wordt Hardwareverwijdering aanbevolen na herstel van de enkelfractuur?

Abstract

de indicaties en klinische noodzaak voor routinematige hardwareverwijdering na behandeling van een enkel-of distale tibiafractuur met open reductie en interne fixatie worden betwist, zelfs wanneer hardware-gerelateerde pijn onbeduidend is. Zo bepaalden we de klinische effecten van routinematige hardwareverwijdering ongeacht de mate van hardwaregerelateerde pijn, vooral in het perspectief van de dagelijkse activiteiten van patiënten., Dit onderzoek werd uitgevoerd bij 80 opeenvolgende gevallen (78 patiënten) die werden behandeld door chirurgische ingrepen en verwijdering van de hardware na Bony union. Er waren 56 enkel-en 24 distale scheenbeenfracturen. De hardware-gerelateerde pijn, stijfheid van het enkelgewricht, ongemak bij ambulatie en tevredenheid van de patiënt werden vóór en ten minste 6 maanden na het verwijderen van de hardware geëvalueerd. De pijnscore vóór hardwareverwijdering was 3,4 (bereik 0 tot 6) en daalde tot 1,3 (bereik 0 tot 6) na verwijdering. 58 (72,5%) patiënten ondervonden verbeterde enkelstijfheid en 65 (81,3%) minder ongemak tijdens het lopen op oneffen grond en 63 (80).,8%) patiënten waren tevreden met het verwijderen van de hardware. Deze resultaten wijzen erop dat routinematige hardwareverwijdering na een breuk in de enkel of distale tibia de hardware-gerelateerde pijn kan verlichten en de dagelijkse activiteiten en de tevredenheid van de patiënt verbetert, zelfs wanneer de hardware-gerelateerde pijn minimaal is.

1. Introductie

verplaatste enkel-en distale tibiafracturen behoren tot de meest voorkomende fracturen van de extremiteiten en worden vaak behandeld met open reductie en interne fixatie (ORIF) ., Echter , of hardware routinematig verwijderd moet worden nadat beny union is bereikt en bij afwezigheid van substantiële hardware-gerelateerde pijn is controversieel, deels omdat weinig studies deze vraag hebben behandeld.

pijn door irritatie van weke delen wanneer de normale activiteiten worden hervat na genezing van de fractuur is een typische indicatie voor het verwijderen van implantaten bij volwassenen . De zorgen met het behoud van metalen implantaten omvatten diepe late infectie, metaalallergie of toxiciteit, tumorigeniciteit, hardware migratie, metaal falen, en secundaire breuk aan de plaat uiteinden ., De aanbevolen aanwijzingen voor het verwijderen van hardware in chirurgische studieboeken verschillen echter. Onlangs, Hanson et al. rapporteerde dat veel chirurgen de voorkeur geven aan het verlaten van implantaten in situ en niet overtuigd zijn van klinisch significante bijwerkingen, maar dit rapport beschreef alleen de meningen en praktijkpatronen van chirurgen en beschouwde het onderwerp niet vanuit het perspectief van de patiënt .

de incidentie van late pijn op hardwareplaatsen voor fracturen en de mate van hardwareverwijdering voor late pijn bij enkel-of distale tibiafracturen zijn ook niet goed gedocumenteerd., Bovendien is er weinig informatie beschikbaar over de relatieve voordelen van hardwareverwijdering na ORIF, en bijna geen studies hebben rekening gehouden met de verandering van de functionele status van patiënten gerelateerd aan dagelijkse activiteiten na routinematige hardwareverwijdering . Daarom was het doel van deze studie het bepalen van de klinische effecten in het perspectief van de patiënt van routinematige hardware verwijdering na benige Vereniging van enkel of distale tibia fracturen, ongeacht de mate van hardware-gerelateerde pijn.

2., Patiënten / materialen en methoden

goedkeuring van de Institutional Review Board werd verkregen voor deze studie en geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle betrokken patiënten. We hadden een aantal implantaten gebruikt, waaronder 3.5 mm corticale schroeven, 4,0 mm gedeeltelijk schroefdraad gekanuleerde schroeven, een derde buisvormige platen en/of vergrendeling compressie platen (Synthes AG, Bettlach, Zwitserland) voor de behandeling van al deze breuken., Deze studie omvatte patiënten die al in eerste instantie door ORIF waren behandeld in onze instelling van juli 2006 tot juli 2010 en die opeenvolgende 80 enkel-of distale tibiale fracturen hadden opgenomen die hardware verwijderd werden na botbreuk. Patiënten met intraarticulaire distale tibiafracturen werden uitgesloten omdat intraarticulaire gewrichtspijn de resultaten kon verwarren.,

