welke PEEPSPIEGEL moet ik bij mijn patiënt gebruiken? Dit is een vraag die we ons dagelijks stellen in de klinische praktijk wanneer we te maken hebben met mechanische ventilatie op de intensive care unit (ICU).
tegenwoordig heeft deze vraag geen uniek antwoord, wat een belangrijke variabiliteit in de klinische praktijk veroorzaakt. Recente studies bij patiënten met Ards (Acute respiratory distress syndrome) tonen deze variabiliteit en de niet-naleving van de aanbevelingen van de klinische praktijkrichtlijnen., In de long-SAFE1-studie werd bijvoorbeeld slechts 53% van de ARDS-patiënten geventileerd met een getijdenvolume van minder dan 7 ml/kg, terwijl het PEEP-niveau dat bij deze patiënten werd gebruikt, met een fractie van geïnspireerde zuurstof (FiO2) van meer dan 70%, zelfs lager was dan de aanbevelingen van de groep met een laag PEEP-niveau in de ALVEOLI-studie.2 Dit argument met betrekking tot PEEP–niveau is niet exclusief voor patiënten met ARDS, maar deze parameter is controversieel in andere situaties, zoals operatiepatiënten of patiënten met exacerbaties van chronisch obstructief longlijden (COPD), zowel om FiO2 in te stellen als Om de interactie tussen patiënt en beademing te verbeteren.,3
Het is aangetoond dat het gebruik van longbeschermende beademingsstrategieën de uitkomst van patiënten met ARDS verbetert en er is brede consensus over het gebruik van een beperkt getijdenvolume en een beperkte longdruk, alsook over het gebruik van PEEP-niveaus die hoger zijn dan die welke worden gebruikt (en nog steeds worden gebruikt) in de routine klinische praktijk.,4,5 er is echter geen consensus over de juiste strategie om een PEEP-niveau bij elke patiënt te selecteren, zodat verschillende strategieën worden gebruikt met verschillende doeleinden, wat op dit moment de twee basisstrategieën zouden kunnen zijn: optimale PEEP-bepaling afhankelijk van de pulmonale mechanica van elke patiënt of PEEP-niveau aanpassing afhankelijk van het quotiënt PaO2/FiO2.,6
Onlangs hebben we geleerd dat om tidal volume en PEEP-niveau hebben we in gedachten te houden van de hemodynamiek en pulmonale mechanica monitorization bij patiënten met ARDS, dus wat is het belangrijk om de ademhaling parameters is te weten long recruitment capaciteit (om te voorkomen dat atelectrauma) en houden de balans met een adequate tidal volume (om te voorkomen dat overstrekking-verschijnselen). Ongetwijfeld verbetert een adequate balans tussen longwerving en overstretching niet alleen de longfunctie, maar ook de hartfunctie bij patiënten met ARDS.,
in een meta-analyse uitgevoerd door onze groep die het effect van hoge PEEP versus conventionele PEEP in ARDS analyseerde,hebben we al beschreven dat het gebruik van hoge PEEP niet geassocieerd was met een stijging van de mortaliteit. Echter, als we alleen die studies beschouwen waarin een hoog PEEP-niveau is geselecteerd afhankelijk van de pulmonale mechaniek kenmerken, verkregen door het uitvoeren van Druk-volume curven, werd het gebruik van een hoog PEEP–niveau geassocieerd met een significante vermindering van mortaliteit (RR 0,59, 95% BI 0,43–0,82) en de incidentie van barotrauma (RR 0,24, 95% BI 0,09-0,70).
