy tak robi. Te recepty są aktywnie szkodliwe, ponieważ nadużywanie antybiotyków może przyspieszyć tworzenie śmiertelnych, odpornych na antybiotyki superbugs. Marnotrawne wydatki nie oznaczają tylko dodatkowych dolarów przeznaczonych na opiekę zdrowotną — w takich przypadkach oznacza to również gorszą opiekę.,

Niestety, większość sytuacji odpadów nie jest tak łatwa do rozpoznania, jak nadmierne przepisywanie antybiotyków. Na wielu wizytach lekarze mają trudności ze zrozumieniem, kiedy potrzebne jest leczenie — a kiedy nie zapewni ono w ogóle pomocy.

środowisko medyczne stara się rozwiązać te problemy za pomocą badań porównawczych skuteczności. Jak sama nazwa wskazuje, badania te porównują skuteczność jednego leczenia z innym dla danej populacji pacjentów., Wiele krajowych programów ubezpieczeń zdrowotnych wykorzystuje badania porównawcze skuteczności, na przykład, aby zdecydować, które leki będą obejmować, mając na celu wybranie leku, który daje najlepsze wyniki w najbardziej przystępnej cenie.

ale badania porównawcze nie zawsze oferują jasne Kierunki. Metody badań mogą być wadliwe, a wyniki sprzeczne; jeden lek może działać świetnie dla niektórych pacjentów, ale strasznie dla innych. Badania te mogą być również kontrowersyjne i spotkać się z oburzeniem w sprawie racjonowania.,

Kiedy na przykład rząd zalecił obniżenie częstotliwości badań przesiewowych na raka piersi — więcej badań przesiewowych, jak wykazały dziesięciolecia badań, nie uratowało już życia — pojawiły się publiczne protesty.

i to jest jeden z naprawdę trudnych problemów z ograniczeniem odpadów w medycynie: istnieje wiele zabiegów zdrowotnych, które chcemy, nawet jeśli w rzeczywistości nie jest to leczenie zdrowotne, które potrzebujemy.,

8) Obamacare nie jest powszechną opieką zdrowotną

Stany Zjednoczone mają bardzo niedawny, bardzo duży wzrost ochrony zdrowia — to program, który wszyscy nazywamy Obamacare. Oczekuje się, że do 2024 roku obejmie dodatkowe 26 milionów ludzi.

to, czego Stany Zjednoczone nie mają, to jednak powszechny zasięg.

Obamacare nie eliminuje braku ubezpieczenia w Ameryce, zamiast tego zmniejsza liczbę osób pozbawionych ubezpieczenia o połowę., Nawet po pełnym wdrożeniu Obamacare, prognozujący budżet wciąż oczekują, że 31 milionów Amerykanów będzie brakować ochrony ubezpieczeniowej — większej grupy niż osoby kupujące ochronę na giełdach. Nasza nieubezpieczona stawka nadal będzie dwucyfrowa, unosząc się wokół 11 procent.

ta grupa obejmuje osoby, które są zablokowane z rozszerzenia ubezpieczenia i tych, którzy mają dostęp, ale zdecydują się nie uczestniczyć.,

wśród grup wykluczonych z ustawy o ochronie zdrowia są pracownicy nieudokumentowani, którzy nie są uprawnieni do zakupu planów opieki zdrowotnej z nowych giełd ubezpieczeniowych, oraz osoby, które mieszkają w Stanach, które nie rozszerzają Medicaid. 10 największych stanów, które nie rozszerzają Medicaid, pomija szacunkowo 3,6 mln mieszkańców o niskich dochodach.

będą też miliony osób, które będą miały dostęp do ubezpieczeń zdrowotnych, może w pracy lub za pośrednictwem nowych giełd, ale zdecydują się nie zapisywać., Może uważają, że jest to zbyt drogie — wielu kupujących czuło się tak podczas Healthcare.gov otwarte zapisy — a może nie myślą, że ubezpieczenie zdrowotne im pomoże. Wielu z tych osób grozi kara za nie wykupienie ubezpieczenia.

będzie to nadal odróżniać Stany Zjednoczone od większości innych krajów uprzemysłowionych, w których uniwersalny zasięg jest standardem. A to oznacza, że w nadchodzących dziesięcioleciach nadal będą ludzie, których nie stać na ubezpieczenie zdrowotne. Oznacza to, że będą miliony, którzy polegają na bezpłatnych klinikach opieki medycznej.,