Pankreastransplantation
PANKREASTRANSPLANTATION
von G. P. Basadonna, MD,
PhD
Abteilung für Organtransplantation
und Immunologische Abteilung für Chirurgie
Yale University School of Medicine
Pankreastransplantation ist die einzige Behandlung für Typ
I Diabetes, der einen insulinunabhängigen,
euglycämischen Zustand festlegt; glykosyliert der Hämoglobinspiegel ist
normalisiert, solange das Transplantat funktioniert. Aber die
Strafe für konstante Normoglykämie ist die Notwendigkeit einer
Immunsuppression., Daher werden bei nicht-urämischen Patienten Pankreas
– Transplantationen derzeit nur durchgeführt, wenn die Probleme
von Diabetes als schwerwiegender empfunden werden als die
möglichen Nebenwirkungen der durch Transplantation erforderlichen Anti-Abstoßungs-Medikamente
.
Bei urämischen Diabetikern, die eine Nieren –
– Transplantation benötigen, ist die Zugabe einer Bauchspeicheldrüse zur Routine geworden.
Solche Patienten sind bereits zur Immunsuppression verpflichtet,
daher gibt es in der Regel keinen Grund, sie nicht insulin-
unabhängig sowie dialysefrei zu machen.,
Hinzufügen einer Bauchspeicheldrüse zu einer Niere
bei Diabetikertransplantationsempfängern
Da eine konstante Hyperglykämie für Diabetiker unerreichbar ist
Patienten durch eine praktische Art der exogenen Insulin
Verabreichung, und da Hypoglykämie unerträglich ist,
chronische Hyperglykämie (wie durch Messungen von
glykosyliertem Hämoglobin dokumentiert) ist die Norm. Nach Jahren
der Debatte wurde jedoch eindeutig gezeigt, dass die
– Entwicklungsraten von Neuropathie, Retinopathie und
– Nephropathie mit dem Grad zusammenhängen, in dem die Glykämie
kontrolliert wird., Komplikation sekundär zu Dysmetabolismus
befallen die Augen, Nerven und Nieren von mehr als 50
Prozent der Patienten, die Diabetes hatten mehr als 20
Jahre. Eine erfolgreiche Bauchspeicheldrüsentransplantation mit der daraus resultierenden
Euglycämie verbessert sowohl die allgemeine Gesundheit als auch die Lebenserwartung signifikant. Somit gibt es eine Begründung für die
Pankreastransplantation als Methode zur perfekten
metabolischen Kontrolle.,
Obwohl eines der weitreichenden Ziele der Pankreas
– Transplantation darin besteht, die sekundären
– Komplikationen zu lindern; Nicht jeder Diabetiker bekommt
– Komplikationen, und es ist schwierig vorherzusagen, zu Beginn
der Krankheit, die einem Komplikationsrisiko ausgesetzt ist. Daher wird die
Pankreastransplantation normalerweise durchgeführt, nachdem
Komplikationen aufgetreten sind und zu einem Zeitpunkt, an dem sie
selbst fortbestehen können., Da die Immunsuppression auch Nebenwirkungen hat –
und es ungewiss ist, ob diese mehr oder weniger
schwerwiegend sind als solche, die bei Diabetes auftreten können, ist die
Zurückhaltung, frühzeitig zu transplantieren, verständlich.
Komplikationen mit Augen und Nerven sind bei Diabetikern mit Nierenversagen häufig
weit fortgeschritten.
Es ist jedoch allgemein anerkannt, dass die Lebensqualität
besser für Menschen ist, die immunsuppressiv und nicht dialyseabhängig sind
, verglichen mit denen, die nicht immunsuppressiv sind
aber dialyseabhängig sind., So werden fast alle urämischen
Diabetiker am besten mit einer Nierentransplantation behandelt.
Bei solchen Patienten kann eine Korrektur von Diabetes erreicht werden,
nur mit den chirurgischen Risiken der Zugabe eines Pankreastransplantats zu
, und die Lebensqualität wird verbessert, auch wenn
Insulinunabhängigkeit der einzige Vorteil ist, der außer
der Korrektur der Urämie erreicht wird.
