slaapstoornissen (SDB) komen vaak voor bij patiënten met hartfalen (HF) en wordt geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Abnormale slaappatronen worden vaak gekenmerkt door cycli van significante pauzes in de ademhaling en partiële neurologische opwinding die leiden tot maladaptieve neurohormonale activering. SDB is in grote lijnen ingedeeld in twee soorten: obstructieve slaapapneu (OSA) en centrale slaapapneu (CSA)., De eerste komt voor in zowel de Algemene als hf populaties, terwijl de laatste vaker wordt geassocieerd met HF.1,2 terwijl de voordelen van behandeling voor OSA herhaaldelijk in de literatuur zijn bevestigd, blijft de effectiviteit en veiligheid van behandelingen voor CSA bij HF controversieel.3,4 dit korte overzicht zal de pathofysiologie van SDB in HF onderzoeken en de effecten van verschillende behandelingsopties specifiek in deze patiëntenpopulatie bespreken.
definitie en Epidemiologie
een apneu wordt gedefinieerd als de afwezigheid van inspiratoire luchtstroom gedurende ten minste 10 Seconden., Een hypopneu is een kleinere daling van de luchtstroom, geassocieerd met een daling in arteriële zuurstofverzadiging en/of een opwinding. Apneus en hypopneus zijn ingedeeld volgens het type van SDB waarin ze voorkomen: OSA treedt op wanneer bovenste luchtweg occlusie optreedt met voortdurende activiteit van inspiratoire thoracale pomp spieren; CSA treedt op wanneer er een vermindering van neurale stimulus thoracale ademhalingsspieren (diafragma en intercostal spieren), wat leidt tot een vermindering/of afwezigheid van het ademhalingsritme, zonder bovenste luchtwegobstructie.,5 de apneu-hypopneu index (AHI), gedefinieerd als het gemiddelde aantal apneu en/of hypopneu episodes die optreden tijdens de slaap gedeeld door het aantal uren slaap, uitgedrukt als gebeurtenissen/h, definieert de ernst van SDB. Lichte ernst wordt gedefinieerd als een AHI tussen 5 en 15 voorvallen/uur, matige ernst als een AHI ≥15 voorvallen/uur maar <30 voorvallen/uur en ernstige slaapapneu als ≥30 voorvallen/uur. talrijke studies hebben aangetoond dat de mortaliteit toeneemt naarmate de AHI toeneemt.6,7
HF is een van de meest voorkomende onderliggende aandoeningen voor SDB bij volwassenen, en meer dan 50% van de HF-patiënten heeft SDB.,8,9 deze aandoening komt voor bij zowel HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF), als HF met bewaarde ejectiefractie (HFpEF). In een meta-analyse van verschillende RealWorld slaapstudies wordt de gecombineerde incidentie van slaapapneu bij HF geschat op 53% bij hfref en 48% bij HFpEF patiënten. CSA komt vaker voor bij HFrEF (34% van de patiënten) en OSA komt vaker voor bij HFpEF (25% van de patiënten).10 het OSA fenotype komt ook vaker voor in de algemene populatie, met 34% mannen en 17% Vrouwen.11 obesitas en ouder worden zijn de belangrijkste risicofactor voor OSA.,12 vloeistof overbelasting Staten zijn ook geïdentificeerd als een risicofactor omdat nachtelijke vloeistof verschuift naar de nek en borst kan instorting van de keelholte veroorzaken.Het CSA-fenotype overheerst bij HF-patiënten, met geschatte percentages van 30-50%. Deze prevalentie wordt waarschijnlijk onderschat omdat symptomen van CSA niet te onderscheiden zijn van die van onderliggende HF.,2 Er zijn een aantal risicofactoren geïdentificeerd voor de ontwikkeling van CSA bij HF, waaronder mannelijk geslacht, hogere New York Heart Association (NYHA) functionele klasse, lagere ejectiefractie, hogere B-type natriuretisch peptide spiegels, wakende hypocapnie (arteriële partiële druk van kooldioxide <38 mmHg), hogere prevalentie van atriumfibrilleren en frequente nachtelijke ventriculaire aritmieën.9,12,14 patiënten met CSA zijn vaak verschillend van die met OSA, in die zin dat ze vaak niet zwaarlijvig zijn, vaak hebben geen geschiedenis van snurken, en toch hebben meer overdag vermoeidheid.,Hoewel er geen screeningsinstrument is gevalideerd om CSA bij HF te identificeren, moet deze SDB worden vermoed wanneer een of meer van de bovenstaande afwijkingen aanwezig zijn.
