risico stratificatie en snelle interventie kunnen levens redden.
afhaalmaaltijden:
- GI bloedingen blijven een belangrijk punt van zorg, vooral bij ouderen met meervoudige comorbiditeiten.
- de behandeling van acute gastro-intestinale bloedingen op de afdeling spoedeisende hulp omvat risicostratificatiescores om vroegtijdige interventie en behandelingsopties te bepalen.
- verpleging van acute gastro-intestinale bloedingen omvat een grondige beoordeling van risicofactoren en voorlichting om opnieuw bloeden te voorkomen.
door Carolyn D., Meehan, PhD, RN, en Catherine G. McKenna, MSN, RN
een acute upper-GI bloeding (UGIB) is een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopnames. (Zie UGIB fast facts.) Recente ontwikkelingen in de zorg omvatten risico stratificatie wanneer de patiënt aankomt in de spoedeisende hulp (ED) te helpen voorspellen van de noodzaak voor specifieke interventies, zoals transfusies, therapeutische endoscopie, of chirurgie. De Glasgow-Blatchford Score (GBS), een stratificatie-instrument dat vaak wordt gebruikt in EDs, is gebaseerd op goed gedocumenteerde risicofactoren waarvan bekend is dat ze hospitalisatie en rebleeding beïnvloeden. (Zie GBS-a risk stratification tool.,)
in dit artikel presenteren we een casestudy die gebruik maakt van risicostratificatie voor vroegtijdige interventie van acute UGIB in de ED.Mr. Sullivan arriveert in de ED Mark Sullivan, een 75-jarige gepensioneerde leraar, wordt door zijn familie naar de ED gebracht. Hij rapporteert buikpijn en zegt dat hij vanmorgen een donkere kastanjebruine ontlasting passeerde en toen flauwviel. Mr Sullivan heeft een geschiedenis van boezemfibrilleren, hartfalen en degeneratieve gewrichtsaandoeningen., Zijn huidige voorgeschreven medicijnen omvatten hydrochloorthiazide 25 mg per dag, lisinopril 5 mg per dag, aspirine 81 mg per dag, en apixaban 5 mg tweemaal daags. Mr Sullivan ontkent roken, alcoholmisbruik, of eerdere periodes van flauwvallen of maagbloedingen, en hij meldt dat hij ibuprofen 400 mg elke dag neemt voor kniepijn. Zijn huidige vitale functies zijn temperatuur 98,8 F (37 C), hartslag (HR) 103 slagen per minuut (bpm) en onregelmatig, respiratoire snelheid 18 ademhalingen per minuut en regelmatig, pulsoximetrie 91%, en bloeddruk 110/60 mmHg bij liggende, 98/60 mmHg bij zittende.,
tijdens het lichamelijk onderzoek merkt Erin, de ED Verpleegkundige, bleekheid, zwakte en slechte huid turgor op. Ze plaatst Mr Sullivan onmiddellijk op een hartmonitor, plaatst twee 18g infuus lijnen, start zuurstof via de neus canule, en stuurt bloedonderzoek voor volledige bloedtelling( CBC), serum chemie, type en crossmatch, protrombinetijd, en serum lactaat niveau. De provider bestelt geen orale intake voor Mr Sullivan als voorbereiding op mogelijke procedures.
het vinden van de bron
een UGIB vindt plaats boven het ligament van Treitz, gelegen tussen het jejunum en de twaalfvingerige darm., Mogelijke oorzaken zijn maag-en darmzweren, slokdarmontsteking, gastritis, varices en maligniteiten; drug-geïnduceerde oorzaken omvatten overmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s). Het afstemmen van de potentiële oorzaak van het bloeden met de symptomen helpt providers bepalen van de bron, het verbeteren van de zorg en de algehele mortaliteit.
aanvankelijk kan de bloedingsbron onduidelijk zijn, en het onderzoeken van de ontlasting alleen is geen betrouwbare indicator. Patiënten die hematemesis samen met hematochezia vertonen, kunnen bloeden uit het bovenste deel van het maag-darmkanaal, slokdarm, maag of proximale twaalfvingerige darm., Echter, wanneer de patiënt geen hematemesis heeft, moet het onderscheid tussen UGIB versus lagere GI bloeden snel worden bepaald door het voltooien van een grondige geschiedenis, het verzamelen van laboratoriumgegevens, en het gebruik van een risico stratificatie tool.