Derzeit wird die Pankreastransplantation am häufigsten
auf die diabetische Nierenversagenpopulation angewendet., Aber es ist
klar, dass diabetische Kontrollprobleme durch eine
erfolgreiche Bauchspeicheldrüsentransplantation vermieden werden. So werden Pankreas-Transplantationen
allein (nicht neben Nierenersatz) durchgeführt
zu diesem Zeitpunkt für einzelne Diabetiker, die labil sind
oder Hypoglykämie haben Unwissenheit, und sollte in Betracht gezogen werden
als therapeutische Option für jeden Patienten, bei dem die
Management von Diabetes ist so schwierig, ernsthaft
stören das tägliche Leben., Für solche Patienten sollte
die Behandlung ihres Diabetes eher ein Problem sein als
die Immunsuppression.
Dies ist ein Urteil-Aufruf. Eine erfolgreiche
Bauchspeicheldrüsentransplantation kann jedoch die Beeinträchtigung von
Gegenregulationsmechanismen kompensieren, die bei einigen Patienten
mit langjährigem Diabetes auftritt. Eine retrospektive Studie von
Empfängern von solitären Bauchspeicheldrüsentransplantationen ergab, dass
fast einstimmig feststellte, dass Immunsuppression und
insulinunabhängig ihnen eine bessere Lebensqualität gaben als
vor der Transplantation.,
Bei nicht-urämischen Patienten kann eine erfolgreiche Bauchspeicheldrüsentransplantation
eine Regression früher, aber nicht fortgeschrittener
mikroskopischer Läsionen der diabetischen Nephropathie hervorrufen. Bei renalen
Allograft-Empfängern verhindert eine erfolgreiche Pankreastransplantation
, die entweder gleichzeitig mit oder innerhalb weniger Jahre
nach der Nierentransplantation durchgeführt wird, ein Wiederauftreten von
diabetischer Nephropathie im neuen Transplantat., In dieser Situation ist eine
Immunsuppression notwendig, um überhaupt eine renale
Funktion zu haben; Indem diabetische Läsionen vor einem erneuten
– Auftreten bewahrt werden, wird die langfristige Nierentransplantatfunktion wahrscheinlich verbessert
.
Im Gegensatz zum positiven Effekt auf die Nieren ist die
Wahrscheinlichkeit, dass eine fortgeschrittene Retinopathie fortschreitet, in den ersten ein bis zwei Jahren nach einer Pankreas –
– Transplantation nicht
verändert. Bei Patienten mit Langzeitfunktion
Transplantate tendiert die Retinopathie jedoch zur Stabilisierung; Bei Patienten mit fehlgeschlagenen
Transplantaten verschlechtert sie sich weiter.,
Neuropathie verbessert oder stabilisiert sich in den meisten Pankreas
Transplantationsempfänger. Nervenleitungsgeschwindigkeiten und
evozierte Muskelaktionspotential erhöhen. Tatsächlich haben bei
Patienten mit schwerer autonomer Neuropathie diejenigen, die sich
einer erfolgreichen Pankreastransplantation unterziehen, eine signifikant höhere
Überlebenswahrscheinlichkeit als diejenigen, die nicht transplantiert werden,
oder die erfolglose Transplantationen haben.,
Pankreastransplantationen bei Patienten mit hyperlabilem
Diabetes und extremen Schwierigkeiten bei der Stoffwechselkontrolle können
die Lebensqualität verbessern, indem sie einfach Insulin induzieren
Unabhängigkeit. Nierentransplantationen verbessern auch die Lebensqualität bei urämischen Patienten, indem sie die Notwendigkeit einer Dialyse vermeiden.
Bei Diabetikern mit beiden Problemen kann die Wirkung einer
Doppeltransplantation dramatisch sein. Mit einem chirurgischen
– Verfahren werden zwei schwierige klinische Probleme korrigiert-
solange die Abstoßung durch Immunsuppression verhindert wird.,
Bei Diabetikern ohne Nephropathie wird jedoch der
Preis (Immunsuppression) bezahlt, um ihren
Diabetes loszuwerden. Obwohl einige Diabetologen Zweifel geäußert haben
ob ein solcher Nutzen diesen Preis wert ist, haben Pankreas
Transplantationsempfänger nachdrücklich erklärt, dass dies der Fall ist.