Pathofysiologie
obstructieve slaapapneu
de pathogenese van OSA komt voort uit een complexe interactie tussen ongunstige anatomische gevoeligheid van de bovenste luchtweg en slaapgerelateerde veranderingen in de bovenste luchtwegfunctie. Slaap wordt geassocieerd met een verminderde stofwisseling, verlies van de waakzaamheid rijden om te ademen, en een daaropvolgende afname van de ventilatoire neurale output aan de ademhalingsspieren, met inbegrip van de bovenste luchtweg spieren.,Bij patiënten met een ongunstige anatomie, zoals veranderingen in craniofaciale structuren, vergrote amandelen, oedeem van de bovenste luchtwegen, verminderd longvolume als gevolg van longoedeem en obesitas, komt kwetsbaarheid voor obstructie van de bovenste luchtwegen vaker voor.5 met vermindering van de activiteit van de genioglossus spier bij het begin van de slaap, de tong valt achteruit, en individuen met veranderde mechanische eigenschappen van de bovenste luchtwegen zijn gevoelig voor bovenste luchtwegobstructie.,5,17 niet-anatomische factoren, zoals bovenste luchtweg dilator spierdisfunctie, verhoogde chemosensitiviteit voor CO2 en lage opwindingsdrempel, zijn ook betrokken.5
centrale slaapapneu
vaak waargenomen bij HF-patiënten, wordt CSA onderscheiden door de tijdelijke stopzetting van de centrale (hersenstam-gemedieerde) ademhalingsdrift, wat resulteert in het stoppen van de ademhalingsactiviteit en luchtstroom., Het SDB patroon dat vervolgens resulteert in CSA manifesteert zich vaak in de vorm van Cheyne-Stokes ademhaling, een vorm van periodieke ademhaling met terugkerende cycli van crescendo decrescendo ventilatie die culmineert in een langdurige apneu of hypopneu episode.1 de pathogenese van CSA bij HF is complex en blijft onvolledig begrepen. Echter, een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek suggereert dat een verhoogde respiratoire controle reactie op veranderingen in PaCO2 boven en onder de apneic drempel centraal staat in de pathogenese van CSA in HF.,18,19 het ademhalingssysteem handhaaft een strakke regeling van de niveaus van O2 en CO2, en tijdens de slaap wordt PaCO2 de primaire stimulans voor ventilatie. Daarom zal elke toename van PaCO2 de ventilatie stimuleren, terwijl elke afname van PaCO2 de ventilatie zal onderdrukken. De ademhaling kan helemaal ophouden als PaCO2 Onder het strak geregelde niveau dat de apneicdrempel wordt genoemd daalt. Normaal gesproken neemt bij het begin van de slaap de ventilatie af en neemt PaCO2 toe. Dit houdt het heersende niveau van PaCO2 ruim boven de apneic drempel, waardoor normale, ritmische ademhaling te blijven gedurende de nacht., Echter, het is belangrijk om te overwegen dat het niet de absolute waarde van steady state PaCO2 dat de kans op het ontwikkelen van centrale apneu verhoogt, maar eerder het absolute verschil tussen de heersende PaCO2 en apneic drempel PaCO2 dat belangrijker is.20 verder kan er niet alleen statische hyperventilatie zijn bij HF, veranderingen in verschillende componenten van het negatieve feedbacksysteem die de ademhaling controleren verhogen ook de kans op het ontwikkelen van periodieke ademhaling, zowel tijdens de slaap als tijdens het wakker worden., Factoren zoals verlengde bloedsomlooptijd, verhoogde chemoreceptorwinst en overdreven reacties op ventilatie veroorzaken instabiliteit in de negatieve feedbacklus en de daaruit voortvloeiende abnormale periodieke ademhaling en CSA.
