tracheostomie in COVID-19: veel kansen, beperkt bewijs
door Andrew DeMaio, M. D. en David Feller-Kopman, M. D.
laten we beginnen met een geval – Eén die we de afgelopen maanden helaas veel te vaak hebben gezien.
een 61-jarige man met ESRD die hemodialyse en eerder longembolie onderging, werd op de intensive care opgenomen voor ARDS als gevolg van COVID-19. Hij werd geïntubeerd en mechanisch geventileerd met een initiële P/F Verhouding van 110., Hij had een neuromusculaire blokkade nodig, hoewel zijn gasuitwisseling de afgelopen dagen verbeterd is. Hij heeft matige beademingsondersteuning nodig met FiO2 van 50% en PEEP 12 cmH2O. hij krijgt een heparine-infusie en geen vasopressoren. Het is dag 12 van mechanische ventilatie en de intensivist raadpleegt uw team over de risico ‘ s en voordelen van tracheostomie. Wat raad je aan?
Achtergrond
de afgelopen maanden hebben ziekenhuizen over de hele wereld een ongekend aantal patiënten met respiratoir falen gezien als gevolg van COVID-19., De huidige studies suggereren dat 10-15% van de patiënten die met COVID-19 worden gehospitaliseerd invasieve mechanische beademing (1-3) nodig hebben, vaak gedurende langere periodes. In feite, een recent rapport uit New York City opgemerkt dat een significant deel van de patiënten mechanische beademing nodig voor meer dan 21 dagen (4).
vóór de pandemie zouden patiënten over het algemeen na ten minste 10 dagen mechanische beademing in aanmerking komen voor tracheostomie (5), hoewel COVID-19 verschillende complicerende factoren introduceert., Zou een eerdere tracheostomie middelen vrij kunnen maken op een moment dat de capaciteit van de intensive care al tot de rand van de afgrond is uitgerekt? Of moet het risico van virale transmissie tracheostomie vertragen totdat patiënten vermoedelijk minder infectieus zijn, en een verhoogd risico op complicaties van langdurige trans-larynx intubatie aannemen?,
laten we snel naar elke kant van het verhaal kijken…
voor tracheostomie
verschillende voordelen van tracheostomie zijn goed bekend in kritieke zorg, waaronder het vermogen om sedatie te verminderen (6), de klaring van de secretie te verbeteren en vroege mobiliteit te bevorderen (7). Andere potentiële voordelen van tracheostomie zijn controversiëler. Verschillende studies wijzen bijvoorbeeld op een verminderde incidentie van pneumonie geassocieerd met de beademing (8) en de duur van mechanische beademing (9), terwijl andere deze resultaten tegenspreken., Bovendien suggereerde één studie zelfs een mortaliteitsvoordeel voor vroege tracheostomie (10), hoewel dit niet werd herhaald in de daaropvolgende TracMan-studie (11). Niettemin, een behoorlijke hoeveelheid bewijs wijst op de potentiële voordelen van tracheostomie.
naast voordelen in de Algemene ernstig zieke populatie, kan tracheostomie Incrementeel voordeel opleveren in gespecialiseerde populaties, inclusief die met traumatisch hersenletsel en multi-systeemtrauma vanwege hun waarschijnlijkheid van langdurige mechanische beademing (12)., Kunnen patiënten met COVID-19 vergelijkbare voordelen krijgen als gevolg van een hoge incidentie van langdurig respiratoir falen, hoge sedatievereisten en langdurige delirium / neuro-cognitieve vertakkingen?
veel instellingen hebben een conservatieve extubatiestrategie aanbevolen vanwege het hoge percentage re-intubatie en het bijbehorende risico op virale verspreiding. Dit kan verdere stress een beperkte pool van intensive care middelen, met inbegrip van mechanische ventilatoren en kalmerende geneesmiddelen. In deze setting, de prestaties van tracheostomie in geschikte kandidaten heeft het potentieel om middelen vrij te maken over een gezondheidssysteem., Dit kan al dan niet een rol spelen in de beslissing op basis van lokale factoren.