Hardware verwijderen werd routinematig alleen aanbevolen na een niet-eventful kuur en radiografisch bevestigde benige vereniging, meestal ongeveer 1 jaar na de operatie, zelfs wanneer hardware-gerelateerde pijn of slecht gedefinieerd enkelongemak minimaal was. Hardware werd niet verwijderd van de patiënten met een leeftijd van meer dan 65 jaar gezien de levensverwachting. De patiënten werden tot ten minste 6 maanden na verwijdering gevolgd.,

patiënten werden in de kliniek geïnterviewd door een van de auteurs (JIK) die een op maat gemaakte vragenlijst gebruikte om de functionele veranderingen in de dagelijkse activiteiten na het verwijderen van de hardware te evalueren, zoals hieronder weergegeven.

evaluatie van de patiënt na verwijdering van de Hardware

alle interviews werden uitgevoerd door een van de auteurs (JIK). Pijn werd beoordeeld op een 10 cm visuele analoge schaal (VAS) verankerd aan de ene kant door “geen pijn” en de andere als “ergste pijn denkbaar.,”Andere vragen evalueerden enkelstijfheid en verandering in enkelongemak tijdens het lopen op een ongelijkmatig oppervlak, tijdens het lopen boven, en tijdens het hurken. Daarnaast werd informatie verzameld over de tevredenheid van de patiënt, intermitterende zwelling en chirurgische littekenvorming.

2.1. Statistische analyse

bij vergelijking van patiënten met tibiafracturen met patiënten met enkelfracturen, gebruikten we VAS-pijnscore als primaire uitkomstindicator en bepaalden we de effectgrootte als 1 Voor retrospectieve vermogensanalyse., Uit een vermogensanalyse bleek dus dat een steekproefgrootte van 24 90% statistisch vermogen zou opleveren om een effect van deze omvang tussen de twee groepen (, ) op te sporen met behulp van de Mann–Whitney-test. Daarom voldeed de vergelijking van twee groepen (56) aan de statistische vermogensvereisten van deze studie. Bij het vergelijken van preoperatieve en postoperatieve pijn, werd Wilcoxon signed rangs test gebruikt. Fisher ‘ s exacte test werd gebruikt om de frequentie van complicaties te vergelijken., We gebruikten Spearman correlatietest om associaties te analyseren tussen de tevredenheid van de patiënt en andere onafhankelijke factoren: leeftijd, preoperatieve en postoperatieve pijnscores, littekenverbetering, zwelling verbetering en schroefbreuk.

logistieke regressieanalyse werd ook uitgevoerd met variabelen die significant waren op het 0,1-niveau in univariabele analyse. Om het idee te vermijden dat deze studie belangrijker leek dan het eigenlijk is, analyseerden we mild symptomatische patiënten (pijnscore 3) apart., In de laatste 33 gevallen die werden ingeschreven, vroegen we patiënten vóór het verwijderen van de hardware of ze de hardware zouden verwijderen als de arts geen operatie aanraadde. Daarna werden de reacties vergeleken tussen patiënten die wel en niet hardware verwijderd zouden worden zonder de aanbeveling van een arts.

tenzij anders vermeld, werd het significantieniveau voor alle statistische tests vastgesteld op 5% en waren alle tests tweezijdig. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS-software (Versie 20, IBM Inc., New York) die gedurende deze statistische analyse werd gebruikt.

3., Resultaten

we bestudeerden 80 fracturen bij 56 mannen en 22 vrouwen, die allemaal meer dan 6 maanden na verwijdering van de hardware waren opgevolgd (gemiddeld 17; spreiding 7 tot 37 maanden). De gemiddelde leeftijd bij het verwijderen van hardware was 41,8 jaar (tussen 18 en 64 jaar). De 56 enkelfracturen werden geclassificeerd volgens de criteria van Lauge-Hansen: 39 (69,6%) van de 56 waren het type van supinatie-uitwendige rotatie, 3 (5,4%) waren het type van supinatie-adductie, 13 (23,2%) waren het type van pronatie-uitwendige rotatie en 1 (1,8%) was het type van pronatie-abductie., Alle 24 distale tibiafracturen werden geclassificeerd als 43A volgens de OA/orthopedisch Trauma associatie classificatie . Een plaat en schroeven werden gebruikt voor interne fixatie bij 64 patiënten (66 fracturen) en alleen schroeven werden gebruikt bij 14 patiënten (14 fracturen; Tabel 1).