De neurohormonale en hemodynamische veranderingen die optreden bij HF dragen ook bij aan de ontwikkeling en progressie van CSA. De drie belangrijkste factoren die tot CSA in HF leiden omvatten hyperventilatie, circulatoire vertraging, en hersenreacties op veranderde concentraties van O2 en CO2.,1 factoren die kenmerkend zijn voor HF – patiënten die leiden tot chronische hyperventilatie zijn onder meer pulmonale interstitiële congestie als gevolg van rostrale vochtverplaatsing in liggende positie, activering van pulmonale stretchreceptoren die verhoging van de ventilatie stimuleren en activering van perifere chemoreceptoren die een overdreven respons op verlaagde CO2-niveaus teweegbrengen, een mechanisme dat bijdraagt aan het cyclische patroon van hyperventilatie-hypoventilatie en apneu.,1 een verminderde cardiale output bij HF-patiënten vertraagt de detectie van veranderingen in bloedgassen tussen de perifere en de centrale chemoreceptoren, wat het cyclische patroon van periodieke ademhaling verder verergert en de duur van apneïsche voorvallen die gezien worden bij CSA verhoogt.De cerebrovasculaire reactiviteit wordt direct beïnvloed door veranderingen in PaCO2, en afgestompte responsen worden waargenomen bij HF-en CSA-patiënten, wat leidt tot een ineffectief vermogen om beademingshypoventilatie of hyperventilatie overshoot te temperen, waardoor episodes van CSA worden bestendigd.,
pathologische gevolgen
de herhaalde episodes van apneu, hypoxie, re-oxygenatie en opwinding gedurende de nacht hebben ernstige pathofysiologische gevolgen, waaronder verdere activering van het sympathische zenuwstelsel (SNS), oxidatieve stress, systemische ontsteking en endotheliale dysfunctie. Herhaalde uitbarstingen van sympathische activiteit worden opgemerkt bij patiënten met SDB, die zich manifesteren met verhoogde urinaire nachtelijke noradrenaline secretie evenals verhoogde dag spier sympathische zenuwactiviteit.,Het verband tussen verhoogde activiteit van SNS en hogere mortaliteit bij HF is bekend.26-29 arteriële bloedgas afwijkingen, overmatige opwinding, en grote intrathoracale druk schommels zijn bekend dat optreden tijdens SDB.5 Deze drukveranderingen kunnen de linkerventrikelafterload verhogen, de zuurstofbehoefte van het myocard verhogen en het slagvolume belemmeren. De overdreven intrathoracale drukveranderingen tijdens SDB kunnen leiden tot verhoogde transmurale drukblootstelling aan de dunwandige atria, wat leidt tot atriale rek en gevoeligheid van atriumfibrilleren.,30 verhoogde oxidatieve stress en ontwikkeling van reactieve zuurstofspecies in de setting van herhaalde hypoxie-reoxygenatie episodes zijn verondersteld voor te komen met SDB.31 verscheidene studies hebben aangetoond dat de patiënten met slaapapneu niveaus van pro-inflammatory cytokines, cellulaire adhesiemolecules, en geactiveerde doorgevende neutrofielen hebben verhoogd.31-33 deze mechanismen kunnen leiden tot chronische ontsteking in SDB, die is gepostuleerd om bij te dragen aan longoedeem evenals aan de anorexia en cachexie die vaak voorkomt bij patiënten met gevorderde HF.,34,35
OSA is een bekende risicofactor voor de ontwikkeling van arteriële hypertensie en wordt geassocieerd met een verhoogde incidentie van beroerte, metabool syndroom en coronaire hartziekte.36-38 het optreden van SDB, gecompliceerd door terugkerende episoden van zuurstofdesaturatie, is ook geassocieerd met een bijna tweevoudige toename van het risico op plotselinge dood, onafhankelijk van bekende risicofactoren.In prospectieve longitudinale studies is nu aangetoond dat zowel OSA als CSA onafhankelijke voorspellers zijn van incident HF.,40,41 in feite, in patiënten met HFpEF, zijn obstructieve apneu gebeurtenissen getoond om verhogingen van pulmonale capillaire druk te veroorzaken, en OSA is geassocieerd met een verhoging van LV massa en de ontwikkeling van diastolische dysfunctie.Deze bevindingen suggereren dat SDB niet alleen een marker van HF is, maar een mediërende factor kan zijn die bijdraagt aan het ontstaan en de progressie van klinisch uitgesproken HF. Deze negatieve cardiovasculaire gevolgen benadrukken de kritieke behoefte aan een veilige en effectieve behandeling van SDB bij HF-patiënten.,