tegen tracheostomie
bij tracheostomie lopen werknemers in de gezondheidszorg het risico op SARS-CoV-2-infectie, omdat tracheostomie een aerosolgenererende procedure is. Tijdens de” oorspronkelijke ” SARS-CoV-epidemie verhoogde tracheostomie het risico op virale overdracht met een odds ratio van 4,2, de tweede alleen in omvang na endotracheale intubatie (odds ratio 6.6) (13)., Zelfs als de procedure Bekwaam met geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) wordt uitgevoerd, blijft er een risico bestaan, aangezien verontreiniging vaak optreedt tijdens het inslapen van PBM (14).
bovendien is het waarschijnlijk dat tracheostomie alleen ten goede komt aan degenen die een kritieke ziekte overleven. Het is moeilijk te voorspellen welke patiënten met covid-19-geassocieerd respiratoir falen langdurige mechanische beademing nodig zullen hebben (>14-21 dagen). Daarom hebben richtlijnen aanbevolen tracheostomie uit te stellen totdat de patiënt klinisch verbetert (15).,
ten slotte wordt tracheostomie geassocieerd met verschillende mogelijke complicaties (16). Het meest in het bijzonder, bloedingen gerelateerd aan de procedure kan worden vergroot in een populatie met coagulopathie geïnduceerd door COVID-19 (17). Bovendien krijgen veel patiënten anticoagulatie voor verschillende indicaties, waaronder veneuze trombo-embolie (zoals bij onze patiënt) of extracorporale membraanoxygenatie (ECMO). Complicaties gerelateerd aan tracheostomie kunnen in deze populaties verhoogd zijn (18, 19).,
locatie en technieken
tracheostomie kan worden uitgevoerd met behulp van open chirurgische (ST) of percutane dilationele (PDT) technieken. Er is geen bewijs dat het ene type definitief ondersteunt ten opzichte van het andere, en vóór de pandemie vertoonde een vergelijkbare incidentie van algemene complicaties tussen ST en PDT (20). Verder zijn verscheidene nieuwe wijzigingen in open (21) en percutane (22, 23) tracheostomie voorgesteld om virale aerosolisatie te verminderen en de veiligheid te verbeteren. Lokale expertise moet bepalen welke aanpak wordt gebruikt.,
indien de beschikbare middelen dit toelaten, dient tracheostomie aan het bed te worden uitgevoerd in een onderdrukruimte op de intensive care. Als alternatief kan ST worden uitgevoerd in een operatiekamer (met bijbehorend risico van blootstelling gerelateerd aan het transport van de patiënt).
beperking van het aantal personen in de kamer en verbeterde PBM (powered air-purifying respirators (PAPR)) worden aanbevolen, indien beschikbaar (24). PBM lijkt te werken-verschillende groepen hebben hun ervaring met tracheostomie COVID-19 gemeld zonder dat Melding is gemaakt van overdracht aan gezondheidswerkers (22, 25).,
resolutie
aangezien verwacht werd dat deze patiënt continue mechanische beademing nodig had, onderging hij zonder complicaties PDT in een onderdruk-intensive care-kamer. Anticoagulatie werd peri-procedureaal gehouden omdat zijn trombo-embolische voorval op afstand was. Daarna nam zijn kalmerende behoefte af en verbeterde zijn encefalopathie geleidelijk. Hij werd overgeplaatst naar een LTACH voor beademing en revalidatie.,
commentaar
toegegeven, Dit is een vrij eenvoudig geval, maar het is nuttig om de relevante beslissingspunten te benadrukken. Hoewel sommigen er misschien de voorkeur aan geven langer te wachten om een verminderde virale last toe te staan, lijkt de timing passend en is deze consistent met de praktijken voorafgaand aan COVID-19.
ten tijde van deze post hebben verschillende groepen verklaringen of richtlijnen met betrekking tot tracheostomie in COVID-19 gepubliceerd, waaronder een internationaal deskundigenpanel (15), Borst / AABIP / AIPPD (24) en American Academy of Otolaryngology en hoofd-halschirurgie (26)., Als u een minuut heeft, kunt u de formele aanbevelingen bekijken om de punten te behandelen die we hier misschien niet hebben besproken.