Abstract
syndroom van Lemierre is een zeldzame complicatie na een acute orofaryngeale infectie. Het etiologisch agens is typisch anaërobe bacteriën van het geslacht Fusobacterium. Het syndroom wordt gekenmerkt door een primaire orofaryngeale infectie gevolgd door metastatische verspreiding en suppuratieve tromboflebitis van de interne halsader. Als het syndroom van Lemierre onbehandeld blijft, heeft het een sterftecijfer van meer dan 90%., Hoewel het relatief vaak voorkwam in het preantibiotische Tijdperk, nam het aantal gevallen van het syndroom van Lemierre later af met de introductie van antibiotica. Met de verhoging van antibiotische weerstand en een grotere terughoudendheid om antibiotica voor minder belangrijke voorwaarden zoals tonsillitis voor te schrijven, zijn er nu zorgen zich over de reemergence van de voorwaarde ontwikkelen. Deze toenemende prevalentie in het gezicht van een onbekendheid van artsen met de klassieke kenmerken van deze “vergeten ziekte” kan resulteren in de verkeerde diagnose of vertraging in de diagnose van deze potentieel dodelijke ziekte., Dit casusrapport illustreert de vertraging in de diagnose van het waarschijnlijke syndroom van Lemierre bij een 17-jarige vrouw, de diagnose ervan en de succesvolle behandeling die het gebruik van anticoagulatietherapie omvatte. Hoewel er een positief resultaat was, wijst het geval op de noodzaak van een vermoeden van deze zeldzame aandoening wanneer deze wordt gepresenteerd met onderscheidende tekenen en symptomen.
1. Inleiding
het syndroom van Lemierre wordt veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Fusobacterium, meestal F. necrophorum, maar soms F. nucleatum, F. mortiferum en F. varium ., Dit zijn gramnegatieve, niet-motiele, niet-sporulerende, pleomorfe en anaerobe bacillen met filamenteuze uiteinden, die normale flora van het maagdarmkanaal, orofarynx en vrouwelijke urogenitale tractus zijn . De pathogenese van de ziekte blijft onbekend, hoewel er verschillende theorieën zijn . Aangezien F. necrophorum aanwezig is in de orofarynx van gezonde patiënten, moet de pathogenese van het syndroom van Lemierre factoren omvatten die de invasie door het slijmvlies vergemakkelijken ., Een theorie suggereert dat de integriteit van het orale slijmvlies wordt veranderd door de aanwezigheid van een virale of bacteriële faryngitis, en het is momenteel bekend dat ongeveer een derde van de patiënten een polymicrobiële bacteriëmie, met streptokokken infecties zijn de meest voorkomende . Er zijn ook meldingen van het syndroom van Lemierre na infectie met het Epstein-Barr virus, wat weer de theorie ondersteunt van een gelijktijdige infectie die een invasie van fusobacterium mogelijk maakt ., Zodra de invasie van de faryngeale mucosa heeft plaatsgevonden, de nabijheid van de interne halsader zorgt voor verdere verspreiding van de fusobacteriën uit de peritonsillar ruimte in dit vat . Bloedplaatjesaggregatie en daaropvolgende trombusvorming in de interne halsader zijn een direct gevolg van deze bacteriëmie, en dit werkt ook een bron van metastatische septische embolie . In enkele gevallen is tromboflebitis geïdentificeerd in sommige takken van de externe halsader, naast de interne halsader .,het syndroom van Lemierre kwam vaak voor voordat antibiotica werden ontdekt . Met verhoogd gebruik van penicilline voor bacteriële keelinfecties vanaf de jaren 1960, daalde het aantal meldingen van het syndroom van Lemierre op dit moment . Er zijn echter aanwijzingen dat de incidentie van deze ziekte toeneemt . Ondanks dergelijke meldingen blijft het syndroom van Lemierre een zeldzame aandoening, met een retrospectieve studie uit Denemarken die een incidentie van ongeveer 1 geval per miljoen schat . Dit rapport benadrukt de uitdaging in de tijdige diagnose van het syndroom van Lemierre.
2., Een 17-jarige vrouw werd gepresenteerd op de afdeling spoedeisende hulp na een voorgeschiedenis van 7 dagen van verergering van keelpijn, koorts, hoofdpijn en braken en een voorgeschiedenis van 4 dagen van het ontwikkelen van nekpijn. Haar ziekte begon aanvankelijk met koorts, hoofdpijn en keelpijn met daaropvolgend verlies van eetlust. De hoofdpijn werd gemeld om in ernst te fluctueren en werd meer beschreven als een migraine, hoewel het lichtjes door paracetamol werd verlicht. De keelpijn was ernstig genoeg om haar inname van voedsel te beïnvloeden, omdat ze niet in staat was vaste stoffen door te slikken, maar vloeistoffen werden niet beïnvloed., De patiënt meldde braken na het begin van de ziekte, hoewel dit pas in eerste instantie gebeurde na het eten en er geen bloed of gal aanwezig was. Het braken verminderde in de volgende dagen als gevolg van verminderde inname van voedsel. Echter, nog een episode van braken vond plaats de dag voor de opname, die werd gemeld om gal te zijn. De patiënt was eerder al twee keer door haar huisarts en op de spoedeisende hulp (vier en drie dagen voor opname) gezien. Ze werd bij alle gelegenheden ontslagen met de diagnose van een zelfbeperkende virale ziekte., Vervolgens ontwikkelde ze een linkszijdige nekpijn, die langs de laterale rand van haar nek uitstraalde (gerangschikt als 6/10 voor ernst) en werd opgenomen op de spoedeisende hulp via een ambulance.
bij opname was er zwelling van de linker nek en pijn bij beweging, hoewel er geen fotofobie was, en bij onderzoek had ze een negatief teken van Kernig en Brudzinski. Haar temperatuur was 39,9°C, ademhaling was 18 ademhalingen / min, bloeddruk was 105/44 mmHg, en hartslag was 137 slagen per minuut., Het bloed van de patiënt de resultaten bleek het bewijs van de lever dysfunctie met een verminderde eiwit 28 g/L, verhoogd alkalische fosfatase van 178 U/L, verhoogd alanine-aminotransferase van 50 U/L, verhoogd bilirubine van 28 µmol/L, en verhoogde gamma-glutamyl transferase van 200 U/L. Ze toonde ook een verhoogd C-reactief proteïne (CRP) van 241 mg/L, verminderd hemoglobine van 105 g/L, verminderd aantal rode bloedcellen van /L, en een verlaagd hematocriet van 0.32. Het absolute aantal neutrofielen was verhoogd bij /L; het absolute aantal lymfocyten was echter verlaagd bij /L, terwijl het aantal witte bloedcellen binnen het normale bereik bij /L lag., Het aantal bloedplaatjes was ook normaal bij / L. thorax X-ray, gecomputeriseerde tomografie (CT) nek, CT pulmonale angiogram, en echografie van de nek werden uitgevoerd. De röntgenfoto van de thorax (figuur 1) toonde prominente vasculaire verschijningen aan de Hilaire contouren, maar geen duidelijke paratracheale Hilaire lymfadenopathie. Er was ook een lichte toename van perihilaire bronchovasculaire markeringen. Een tweede borst X-ray werd uitgevoerd 4 dagen later om te zoeken naar een infectieuze focus in de borst; Geen werd gevonden (niet getoond). De CT-scan van de nek met contrast toonde een trombus in de linker halsader (Figuur 2)., De trombus strekte zich niet uit in de veneuze sinussen in de hersenen of in het mediastinum. Het CT – longangiogram toonde geen bewijs van longembolie of longpathologie. Echografie van de nek (Figuur 3) toonde zwelling van het zachte weefsel van de linkerhals, reactieve lymfadenopathie en trombose in de linker halsader. Op dit moment werd een diagnose gesteld van het syndroom van Lemierre. Bloedkweken werden genomen bij opname en werden negatief vijf dagen later teruggegeven. Een tweede reeks bloedculturen werd op dit moment herhaald, met deze ook terug als negatief., Het is echter opmerkelijk dat deze bloedculturen werden genomen nadat de patiënt in de gemeenschap antibiotica had ontvangen en na opname in de spoedeisende hulp.
de patiënt kreeg vóór opname benzylpenicilline (2,4 G IM) en paracetamol (1 g PO) van de ambulanceploeg, voordat werd begonnen met intraveneuze co-amoxiclav (1,2 g tds) en orale claritromycine (500 mg bd) evenals therapeutische laagmoleculairgewichtheparine (10000 eenheden S/C od dalteparine)., Na de diagnose van het syndroom van Lemierre één dag na opname werd het antibioticumregime overgeschakeld op IV clindamycine (1,2 g tds) en IV metronidazol (500 mg TDS), terwijl het IV co-amoxiclav werd voortgezet. Deze werden 9 dagen na opname omgezet in Oraal amoxicilline (1 g tds) en oraal metronidazol (400 mg tds). Ze werd ook gestart met warfarine (5 mg po od), 9 dagen na opname en bleef therapeutische dalteparine vanaf opname ontvangen.bij ontslag, 11 dagen na opname op de afdeling infectieziekten, was haar CRP-gehalte gedaald tot 6.,4 mg / L, en de leverenzymresultaten waren verbeterd, hoewel ze nog niet binnen de normale waarden lagen. De patiënt was asymptomatisch bij ontslag. Haar antibioticakuur eindigde 11 dagen na ontslag en ze bleef warfarine gedurende 3 maanden innemen, op advies van de hematologieafdeling. De patiënt woonde een follow-up poliklinische afspraak acht weken later. Haar ontstekingsmarkers en leverenzymen waren binnen het normale bereik gedaald en er was geen koorts, keelpijn of nekzwelling.
3., Discussie
de schijnbare toenemende prevalentie van het syndroom van Lemierre in combinatie met de onbekendheid van clinici met de klassieke presentatiekenmerken leidt in het begin vaak tot een verkeerde diagnose van een orofaryngeale infectie. Dit geval illustreert dit scenario goed, met de patiënt opgenomen op de spoedeisende hulp via de ambulancedienst zeven dagen na het begin van de initiële orofaryngeale infectie, met drie afzonderlijke diagnoses van zelfbeperkende virale ziekte in deze tijd., Na een meer acute presentatie en geschikte radiologische beeldvorming onderzoeken, werd het syndroom van Lemierre hier gediagnosticeerd en adequaat behandeld. Hoewel het zelden voorkomt, moet de voorgeschiedenis van een terugkerende keelpijn met nekpijn bij een overigens gezonde adolescent/jongvolwassene leiden tot een hoge verdenking van het syndroom van Lemierre, zodat deze gevallen kunnen worden gediagnosticeerd en een vroege behandeling kan worden gestart.
een overzicht van de typische presentatie van het syndroom van Lemierre belicht enkele van de klassieke tekenen en symptomen die in deze case-presentatie worden beschreven., De ziekte begint meestal met een koorts die 39-41°C bereikt, het eerste teken van septikemie, die al dan niet gepaard kan gaan met stijfheid . De septikemie wordt meestal voorafgegaan door een zere keel die meestal optreedt 4-5 dagen voor alle andere symptomen, maar in sommige gevallen is tot 12 dagen voor . De presentatie van de zere keel varieert, met velen die een normaal uiterlijk van de orofarynx . Echter, in sommige gevallen, een ernstige exsudatieve tonsillitis vergezeld van peritonsillar abces is gedocumenteerd en kan ernstig genoeg zijn om dysfagie veroorzaken ., Nekpijn en stijfheid worden vaak beschreven, en bilaterale of unilaterale cervicale lymfadenopathie kan aanwezig zijn, vaak in de voorste driehoek. Patiënten kunnen ook een verharding van de interne halsader vertonen, iets inferieur aan de anterior border van de sternocleidomastoideus . De longen zijn de meest voorkomende plaats voor metastase, en, in 85% van de patiënten, septische embolie uit de interne halsader metastaseren door de longslagaders resulterend in pulmonale effusies, abcessen, en empyema ., Andere pulmonale manifestaties zijn pneumatoceles, pneumothorax en acute respiratory distress syndrome, gemeld bij ongeveer 10% van de patiënten . Lemierre zelf beschreef een triade van pleuritische pijn op de borst, dyspneu en haemoptysis en de aanwezigheid van plaatselijke gekraak en een pleurale wrijving op auscultatie . Röntgenfoto ’s van de borst vertonen vaak meerdere nodulaire infiltraten in beide longen, hoewel het niet ongebruikelijk is dat röntgenfoto’ s normaal zijn, zoals hier wordt gerapporteerd ., Een metastatische infectie gevonden in het syndroom van Lemierre kan zich ook manifesteren als septische artritis, osteomyelitis, meningitis, pericarditis, en leverabcessen . Septische artritis is gemeld voor te komen in 13-27% van de gevallen, die typisch het heupgewricht, terwijl osteomyelitis treft slechts ongeveer 3% van de patiënten . Lever betrokkenheid resulteert vaak in hepatomegalie en geelzucht, en buikpijn is niet ongewoon . In dergelijke gevallen, en zoals hier getoond, leverfunctietesten onthullen verhoogde leverenzymen en een lage graad hyperbilirubinemie ., De patiënt toont ook typisch een neutrophil leukocytose en een opgeheven CRP telling .