behandeling
obstructieve slaapapneu
continue positieve luchtwegdruk (CPAP) ventilatie is de meest gebruikte behandelingsoptie voor OSA. In meerdere onderzoeken is aangetoond dat deze therapie verschillende cardiovasculaire voordelen heeft, waaronder verlaging van de bloeddruk, risico op beroerte/transient ischaemic attack en aritmieën.5,42,43 verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd bij patiënten met HF en OSA. Bij 24 patiënten met linkerventrikeldisfunctie en OSA verminderde CPAP-therapie, vergeleken met de controlegroep, de AHI, de systolische bloeddruk en de gemiddelde hartslag aanzienlijk., Bovendien verminderde het gebruik van CPAP, in vergelijking met geen behandeling, de systolische dimensie van het linker ventriculaire uiteinde (54,5 ± 1,8 tot 51,7 ± 1,2 mm) en verbeterde het de linker ventriculaire ejectiefractie (25,0 ± 2,8% tot 33,8 ± 2,4 % )44 (zie Figuur 1). Bij de behandeling van OSA met CPAP bij HF-patiënten traden ook verlagingen van de noradrenaline-excretie ‘ s nachts in de urine en verbeteringen in de kwaliteit van leven op.,In de grootste retrospectieve cohortstudie van een Amerikaanse Medicare-database van 30.719 patiënten met nieuw gediagnosticeerde HF tussen 2003 en 2005, werd de behandeling van SDB geassocieerd met verminderde overname, kosten voor gezondheidszorg en mortaliteit onder proefpersonen die gediagnosticeerd en behandeld werden, met een verbeterde overlevingskans van 2 jaar bij degenen die werden behandeld in vergelijking met degenen die dat niet waren (hazard ratio: 0,49, 95% BI: 0,29–0,84, p=0,009).,Het is ook aangetoond dat stimulatie van de hypoglykemische zenuw voor de behandeling van OSA ahi En zuurstofdesaturatie vermindert, en heeft nu langdurige voordelen gemeld in de door de patiënt gerapporteerde resultaten.47,48 deze technologie die bestaat uit een implanteerbare pulsgenerator met detectie en stimulatie die leidt tot het voorkomen van instorting van de luchtwegen tijdens de slaap is goedgekeurd door de FDA voor commercieel gebruik in de VS voor patiënten met matige tot ernstige OSA die CPAP-therapieën hebben gefaald of niet kunnen verdragen.,
Open in nieuw tabblad
Open ppt
centrale slaapapneu
bij HF-patiënten met CSA zijn optimalisatie van medische therapie en effectieve decongestie de eerste en belangrijkste stappen in de behandeling van deze slaapstoornis. Het is aangetoond dat behandeling met cardiale resynchronisatietherapie AHI-voorvallen effectief vermindert bij patiënten met CSA.Ondanks strikte naleving van Richtlijn-gerichte medische therapie, CSA blijft een significante comorbiditeit bij patiënten met HF.,
in tegenstelling tot OSA, waar de veiligheid en werkzaamheid van CPAP niet langer in twijfel worden getrokken, blijft de rol van deze therapie bij patiënten met CSA controversieel. Vroege studies met CPAP bij CSA-en HF-patiënten toonden enkele positieve effecten, waaronder een vermindering van centrale apneu / hypopneu-voorvallen, ventriculaire ectopische slagen, en nachtelijke urinaire en overdag plasma noradrenaline-spiegels, en een trend in de richting van een vermindering van mortaliteit en de noodzaak voor harttransplantatie.,50-52 In de Canadese Positieve Druk in de Luchtwegen Trial bij Patiënten met Congestief HF en Centrale Slaapapneu (CANPAP) studie in 258 optimaal behandeld HF-patiënten met een LVEF <40 % en een AHI >15 evenementen/h, in vergelijking met controle, CPAP niet verlengen