Radiografische botbinding werd bevestigd voor alle 78 patiënten met 80 fracturen, en alle werden lang genoeg gevolgd na ORIF om maximaal herstel te hebben bereikt vóór geplande hardwareverwijdering., Toen het bereiken van de benige Unie onzeker was op eenvoudige röntgenfoto en lichamelijk onderzoek, werd de bevestiging van de Unie verkregen door middel van geautomatiseerde tomografie (CT). Bijgevolg was de gemiddelde tijd van indexfractuurchirurgie tot hardwareverwijdering 23,6 (spreiding 7 tot 240) maanden.

gemiddelde pijnscores waren significant lager na hardwareverwijdering in het algemeen en voor enkel-en tibiale fracturen, zowel na fixatie met platen of schroeven, als bij patiënten met preremovale pijnscores van 3 of minder (Tabel 2).,

met betrekking tot hardwaretypes nam de gemiddelde VAS-pijnscore in de plaatfixatiegroep (66 fracturen) significant af van 3,4 (bereik 0 tot 6) tot 1,3 (bereik 0 tot 6) (). Evenzo nam de gemiddelde VAS-score in de groep met schroefbevestiging (14 fracturen) significant af van 3,2 (bereik 0 tot 5) vóór tot 1,1 (bereik 0 tot 3) Na het verwijderen van de hardware (). Ook hier werd geen significant verschil gevonden tussen deze twee groepen () (Tabel 2).,

ongeveer 72% van alle patiënten meldde subjectieve verbeteringen in de stijfheid van de enkel, terwijl ongeveer 89% van de patiënten verbeterde bij het lopen op oneffen grond, het beklimmen van trappen en het hurken (Tabel 3). 63 (80,8%) patiënten waren tevreden met het verwijderen van de hardware en slechts drie patiënten waren ontevreden met het verwijderen van de hardware, waarvan er één aanvankelijk klaagde over enkelpijn door posttraumatische enkelartritis. Van alle 78 patiënten zeiden 73 (94%) bereid te zijn om onder vergelijkbare omstandigheden opnieuw een hardwareverwijderingsoperatie te ondergaan, en 69 (88%) zeiden dat ze een verwijderingsoperatie aan anderen zouden aanbevelen., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).

complicaties van schroefbreuk traden op bij vier patiënten, waarvan twee met distale tibiafracturen en de anderen met enkelfracturen. Niemand klaagde over symptomen vanwege het resterende schroeffragment. De frequentie van die complicatie verschilde niet significant tussen de twee groepen (). De mate en ernst van intermitterende zwelling van de enkel namen af bij 58 (72,5%) patiënten, terwijl deze bij 4 (5%) toenam.

in subgroepanalyse verbeterden alle 43 patiënten met minimale preoperatieve pijn (scores 3) significant van de gemiddelde score van 2,21 tot het gemiddelde van 0.,(Tabel 2). Van deze zelfde patiëntengroep waren 37 (86%) tevreden met het verwijderen van de hardware. Interessant is dat de tevredenheid van patiënten met nog lagere preoperatieve pijnscores (VAS 3) meer werd beïnvloed door postoperatieve pijnscore dan andere factoren, zoals litteken-of schroefbreuk (Tabel 5).,

van de laatste 33 geïncludeerde patiënten ondergingen 24 (73%) hardware-verwijdering op aanbeveling van de arts in plaats van hun eigen verzoek, en 18 (75%) van de 24 patiënten meldden tevredenheid met hardware-verwijdering chirurgie. Nog eens vijf patiënten vertoonden allemaal een eerlijke respons, hoewel hun pijn verminderd was. Slechts 1 (4,17%) van de 24 patiënten was ontevreden over de operatie, met als reden een hypertrofisch litteken en een gebroken schroef.