Ergebnisse
Zwischen Oktober 1987 und Juli 1994 wurden weltweit über 6.000 Leichenspenderfälle gemeldet
., Die gesamte einjährige
Patientenüberlebensrate betrug 91 Prozent und die einjährige
insulinunabhängige Rate (transplantatfunktionelles Überleben) betrug 70
Prozent in den USA (n=2573). Fünf Jahre nach der Operation
Patientenüberleben ist 78 Prozent und Pankreasüberleben
(Insulinunabhängigkeit) ist 60 Prozent. An allen Standorten waren
die meisten SPK (Simultane Pankreas-und Nierentransplantation).
In Yale wurden seit Juni 1994 20 Bauchspeicheldrüsentransplantationen
durchgeführt., (11 Patienten erhielten gleichzeitig Pankreas und
Niere, 11 erhielten eine Bauchspeicheldrüse nach einer früheren Nieren
Transplantation und einer erhielt eine Bauchspeicheldrüsentransplantation allein.)
Das Gesamtüberleben des Patienten beträgt in diesen Fällen 95 Prozent und das
Pankreasüberleben (Insulinunabhängigkeit) 85 Prozent.,
Um einen Hinweis darauf zu geben, ob die Zugabe einer
Bauchspeicheldrüse zu einer Nierentransplantation bei urämischen Diabetikern
die Überlebensraten von Patienten und Nierentransplantationen auf die eine oder andere Weise beeinflusst
Eine Analyse wurde von der University
of California in Los Angeles (UCLAIUNOS Kidney Transplant
Registry) zu den Fällen einer Nierentransplantation von
Leichenspendern durchgeführt.bei Typ-I-Diabetikern, die seit Oktober 1987 im
– Register eingetragen sind., Die Empfänger wurden
in diejenigen aufgeteilt, die sich allein einer Nierentransplantation unterzogen hatten (KTA-D
n=5853), im Vergleich zu denen, die eine gleichzeitige
Nieren – /Bauchspeicheldrüsentransplantation erhielten (SKP, n=1772) Transplantation. Die Ergebnisse in
beiden Gruppen wurden mit einer nicht-diabetischen Kohorte verglichen, die sich
einer Kadavernierentransplantation allein zur Behandlung von Nierenversagen
unterzog Glomerulonephritis (KTAGN, n-6615)., Die
Patientenüberlebensratenkurven für die beiden Diabetikergruppen
wurden überlagert, wobei 92 Prozent der SKP und 91 Prozent der
KTA-D-Empfänger nach einem Jahr am Leben waren, während die Überlebensraten des renalen Allografts
bei
im SKP leicht, aber signifikant höher waren als in der KTA-Gruppe (83 Prozent gegenüber 78 Prozent
nach einem Jahr). Die Überlebensraten der Patienten waren für die KTA-GN-Gruppen etwas höher
als für die SKP – oder KTS-D
-Gruppen, aber interessanterweise waren die KTA-GN renal allograft
Überlebensraten niedriger als in der SPK-Gruppe.,
Somit gibt es keinen offensichtlichen Unterschied in der Mortalität
Risiken für urämische Diabetiker, die sich gleichzeitig einer
Pankreas / Niere unterziehen, im Vergleich zu einer Nierentransplantation allein. Wenn
nichts, diejenigen ausgewählt, die für eine SKP-Transplantation eine geringere
Gefahr von Nieren-allotransplantat-Verlust. Dies galt für alle
– Kategorien, wobei die einjährige Nierentransplantatüberlebensrate für
SPK vs. KTA-Empfänger 84 Prozent (n=425) vs. 80
Prozent (n=670) betrug in diesen 21-30 Jahren alt, 83 Prozent (n=831)
vs. 79 Prozent (n=t7l4) in diesen 31-40 Jahren alt und 82
Prozent (n=437) vs., 78 prozent (n=3176) bei den über 40-Jährigen.