transplantatie-vrije overleving, ondanks de vermindering van de AHI van 40 tot 19 evenementen/h, verbetering van de nachtelijke oxygenatie, de inspanningstolerantie en de daling van de plasma-noradrenaline niveau na 3 maanden van CPAP-therapie.,In feite werd de studie vroegtijdig gestopt wegens futiliteit gezien een uiteenlopende trend naar verhoogde mortaliteit in een vroeg stadium in de CPAP-groep, en toch verschilde de totale incidentie van overlijden of transplantatie na 18 maanden niet. Met name bij CANPAP was de gemiddelde duur van CPAP 3,6 uur/nacht en was CSA niet voldoende onderdrukt bij 43% van de proefpersonen.1 uit een post-hocanalyse bleek echter dat, in vergelijking met onvoldoende behandelde patiënten, degenen bij wie de AHI door CPAP lager was dan 15 voorvallen/uur, een significante verlenging van de transplantatievrije overleving hadden.,Deze bevindingen suggereren dat op Maskers gebaseerde therapeutische strategieën beperkt kunnen zijn door een slechte therapietrouw van de patiënt.
Adaptive pressure support servo-ventilation (ASV), een alternatieve niet-invasieve ventilatieondersteuningsmodaliteit, werd ontwikkeld om positieve luchtwegdruk draaglijker te maken voor patiënten met SDB. ASV levert een uitgangswaarde continue positieve luchtwegdruk vergelijkbaar met CPAP, en toch kan ook episodes van centrale apneu ‘ s detecteren en meerdere ademhalingen leveren met het getijdenvolume en de ademhalingssnelheid eerder bepaald om de minuut ventilatie van de patiënt tijdens stabiele ademhaling te matchen., Het doel van ASV therapie is het voorkomen van de toename van PaCO2 tijdens apneu en de hyperventilatie die volgt, waardoor het breken van de abnormale periodieke ademhaling cyclus. Verscheidene kleine voorstudies hebben gesuggereerd dat ASV beter wordt verdragen dan CPAP, en effectiever kan zijn dan CPAP bij de behandeling van CSA bij HF.,In een groot gerandomiseerd onderzoek leidde de behandeling van overheersende centrale slaapapneu door adaptieve Servoventilatie bij patiënten met HF (SERVE-HF), ASV echter niet tot een verlaging van het primaire gecombineerde eindpunt van overlijden ongeacht de oorzaak, harttransplantatie of implantatie van ventriculaire assistapparatuur, plotselinge hartstilstand of HF-ziekenhuisopname. In feite werd ASV in vergelijking met de controlegroep geassocieerd met een toename in cardiovasculaire mortaliteit (hazard ratio voor cardiovasculaire mortaliteit: 1,34; 95% BI: 1,09–1,65; p=0,006)56 (zie Figuur 2).,
verschillende postulaten van de verontrustende resultaten van SERVE-HF zijn gepresenteerd, waaronder de mogelijkheid dat positieve luchtwegdruk het hartminuutvolume verder kan verminderen in een populatie die kwetsbaar kan zijn met beperkte cardiale reserve, of dat centrale slaapapneu een gunstig compenserend mechanisme kan zijn bij patiënten met gevorderde HF. Deze laatste theorie lijkt inherent gebrekkig, aangezien de intermitterende hypoxie en noradrenaline versie geassocieerd met centrale slaap apneu gebeurtenissen maken het onwaarschijnlijk dat deze slaapstoornis verleent op lange termijn voordelen aan patiënten met HF., Het eerste-generatie ASV-apparaat dat in SERVE-HF wordt gebruikt, niet langer door de sponsor wordt vervaardigd, had Beperkte technologie met vaste instellingen die druk kunnen hebben uitgeoefend die voor sommige patiënten te laag en overmatig voor anderen was, die tot ongunstige cardiovasculaire gevolgen leiden. Nieuwere generatie apparaten die nieuwe algoritmen met dynamische instellingen bevatten, kunnen de preventie van overmatige positieve luchtwegdruk en de mogelijke schadelijke cardiale effecten mogelijk maken.,Uiteindelijk zullen verdere studies nodig zijn om deze afwijkende resultaten te bemiddelen, en studies met nieuwere generatie ASV-apparaten in HFrEF en SDB zijn aan de gang.
Frenische zenuwstimulatie
transveneuze unilaterale neurostimulatie is een unieke fysiologische benadering van de behandeling van centrale slaapapneu. Het remedē ® systeem (Respicardia Inc) heeft als doel een zenuw te stimuleren om diafragmatische beweging te veroorzaken die veranderingen veroorzaakt in kooldioxideconcentraties en getijdenvolumes vergelijkbaar met normale ademhaling., Unilaterale transveneuze neurostimulatie leidt niet tot een’ hiccup-type ‘ diafragmatische respons, zoals die af en toe wordt waargenomen bij directe stimulatie van het diafragma met cardiale resynchronisatietherapie. In plaats daarvan biedt het apparaat neurostimulatiepulsen die zijn geconfigureerd om het middenrif soepel in te schakelen, zoals normale ademhaling. De neurostimulator wordt geplaatst in de linker of rechter pectorale regio; de stimulatie lood wordt geplaatst in de linker pericardiofrenische of rechter brachiocephalische ader om de frenische zenuw te stimuleren., Het meetsnoer wordt in een thoracale ader geplaatst, zoals de azygos-ader, om de ademhaling door thoracale impedantie te voelen. Het systeem heeft tot doel de zenuw automatisch te stimuleren tijdens de geplande tijd ‘ s nachts wanneer de patiënt slaapt en in een liggende positie, die wordt gedetecteerd door een positie en bewegingssensor aanwezig in het apparaat. Transveneuze neurostimulatie verbeterde apneu indices, kwaliteit van leven, en had een aanvaardbaar veiligheidsprofiel in pilotstudies., In het centrale systeemonderzoek met remedē ondergingen 151 in aanmerking komende patiënten implantatie van een hulpmiddel en werden vervolgens willekeurig toegewezen om de neurostimulatie te starten, hetzij 1 maand later (behandeling, n=73), hetzij na de evaluatie van het primaire eindpunt voor werkzaamheid van 6 maanden (controle, n=68).