thoraxradiografie is aangetoond door Karkos et al. om het meest bestelde eerstelijnsonderzoek te zijn, besteld bij 92% van Lemierre ‘ s Syndroom Patiënten . Voor patiënten met metastatische septische artritis, arthrocentesis wordt uitgevoerd, en de aangezogen vloeistof is gemeld aan een klassieke vieze geur, maar het is anders vergelijkbaar met andere oorzaken van septische artritis ., Voor visualisatie van de interne halsader is echografie vaak de eerste keuze omdat het relatief goedkoop is, hoewel het trombi met een lage echogeniciteit kan missen en minder nauwkeurig is bij beeldvorming inferieur aan het sleutelbeen . Contrast Verbeterde CT is specifieker dan echografie en wordt vaak gebruikt voor een definitieve diagnose . MR imaging is gebruikt in sommige gevallen waar het CT-aftasten heeft nagelaten om een trombus te ontdekken; nochtans, zou dit niet routinematig moeten worden gebruikt aangezien het veel duurder is . Uiteindelijk, detectie en groei van een Fusobacterium spp., van anaërobe bloedcultuur zal de diagnose te bieden . Het kweken kan echter tot 7 dagen duren, in welke tijd elke antibiotische behandeling de kans op het kweken van het organisme kan verminderen, zoals hier het geval was .
verschillende antibiotica hebben in vivo activiteit tegen fusobacteriën, waaronder lincomycine, clindamycine, minocycline, metronidazol en minder effectief penicilline en carbenicilline . Sommige stammen van F. necrophorum hebben echter resistentie tegen penicilline gemeld als gevolg van de productie van bèta-lactamase ., Hoewel er geen consensus is over het antibioticaregime, wordt het gebruik van een bètalactammiddel, zoals penicilline en metronidazol, aanbevolen voor een periode van enkele weken en werd hier gebruikt. Intraveneuze antibiotica hebben de voorkeur aan orale regimes .
de patiënt werd anticoagulated met laagmoleculaire heparine (dalteparine) na overleg met collega ‘ s in de hematologie. Vervolgens werd met warfarine begonnen gedurende een periode van 12 weken van anticoagulatie., De zeldzame incidentie van dit syndroom resulteert in een gebrek aan gegevens voor een systematische evaluatie van de empirische basis met betrekking tot de relatieve voordelen en risico ‘ s van anticoagulatie, hoewel beoordelingen van gevallen zijn gedaan . Argumenten tegen anticoagulatie beschouwen zowel de inherente risico ‘ s van deze therapie als het potentieel voor metastatische verspreiding van een septische embolie, waarbij opgemerkt wordt dat het verdwijnen van de interne halsadertrombose meestal optreedt zonder anticoagulatie., Deze risico ‘ s worden afgewogen tegen de voordelen die suggereren dat er een verhoogde resolutie van de trombus en penetratie van antibiotica in de septische embolie. Hier werd de anticoagulatietherapie gebruikt om embolisatie of uitbreiding van de trombus te voorkomen. De INR werd nauwlettend gevolgd vanwege de interactie van warfarine met metronidazol.,
concluderend kan worden gesteld dat het syndroom van Lemierre een zeldzame aandoening is die voornamelijk jongeren treft en moet worden vermoed bij een eerder gezonde jongere die een orofaryngeale infectie ontwikkelt en vervolgens tekenen en symptomen vertoont van interne halsadertromboflebitis met of zonder sepsis. Bloedculturen, borst röntgenfoto ‘ s, en contrast Verbeterde CT-scanning moet definitief genoeg zijn om een diagnose te stellen., Bij deze persoon was de diagnose consistent met dit syndroom, maar bevestiging en onderspecialisatie van het infectieuze etiologische agens waren ongrijpbaar als gevolg van eerdere antimicrobiële therapie.
belangenconflicten
De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële informatie.