Lebensqualität
Obwohl viel über das Potenzial für
Pankreastransplantation geschrieben wurde, eine günstige Wirkung auf
sekundäre Komplikationen von Diabetes zu haben, ist es die Gesamt
Auswirkungen auf die Lebensqualität, einschließlich der mit
Insulinunabhängigkeit an sich verbundenen, das sollte betont werden., Die bisher durchgeführten
– Studien sind sich nahezu einig, dass
, dass Patienten mit erfolgreichen Pankreas-Transplantationen
ihre Lebensqualität nach der
– Transplantation besser bewerten als vor der
– Transplantation. In der bisher größten Studie wurden 131 Patienten
ein bis 10 Jahre nach der Transplantation analysiert; Die Hälfte hatte
funktionierende Transplantate (n=65) und die Hälfte hatte Transplantate, die
letztendlich versagten (n=66). Insgesamt waren 92 Prozent der Meinung, dass
die Behandlung der Immunsuppression einfacher war als die Behandlung von
Diabetes., Auf die Frage, welche die Zeit und Energie ihrer
Familien, die Transplantation oder den Diabetes forderten, 63
Prozent fühlten, dass ihr Diabetes anspruchsvoller war, 29
Prozent fühlten die beiden waren gleich, und 9 Prozent fühlten, dass die
Transplantation anspruchsvoller war. Von den 65 Patienten mit
funktionierenden Transplantaten gaben 89 Prozent an, dass sie
gesünder waren als vor der Transplantation. Indizes des Wohlbefindens als
quantifiziert durch Standardtests waren bei
Patienten mit funktionierenden Transplantaten signifikant höher als bei Patienten ohne.,
Nahezu 100 Prozent der Patienten mit kontinuierlicher Transplantatfunktion
und 85 Prozent derjenigen, deren Transplantate letztendlich
fehlgeschlagen sind, würden andere mit ähnlichen Komplikationen von
Diabetes ermutigen, eine Pankreastransplantation in Betracht zu ziehen. Darüber hinaus wünschten
die meisten Patienten mit fehlgeschlagenen Transplantaten
Retransplantation, und diejenigen mit funktionierenden Transplantaten sagten
Sie würden sich einer Retransplantation unterziehen, wenn ihr aktuelles Transplantat
fehlgeschlagen wäre.,
Diskussion
Derzeit ist die Hauptrolle der Bauchspeicheldrüsentransplantation
als Ergänzung zur Nierentransplantation bei präurämischen,
urämischen oder posturämischen Diabetikern. Nonuremic
Patienten mit hyperlabilem Diabetes oder aufkommenden Komplikationen
müssen sorgfältig für das Verfahren ausgewählt werden. Aktuelle
immunsuppressive Therapien haben viele Nebenwirkungen. HLA
Matching, obwohl es die Wahrscheinlichkeit eines langfristigen
Erfolgs verbessert, kann die Notwendigkeit einer Immunsuppression nicht beseitigen.,
Eine Immunsuppression, die ausreicht, um eine Abstoßung zu verhindern, ist normalerweise
ausreichend, um ein Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern. Auch hier müssen die Probleme des
– Empfängers mit Diabetes so sein, dass die
möglichen Nebenwirkungen der Immunsuppression ein akzeptabler Kompromiss sind, wie dies bei der Wahl der Fall ist
Dialyse und Nierentransplantation zur Behandlung von Nierenversagen
.
Fast alle urämischen Diabetiker Kandidaten für eine Niere
Transplantation sind auch Kandidaten für eine Bauchspeicheldrüsentransplantation.,
Die beste Behandlungsoption besteht darin, zuerst eine lebende verwandte
Spenderniertransplantation zu erhalten, gefolgt von einer Pankreas
Transplantation. Für diejenigen, die keinen lebenden verwandten Spender für eine
Niere haben, kann eine Bauchspeicheldrüsentransplantation
gleichzeitig mit einer Nierentransplantation von einem Leichenspender
durchgeführt werden., Ein lebender Nierenspender ist mit den
höchsten langfristigen funktionellen Überlebensraten von Renal allograft assoziiert,
und gekoppelt mit einer anschließenden Pankreastransplantation Niere
Transplantation zuerst ist überzeugender als je zuvor, da die
Insulinunabhängigkeitsraten mit einem PAK so gut sein können wie mit
eine SPK-Transplantation.,ergebnis der chronischen
Hyperglykämie
Cyclosporin: ein weit verbreitetes immunsuppressives
Medikament
Nervenleitungsgeschwindigkeiten: ein Maß für die Geschwindigkeit bei
welche elektrischen Impulse einen Nervenweg durchlaufen; verringert
mit zunehmender Neuropathie
Evoziertes Muskelaktionspotential: Effizienz der Muskel
Reaktion auf messbaren Reiz; nimmt mit zunehmender
Neuropathie
HLA-Matching:"Humaner Leukozytenantikörper,& quot; ein Test auf
genetische Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger