De serie “Things We Do for No Reason” (TWDFNR), geïnspireerd door de Choosing Wisely® – campagne van de ABIM Foundation, geeft een overzicht van praktijken die veelvoorkomende onderdelen van de ziekenhuiszorg zijn geworden, maar die weinig waarde kunnen bieden aan onze patiënten. Praktijken die in de TWDFNR-serie worden beoordeeld, vertegenwoordigen geen” zwart-wit ” – conclusies of klinische praktijkstandaarden, maar zijn bedoeld als een startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen hospitalisten en patiënten. Wij nodigen u uit om deel uit te maken van die discussie., https://www.choosingwisely.org/
geval
een 67-jarige man wordt opgenomen in een telemetrieafdeling voor een acuut myocardinfarct en behandeld met een percutane coronaire interventie. Hij is momenteel op dag drie van antibiotica voor een methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) onderste ledematen weke delen infectie die geneest zonder een drainerende wond. Hij wordt geplaatst op contact voorzorgsmaatregelen op basis van institutionele infectie controle richtlijnen., De hospitalist hoort leden van het team commentaar geven op het hebben van toga ‘ s om deze patiënt elke dag te zien en vraagt zich hardop af of de zorg wordt beïnvloed door het gebruik van contact voorzorgsmaatregelen.
achtergrond
contactvoorzorgsmaatregelen (CP) voor patiënten met methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en vancomycine-resistente Enterococcus (VRE) infecties komen vaak voor in verschillende ziekenhuizen. CP vormen een aanzienlijke belasting voor de gezondheidssystemen, met een geschatte 20% -25% van de gehospitaliseerde patiënten op CP voor MRSA of VRE alleen.,1 CP worden steeds vaker voor met staatswetten en het Veterans Affairs (VA) ziekenhuis systeem dat actieve surveillance culturen (ASC) en daaropvolgende CP wanneer ASC positief zijn.2
waarom u zou kunnen denken dat CONTACTVOORZORGSMAATREGELEN nuttig zijn voor MRSA en VRE
aanhangers benadrukken het nut van CP bij het voorkomen van de verspreiding van infecties, het beheersen van uitbraken en het beschermen van gezondheidswerkers tegen bepaalde overdraagbare ziekten., De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adviseerde CP na eerdere studies toonden hun effectiviteit tijdens uitbraken van overdraagbare infecties.3 CP werden opgenomen in bundels naast interventies zoals het verbeteren van de handhygiëne, chloorhexidinegluconaat (CHG) baden, en ASC met gerichte of universele dekolonisatie.2 de VA MRSA-bundel toonde bijvoorbeeld een daling van de met de gezondheidszorg geassocieerde MRSA in de ICU met 62% na implementatie., De Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) en de Infectious Diseases Society of America (IDSA) bevelen CP aan voor MRSA-geïnfecteerde en gekoloniseerde patiënten in acute zorginstellingen om uitbraken te beheersen.4,5 CDC heeft ook brede aanbevelingen ondersteunend CP voor alle patiënten geïnfecteerd en eerder geïdentificeerd als gekoloniseerd met doel multidrug-resistente organismen (MDROs) zonder te identificeren die worden beschouwd als “targets.,”6
waarom CONTACTVOORZORGSMAATREGELEN niet nuttig kunnen zijn voor MRSA en VRE
ondanks de huidige richtlijnen, hebben cluster-gerandomiseerde studies geen voordeel aangetoond van het initiëren van CP ten opzichte van de gebruikelijke zorg voor de preventie van het verwerven van MRSA of VRE in het ziekenhuis. Eén studie toonde geen verandering aan in MRSA-en VRE-acquisitie met brede screening en daaropvolgende CP.7 Een andere studie evalueerde een universeel toga and glove beleid in een ICU setting en vond een vermindering van MRSA acquisitie, maar geen vermindering van VRE acquisitie.,In een derde studie werd de handhygiëne en het dagelijks baden van CHG onderzocht en werd een vermindering van de MRSA-overdrachtssnelheden vastgesteld, waarbij CP voor gescreende gekoloniseerde patiënten geen effect had op de overdracht van MRSA of VRE.9