Recently Amaro et al.,8 hebben het concept van de Rijdruk gepubliceerd. Rijdruk zou de belangrijkste kracht in mechanische ventilatie kunnen zijn, het is de verhouding als een index die de “functionele” grootte van de long aangeeft en een betere voorspeller van de resultaten bij patiënten met ARDS zou bieden dan volume tidal alleen. Deze verhouding (ΔP=Volume tidal/static compliance), kan routinematig worden berekend voor patiënten die geen inspiratoire inspanningen leveren als de plateaudruk minus PEEP.8
Pintado et al.,9 publiceerde een gerandomiseerde studie waarin een longbeschermende beademingsstrategie werd vergeleken met twee soorten setting PEEP level bij 70 patiënten met ARDS: gebaseerd op PaO2/FiO2 of gebaseerd op pulmonale mechanica, op zoek naar het beste pulmonale compliance punt. De belangrijkste resultaten hebben aangetoond dat de groep die werd geselecteerd op basis van compliance meer dagen zonder orgaandisfunctie had (mediaan 6 vs.20,5 dagen; P=0,02), meer dagen zonder respiratoir falen (7,5 vs. 14,5 dagen; P=0,03) en meer dagen zonder hemodynamisch falen (16 vs. 22 dagen; P=0,04). Er was een niet-significante afname in mortaliteit na 28 dagen (39% VS.21%).,
Dit probleem van “Medicina Intensiva” journal,10 presenteert een post-hoc analyse van deze studie opgenomen patiënten met ernstige ARDS volgens Berlijn consensus conferentie criteria, rapportage die in ernstige ARDS patiënten, vonden ze meer orgaandysfunctie-vrije dagen per 28 dagen (12.83±10.70 vs. 3.09±7.23, p=0.04) en een trend naar lagere 28-dagen mortaliteit bij PEEP werd toegepast op basis van ‘ best statische compliance (33.3% vs. 72.7%, p=0.16). Bij patiënten met matige ARDS vonden ze deze effecten niet., Een belangrijke beperking van deze studie is de steekproefgrootte, kon dit sommige negatieven resultaten verklaren.
een zeer interessante bevinding van deze studie is dat patiënten die gerandomiseerd waren naar de compliance-geleide PEEP-aanpassingsgroep een sterke trend hadden om de rijdruk te verlagen, voornamelijk aan het begin van de evolutie van de ziekte. Deze bevinding was zeer vergelijkbaar, ongeacht de ernst van ARDS. Onlangs, Amato et al.,8 voerde een multilevel mediation analyse uit met negen eerdere gerandomiseerde studies bij patiënten met ARDS om te onderzoeken of de rijdruk (VT/respiratory-system compliance) een onafhankelijke variabele was die geassocieerd werd met overleving.
De auteurs van de studie verklaren de beperkingen ervan, zijn voornamelijk voortgekomen uit de post-hoc analyse van een gerandomiseerde studie met een laag aantal patiënten, maar het is nuttig om een hypothese van groot belang te creëren om het uitvoeren van een multicenter klinische studie te rechtvaardigen om zeker de belangrijke vraag op te lossen “welk PEEP-niveau moet ik gebruiken bij mijn patiënt?,”, ondertussen, vanuit het perspectief van de ademhaling fysiologie, PEEP optimalisatie op basis van klinische situatie en Long mechanica in elk individueel geval zou de beste optie, misschien gebruik te maken van bedside imaging technieken als echografie of elektrische impedantie tomografie (figuur 1), hoewel het niet de gemakkelijkste in de routine klinische praktijk.
schatting van het effect van PEEP-niveauverandering ten opzichte van de totale functionele restcapaciteit (FRC) en evaluatie van de regionale veranderingen door middel van een beeldvormingssysteem (elektrische impedantie tomografie).
zoals we hebben gezien in PROSEVA-studie11 met betrekking tot het gebruik van buikligging tijdens de beademing, kan het grootste voordeel van deze fysiologische benadering liggen in het specifieke gebruik ervan bij patiënten met een hoog risico die een individuele behandeling nodig hebben.,De auteurs verklaren dat er voor dit onderzoek geen experimenten op mens of dier zijn uitgevoerd.
vertrouwelijkheid van gegevens
De auteurs verklaren dat er geen patiëntgegevens in dit artikel voorkomen.
recht op privacy en geïnformeerde toestemming
De auteurs verklaren dat er geen patiëntgegevens in dit artikel voorkomen.