behandeling in de ED
veel van de patiënten die in de ED met significante UGIB komen, zijn ouderen; patiënten ouder dan 75 jaar hebben een verhoogd risico op overlijden aan een UGIB vanwege meerdere comorbiditeiten en polyfarmacie., Bekijk grondig de medische geschiedenis van de patiënt en het huidige recept en over-the-counter medicijnen—vooral anticoagulantia, aspirine, bloedplaatjesaggregatieremmers en NSAID ‘ s.
de cardiopulmonale gezondheid van de patiënt, cerebrovasculaire aandoeningen en een voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen zullen u helpen prioriteit te geven aan de zorg. Houd in gedachten dat meer dan de helft van de patiënten met een voorgeschiedenis van GI bloedingen bloeden uit dezelfde laesie, en de aanwezigheid van een enkele comorbiditeit verdubbelt het sterftecijfer, die kan variëren van 6% tot 10%.,
zorgverleners kunnen beslissingen nemen over vochtreanimatie op basis van bevindingen van het fysieke onderzoek. U kunt de mate van intravasculair volumeverlies beoordelen door de vitale functies, de slijmvliezen en de urineproductie zorgvuldig te controleren. U kunt aannemen dat patiënten met een HR van meer dan 100 SPM en positieve orthostatische veranderingen in systolische bloeddruk (gedefinieerd als een daling van 20 mmHg of meer bij het overgaan van liggend naar zittend) een significant vochtvolumetekort hebben van ten minste 15%., Droge mondslijmvliezen en een afname van de urineproductie tot minder dan 30 mL per uur moeten u waarschuwen voor veranderingen in het intravasculaire vochtvolume.
initiële behandeling bij de ED omvat het plaatsen van de patiënt op een hartmonitor, het toepassen van zuurstoftherapie met continue pulsoximetrie om de zuurstofverzadiging boven 90% te houden, en het plaatsen van twee grote-kaliber I. V. katheters. Vloeistof reanimatie voor actieve GI bloeding omvat Ringer ‘ s lactaat of een normale zoutoplossing en een onmiddellijke type en crossmatch voor mogelijke transfusie. Het doel is om de patiënt hemodynamisch te stabiliseren.,
diagnose stellen
diagnostische laboratoriumgegevens omvatten CBC, serumchemie, protrombinetijd en serumlactaat. Merk op dat de initiële hemoglobine bij patiënten met acute UGIB ten onrechte kan worden verhoogd. Na 24 uur, hemoglobine zal afnemen als het bloed wordt verdund door extravasculaire vloeistof die de vasculaire ruimte en door de vloeistoffen toegediend tijdens reanimatie. Afhankelijk van de ernst van de bloeding, controleer de hemoglobine van de patiënt om de 2 tot 8 uur, zoals bevolen.,
controleer ook de bloedureumstikstof (BUN) en creatinineverhouding om de locatie van de bloeding te helpen bepalen. Patiënten met een UGIB zullen een verhoogde BUN tot creatinine ratio hebben (>20:1) als gevolg van verhoogde bloedeiwitabsorptie in de darm. Een verhoogd serumlactaat kan wijzen op een verminderde zuurstoftoevoer naar de weefsels en kan een nuttige voorspeller zijn voor verhoogde mortaliteit en een behoefte aan vroegtijdige interventie. Andere diagnostische instrumenten zijn maagspoeling. (Zie krijg een duidelijker beeld.,)
stratificatie van het risico
beoordeling van een acute UGIB omvat risicostratificatie om de noodzaak van interventie vast te stellen. De GBS wordt gebruikt in EDs om risico ‘ s te stratificeren en de beste behandelingsopties te bepalen. Patiënten met een GBS van nul hebben mogelijk geen interventie nodig en kunnen mogelijk uit de ED worden ontslagen. Patiënten met scores van één tot vijf lopen risico en moeten voor verdere evaluatie en behandeling in het ziekenhuis worden opgenomen. Hoog risico patiënten met een score van zes of meer worden opgenomen voor onmiddellijke interventie om de bloeding te stoppen.,
na endoscopie kan het GI-team verdere risicobeoordeling uitvoeren met behulp van de Rockall-Score. Dit beoordelingsinstrument omvat klinische criteria in verband met de ABS en endoscopische bevindingen om het risico van rebleeding en overlijden te voorspellen.