significant meer patiënten in de behandelingsgroep (51 %) hadden na 6 maanden een AHI-reductie ten opzichte van baseline van 50% of meer dan die in de controlegroep (11 %). Het verschil tussen de groepen was 41% (95% BI 25-54, p<0,0001) (zie Figuur 3)., Honderdvijftig (91 %) van de 151 patiënten hadden na 12 maanden geen ernstige bijwerkingen. Zeven (9 %) gevallen van gerelateerde ernstige bijwerkingen traden op in de controlegroep en zes (8 %) gevallen werden gemeld in de behandelingsgroep. Zeven patiënten stierven (geen verband met implantaat, systeem of therapie): vier sterfgevallen (twee in de behandelgroep en twee in de controlegroep) tijdens de 6 maanden durende randomisatieperiode en drie sterfgevallen tussen 6 maanden en 12 maanden., Zevenendertig procent van de patiënten in de behandelingsgroep meldde niet-ernstig therapiegerelateerd ongemak dat bij alle patiënten, op één na, was verdwenen door eenvoudige systeemherprogrammering. Alle vooraf gespecificeerde hiërarchisch geteste secundaire eindpunten voor slaap en kwaliteit van leven waren verbeterd in de behandelingsgroep in vergelijking met de controlegroep.,Uit een verkennende evaluatie van de 64% van de proefpersonen met onderliggende HF bleek dat, vergeleken met de HF-controlegroep, de HF-behandelingsgroep een groter percentage patiënten omvatte met een afname van AHI>50% na 6 maanden (63% versus 4 %, p<0,0001). In de HF-groep waren de verdraagbaarheid en veiligheid vergelijkbaar met die van de totale populatie.,
de resultaten van deze studie wijzen erop dat transveneuze neurostimulatie significante verbeteringen oplevert in het verminderen van de ernst van centrale slaapapneu, zoals gemeten aan de hand van verschillende vooraf gespecificeerde slaapindices verkregen tijdens polysomnografie en gescoord door gemaskerde onderzoekers in een kernlaboratorium. Verbeteringen werden waargenomen bij het gebruik van het apparaat in de arousal index, REM sleep, PGA scores en ESS kwaliteit van leven metingen na 6 maanden follow-up. De therapie werd goed verdragen, met slechts twee patiënten die niet in staat waren zich aan de therapie aan te passen, en het eerste implantaatsucces was hoog., Procedurele complicaties, waaronder loden lodges, waren vergelijkbaar met andere implanteerbare hulpmiddelen die gebruik maakten van transveneuze loodtechnologie.
Open in nieuw tabblad
Open ppt
resultaten van de SERVE-HF studie toonden een onverwachte toename van het risico op cardiovasculaire mortaliteit (p=0,006), ondanks een significante afname van AHI vanaf baseline tot 12 maanden follow-up., Het kan echter niet gepast of geldig zijn om aan te nemen dat de effecten van ASV op de uitkomsten van patiënten met gevorderde HF ook van toepassing zijn op de effecten van neurostimulatie in een andere populatie. Hoewel 96 (64 %) patiënten in dit onderzoek eerder HF hadden, hadden slechts 59 (39 %) HF-ernst en linkerventrikeldisfunctie vergelijkbaar met de populatie in het SERVE-HF-onderzoek. Verkennende post-hocanalyses van het pivotale onderzoek suggereerden dat de effecten van neurostimulatie in de subgroep van patiënten met HF inderdaad consistent waren met de bevindingen in de totale onderzoekspopulatie.,Belangrijk is echter dat het werkingsmechanisme van neurostimulatie duidelijk verschilt van dat van ASV. In het bijzonder, terwijl ASV positieve luchtwegdruk levert, genereert de membraancontractie veroorzaakt door neurostimulatie negatieve intrathoracale druk. In feite, is unilaterale transveneuze stimulatie de enige therapie geweest om een vermindering van slaap-gerelateerde opwinding te tonen, die een manifestatie van acute neurohormonale activering zijn., Neurostimulatie werd geassocieerd met een verbetering van de kwaliteit van leven maatregelen, terwijl ASV niet, suggereren klinische voordelen dan alleen die van verbeterde slaap variabelen. Aanvullend onderzoek zal nodig zijn om de hemodynamische effecten van negatieve intrathoracale druk bij patiënten met HF te bestuderen, evenals studies gericht op cardiovasculaire uitkomsten om verdere ondersteunende gegevens te leveren.,
Open in new tab
Open ppt
aanvullende zuurstof
observationele studies bij patiënten met HFrEF hebben aangetoond dat nachtelijke nasale zuurstof de CSA verbetert, met gegevens die wijzen op een verbetering van de inspanningscapaciteit; afname van de nachtelijke urinaire noradrenaline-excretie; verbetering van ventriculaire aritmieën en kwaliteit van leven.Van nachtelijke hypoxemie is bekend dat het een onafhankelijke voorspeller is van allcause mortaliteit bij hfref-patiënten, en een O2 sat <78% tijdens SDB is een sterke voorspeller van plotselinge hartdood.,61,62 aanvullende zuurstof is geïndiceerd voor patiënten met CSA die tijdens de slaap hypoxemie hebben bevestigd. Het kan samen met positieve luchtwegdruktherapie worden gebruikt, of kan ook worden overwogen voor patiënten die geen positieve luchtwegdruktherapie verdragen of falen. Nochtans, zuurstoftherapie blijft gecontra-indiceerd in patiënten zonder hypoxemia, aangezien er theoretische schadelijke gevolgen aan deze behandelingsstrategie, zoals het verlengen van apneuduur en het versnellen van CO2-behoud kunnen zijn.In het algemeen waren de studies klein met een korte duur van de follow-up., Verdere gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig om de rol van zuurstof bij de behandeling van slaapapneu bij HFrEF te bepalen.