bovendien werd in een prospectieve studie in een groot Academisch Centrum gedurende twee tussenpozen van zes maanden gebruik gemaakt van universeel gloving met verzachtende-geïmpregneerde handschoenen in vergelijking met CP en werd geen verschil gevonden in mdro-acquisitie. Universal gloving werd geassocieerd met hogere handhygiëne tarieven dan CP.,In een andere, meer recente retrospectieve observationele studie werd universal contact careers (UCP) in ICU ’s vergeleken met een historische baseline van negen jaar en gelijktijdig met andere niet-universale CP ICU’ s. Er was geen significante afname in MDROs tijdens de UCP-periode vergeleken met baseline of met niet-UCP-eenheden.11 verdere belangstelling voor en controle op CP leidde tot een onlangs gepubliceerde meta-analyse van 14 studies waarin CP werd geëlimineerd. De mate van overdracht van MRSA, VRE of andere onderzochte Mdro ‘ s werd niet beïnvloed door stopzetting.,Een van de studies omvatte twee grote academische medische centra en beoordeelde de impact van het stopzetten van CP voor endemische MRSA en VRE. De gebundelde interventie omvatte de stopzetting van CP voor alle dragers van MRSA en VRE, behalve patiënten met drainerende wonden, het handhaven van hoge handhygiëne, en CHG baden voor bijna alle patiënten. Er was geen significante stijging van de transmissiesnelheden, en de interventie bespaarde het gezondheidssysteem naar schatting $643.776 en 45.277 uur per jaar in de gezondheidszorg werknemer tijd die eerder besteed aan het aantrekken en doffing van persoonlijke beschermingsmiddelen.,13 Een ander groot academisch ziekenhuis publiceerde een tijdreeksbenadering van zeven interventies om zorggerelateerde infecties te verminderen en merkte geen toename van MRSA-of VRE-transmissie op wanneer CP werd stopgezet in combinatie met andere horizontale preventiemaatregelen.De resultaten bleken vergelijkbaar te zijn in een populatie met een hoog risico van patiënten met hematologische maligniteiten en hematopoëtische stamceltransplantatie, waarbij zowel surveillance als CP voor Vree werden stopgezet en geen invloed hadden op de percentages van Vree-bacteriëmie.,15
waarom CONTACTVOORZORGSMAATREGELEN schadelijk kunnen zijn
meerdere studies hebben de schadelijke effecten van CP onderzocht, waaronder een uitgebreid systematisch literatuuronderzoek van verschillende negatieve uitkomsten in verband met CP.16 CP verminder de hoeveelheid tijd die gezondheidswerkers (HCW) doorbrengen met patiënten,17 zorgen voor vertragingen bij opname en ontslag,18 verhogen de symptomen van angst en depressie bij patiënten,19,20 en verminder de tevredenheid van de patiënt met zorg.,21,22 in een studie uitgevoerd in het Cleveland Clinic Hospital waren de communicatie tussen artsen, de responsiviteit van het personeel, de perceptie van netheid van de patiënten en hun bereidheid om het ziekenhuis aan te bevelen voor de beoordeling van de Ziekenhuisconsument van zorgverleners en het systeemonderzoek lager in elke categorie voor patiënten op CP in vergelijking met patiënten die niet op CP.Patiënten die CP gebruiken, hebben zes keer meer kans op een bijwerking in het ziekenhuis, waaronder vallen en decubitus.,Een recente studie van een groot Academisch Medisch Centrum toonde aan dat niet-infectieuze bijwerkingen met 72% werden verminderd na stopzetting van CP voor MRSA en VRE. Deze voorvallen omvatten postoperatief respiratoir falen, bloeding of hematoom, trombose, wonddehiscentie, ulcera en vallen of trauma.24
de financiële kosten van onnodige CP zijn ook bestudeerd., Een recente retrospectieve studie die een groot cohort van patiënten op CP voor MRSA onderzocht, toonde aan dat in vergelijking met niet-geïsoleerde patiënten, die op MRSA CP een 30% toename van de verblijfsduur en een 43% stijging van de zorgkosten hadden. Patiënten geïsoleerd voor MRSA hadden 4,4% meer kans dan niet-geïsoleerde personen om binnen 30 dagen na ontslag opnieuw te worden opgenomen, wat geen verband hield met MRSA.Deze gegevens dragen bij aan het groeiende bewijs dat een consciëntieuze, patiëntgerichte benadering van CP de voorkeur krijgt boven een al te breed beleid dat de veiligheid van de patiënt in gevaar brengt.,
wanneer CONTACTVOORZORGSMAATREGELEN moeten worden gebruikt voor MRSA en VRE
Contactvoorzorgsmaatregelen voor MRSA en VRE moeten worden gebruikt om de overdracht te onderbreken tijdens ongecontroleerde uitbraken en bij patiënten met open wonden, niet-ingehouden secreties of incontinente diarree.