een behandeling kiezen
na vochtreanimatie zal de leverancier bepalen of transfusie nodig is. Recente studies suggereren transfusie van de patiënt, afhankelijk van zijn of haar klinische presentatie, om een hemoglobine boven 7 of 8 g/dL te houden. Typisch, patiënten opgenomen met een acute UGIB worden behandeld met I. V., protonpompremmers (PPI ‘ s) (bijvoorbeeld pantoprazol 40 mg tweemaal daags) gedurende 72 uur na endoscopie. Op basis van de risicofactoren van de patiënt zal de gastro-enteroloog beslissen of de PPI-behandeling na ontslag wordt voortgezet.
endoscopische therapie voor hoogrisicobloedingen omvat vasoconstrictor-injecties, thermische coagulatie en mechanisch knippen. Vroege endoscopie (binnen 24 uur na opname) vermindert de noodzaak voor transfusie en vermindert de duur van het verblijf in het ziekenhuis voor patiënten met een hoog risico op de GBS., Merk op dat 80% tot 85% van de patiënten met een acute UGIB hemostase zal bereiken zonder interventie.
Mr Sullivan ’s outcome
Mr Sullivan’ s BUN is 24,1 mmol/L met een serumcreatinine van 1,1 mmol / l, wat hem een BUN / creatinine ratio van 21:8 geeft en een acute UGIB suggereert. Rekening houdend met Mr Sullivan ‘ s vitale functies en hemoglobine van 10 g/dL, berekent Erin zijn ABS op 12, waardoor hij in een risicocategorie terechtkomt die onmiddellijke endoscopie vereist. Vervolgens diagnosticeert hij Mr Sullivan met een maagzweer.
voor Mr., Sullivan wordt ontslagen, Erin leert hem hoe hij vroege symptomen van rebleeding herkent, en zij instrueert hem om zijn provider te informeren als hij hartkloppingen, duizeligheid, koffie gemalen braken, of donkere, teerachtige ontlasting ervaart. Vanwege Mr Sullivan ‘ s comorbiditeiten en antistollingstherapie, adviseert het multidisciplinaire team dat hij 40 mg omeprazol per dag moet blijven gebruiken voor zijn maagzweer., Naast de afstemming van medicatie op het moment van ontslag, wordt alternatieve pijnbestrijding (zoals fysiotherapie voor kracht, flexibiliteit en evenwicht; geleide beelden; biofeedback; en ontspanningstechnieken) aanbevolen om NSAID ‘ s te elimineren. Een follow-up huisbezoek is gepland om ervoor te zorgen dat de Heer Sullivan zich houdt aan het plan van de zorg en om ondersteuning te bieden en te beoordelen voor rebleeding. de auteurs werken aan de West Chester University in West Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan is de prelicensure programmacoördinator en universitair docent verpleegkunde. Catherine G., McKenna is de skills lab coördinator.
geselecteerde referenties
Byerly JC. Een 68-jarige man met felrode braken. J Emerg Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. gastro-intestinale bloeding met de nieuwe orale anticoagulantia-Defining the issues and the management strategies. Tromb Hemost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. Predictive role of admission lactate level in critical ill patients with acute upper intestinal bleeding. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini D, Ditisheim S, et al. Het gebruik van de Glasgow-Blatchford bloedingsscore verlaagt de verblijfsduur in het ziekenhuis en de kosten voor patiënten met een laag risico op bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Endosc Int Open. 2014; 2(2): E74-9.
Mitra V, merg B, Nayer M. behandeling van acute bovenste gastro-intestinale bloedingen. Gastro-Intest Verpleegkundigen. 2013;10(7):34-41.
Na HK, Jung HY, Seo DW, et al. Erytromycine infusie voorafgaand aan endoscopie voor acute niet-variceale bovenste gastro-intestinale bloeding: een pilot gerandomiseerde gecontroleerde studie. Korean J Intern Med. 2017;32(6):1002-9.
Van Rensburg C, Marais M., Behandeling van acute maagzweerbloeding. In: Chai J, ed. Maagzweer. 2011.