4., Discussie

ORIF van verplaatste enkelfracturen is een van de meest voorkomende operaties in het orthopedische veld en had betere resultaten opgeleverd dan gesloten reductie en cast immobilisatie . Intern gefixeerde hardware kan echter pijn veroorzaken, de enkelbeweging beperken en resulteren in uitsteeksels van de huid of ongemak als gevolg van spierdeficiënties in het gebied en de anatomische proximiteiten van huid en botten . Jacobsen et al. rapporteerde dat 89.,4% van de intern gefixeerde enkelfracturen resulteert in meldingen van ongemak, zoals pijn bij implantaten en littekenweefsel, verminderde enkelgewrichtsbeweging en pijn gerelateerd aan de spanning . In een Fins onderzoek bleek 30% van de geplande en 15% van de totale operaties en 5% van alle orthopedische operaties in een in de VS uitgevoerd onderzoek te bestaan uit de verwijdering van de fixatieapparatuur voor fracturen .

echter, de indicaties en de klinische noodzaak voor routinematige hardware verwijdering na de behandeling van distale tibia of enkel fracturen door ORIF worden betwist, vooral wanneer hardware-gerelateerde pijn verwaarloosbaar is ., Zo wordt de beslissing meestal gemaakt door de voorkeur van de chirurg . Sommige artsen raden verwijdering aan voor alle patiënten, terwijl anderen het alleen aanbevelen voor jonge, actieve patiënten, omdat hardwareverwijdering potentiële risico ‘ s van neurovasculaire schade, breking en implantaatbreuk oplevert . Dienovereenkomstig moesten de voordelen van de procedure opwegen tegen deze risico ‘ s, hoewel, anekdotisch, de dagelijkse activiteiten bij de meeste van deze patiënten lijken te verbeteren na het verwijderen van de hardware en de meeste lijken tevreden te zijn met de verwijderingsprocedure ., Door middel van dit onderzoek hebben we geprobeerd te verifiëren dat het verwijderen van hardware bij deze patiënten met milde hardware-gerelateerde pijn de functionele status verbetert in het perspectief van de patiënt en de tevredenheid van de patiënt.

eerdere uitkomststudies naar hardwareverwijdering zijn beperkt tot hardwaregerelateerde pijn. Brown et al. en Keating et al. vond volledige verlichting van kniepijn na hardwareverwijdering in respectievelijk 45% en 27% van alle gevallen, na scheenbeennagelverwijdering, terwijl Jacobsen et al. en de huidige studie vond dat 75% en 80. ,77% van de patiënten met een enkelfractuur was tevreden met het verwijderen van de hardware . Deze hoge tevredenheid kan gedeeltelijk worden verklaard door de oppervlakkige locaties van hardware in de enkel en distale scheenbeen gebied . Williams et al. onlangs meldde de voordelen van implantaat verwijderen van de voet en enkel alleen in geval van hardware-gerelateerde pijn . Maar, we routinematig uitgevoerd implantaat verwijderen om alle patiënten ongeacht hun pijn graad en ondervroeg andere symptomen.

onze studie heeft een aantal beperkingen die overweging verdienen. Ten eerste hebben we geen controlegroep gebruikt., Het bepalen van het effect van routinematige implantaatverwijdering door een gerandomiseerde studie, zoals schijnprocedure, is om ethische of methodologische redenen moeilijk. Bijvoorbeeld, patiënten kunnen gemakkelijk weten het bestaan van hun implantaat omdat hardware rond enkelgewricht is meestal prominent op de huid, die geblindeerde studie en placebo-effect voorkomt. Daarom hebben we aanbevolen om hardware van alle patiënten routinematig te verwijderen en apart te analyseren subgroepen die een mild symptoom hadden en daardoor minder gemotiveerd waren om hardware te verwijderen., Ten tweede werd de standaard functionele evaluatiescore, zoals de American orthopedic Foot and Ankle Society enkel-achtervoet functionele score, niet uitgevoerd. Maar dit was omdat de patiënten niet klagen over significante pijn of ander ongemak verwachten functionele stoornis. Bevindingen van lichamelijk onderzoek zoals enkelbewegingen werden ook niet opgenomen in de vragenlijst van deze studie, die minder bevooroordeeld had kunnen zijn door de verwachtingen van de patiënten., Ondanks deze beperkingen, zijn wij van mening dat dit resultaat van studie zou kunnen worden gebruikt om prospectieve cohort of gerandomiseerde gecontroleerde proeven te ontwikkelen die zich richten op echte effecten van routine hardware verwijdering.

5. Conclusies

onze resultaten van hardwareverwijdering na ORIF voor een enkel-of distale tibiafractuur, zelfs bij lichte symptomen, verbeteren de functionele dagelijkse activiteiten in het perspectief van de patiënt en de hoge patiënttevredenheid, wat de aanbeveling ondersteunt om routinematig hardware van deze patiënten te verwijderen.

Disclosure

niveau van klinisch bewijs is 4.,

concurrerende belangen

Er worden geen concurrerende belangen gerapporteerd.