daarnaast zijn er andere veel voorkomende organismen waarvoor CP moet worden voortgezet. CP moet worden gebruikt voor actieve Clostridium difficile-infectie om overdracht te voorkomen., Wegens de schaarste aan gegevens met betrekking tot de preventie van nieuwe en zeer resistente organismen en de complexiteit in de behandeling van deze MDROs, is het redelijk om CP in deze gevallen te initiëren.26 voorbeelden zijn actieve infectie met multidrugresistentie, waaronder carbapenem-resistente Enterobacteriaceae, zeer resistente Pseudomonas aeruginosa, en andere opkomende MDROs zoals Vancomycine-resistente of-indeterminate S. aureus (VRSA of VISA) en Candida auris.Het beperken van CP tot gevallen waarin er duidelijk bewijs is dat dit kan worden ondersteund, zal de veiligheid van de patiënt waarborgen en de schade die aan CP is verbonden beperken.,
wat u in plaats daarvan moet doen
horizontale preventie heeft tot doel de belasting van alle micro-organismen te verminderen. Dit omvat technieken zoals handhygiëne, antimicrobial rentmeesterschap, het baden van CHG, en milieu het schoonmaken methodes om kolonisatie van alle MDROs in het ziekenhuiskamers te verminderen. In vergelijking met verticale preventiestrategieën die gebruik maken van actieve surveillance testen voor kolonisatie en CP, horizontale interventies zijn de meest effectieve manier om de overdracht van MDROs te verminderen.,28 de eenvoudigste en best bestudeerde methode voor het verminderen van de overdracht van alle organismen in het ziekenhuis blijft handhygiëne.29 hoge institutionele handhygiëne percentages van ten minste 90% zijn van cruciaal belang voor het succes van elk initiatief dat gericht is op het elimineren van CP.
CHG baden is ook onderzocht bij meerdere patiënteninstellingen voor het verminderen van MRSA-en VRE-acquisitie, katheter-geassocieerde urineweginfecties en centrale lijn-geassocieerde bacteriële infecties.Bovendien is dagelijks CHG-baden in het hele ziekenhuis in verband gebracht met een afname van C., difficile infectie, en de baden werden goed verdragen door patiënten.31
SHEA heeft onlangs aanbevelingen gepubliceerd voor het tijdstip van stoppen met CP voor patiënten met MDROs en benadrukt dat ziekenhuissystemen een individuele aanpak moeten volgen om CP te stoppen, waarbij rekening wordt gehouden met lokale prevalentie, risico ‘ s en middelen.32 de beslissing om een patiënt niet op CP te plaatsen is één kant van deze waardevolle munt. De andere kant is te weten wanneer het passend is om CP te stoppen.,
aanbeveling
- staak het gebruik van CP voor MRSA en VRE in ziekenhuizen met lage endemische percentages en hoge naleving van de handhygiëne.
- verbeter horizontale preventie door het bevorderen van handhygiëne, antimicrobieel beheer en het overwegen van Chg baden voor alle patiënten.
- Creëer een systematische aanpak voor het stoppen met CP en vergelijk de transmissie van MRSA en VRE-percentages via microbiologische surveillance voor en na het stoppen.
conclusie
contactvoorzorgsmaatregelen voor MRSA en VRE zijn een ander voorbeeld van een”ding dat we zonder reden doen”., Voor de meeste patiënten met MRSA en VRE is niet aangetoond dat CP de overdracht effectief vermindert. Bovendien zijn CP duur en geassocieerd met verhoogde aantallen patiëntenbijwerkingen. Hospitalisten kunnen de inspanningen leiden om een optimale handhygiëne te garanderen en samen te werken met lokale infectiebestrijdingsteams om het nut van CP voor patiënten met MRSA en VRE opnieuw te evalueren.
denkt u dat dit een low-value praktijk is? Is dit echt iets wat we zonder reden doen?”Deel wat je doet in je praktijk en doe mee aan het gesprek online door retweet het op Twitter (#TWDFNR) en vind het leuk op Facebook., Wij nodigen u uit om ideeën voor andere “dingen die we doen zonder reden” onderwerpen door e-mailen .
informatieverschaffing
Er zijn geen belangenconflicten voor financiële of andere auteurs.