farmacologische therapieën
patiënten die tijdens de slaap geen positieve luchtwegdruktherapie verdragen, kunnen een behandeling met een ademhalingsstimulans, zoals acetazolamide of theofylline overwegen. Acetazolamide is een koolzuuranhydraseremmer en een zwak diureticum. Het veroorzaakt milde metabole acidose, die de ademhaling stimuleert en waarvan is aangetoond dat het de frequentie van centrale apneu episodes vermindert.,Theofylline, een methylxanthine-geneesmiddel dat werkt als een niet-selectieve adenosinereceptorantagonist, bij therapeutische plasmaconcentratieniveaus (11 µg/mL, bereik 7-15 µg/mL), heeft aangetoond dat Ahi-voorvallen bij patiënten met HF en CSA verminderen.64 uiteindelijk, zijn er geen gegevens op lange termijn beschikbaar over een van deze medicijnen, evenals smalle therapeutische bereiken, en deze therapieën kunnen schadelijke bijwerkingen hebben die nauwlettend moeten worden gecontroleerd.,
kennishiaten
gerandomiseerde controlestudies zijn nodig om de rol van elke slaapapneu-interventie op cardiovasculaire geassocieerde morbiditeit en mortaliteit verder te kunnen beoordelen. Lage therapietrouw aan CPAP is een belangrijke beperking in klinische studies geweest, en blijft een dilemma met de klinische toepassing van op Maskers gebaseerde therapieën. Behandeling van CSA met ASV kan schadelijk zijn, en verdere proeven zijn nodig om te bepalen of nieuwere generatie apparaten van voordeel kunnen zijn., Unilaterale transveneuze neurostimulatie is veelbelovend voor de behandeling van CSA, maar zal verdere validatie nodig hebben voor het cardiovasculaire uitkomstvoordeel op lange termijn.
conclusie
ons begrip van de oorzaken en de daaropvolgende pathologische gevolgen van SDB bij HF is de afgelopen decennia sterk uitgebreid. SDB wordt nu erkend als een belangrijke, onafhankelijke risicofactor voor de ontwikkeling van incident HF, verslechtering HF status, en verminderde overleving bij patiënten met HF., Helaas, SDB is vaak onder-erkend, en niet getest voor routinematig; en toch, we weten dat de behandeling resultaten bij deze patiënten kan verbeteren. CPAP-therapie voor OSA bij HF-patiënten kan Ahi verbeteren, de bloeddruk verbeteren en zelfs de linker ventriculaire ejectiefractie verbeteren. De overleving is ook verbeterd in observationele studies van CPAP-behandeling bij HF-patiënten. Waakzaamheid bij diagnose, testen en behandeling is van het grootste belang in deze populatie.
therapieën voor CSA blijven complexer., Omdat bekend is dat de pathologische gevolgen van CSA HF verergeren, blijven behandelingsstrategieën van vitaal belang voor de behandeling. Het optimaliseren van medische therapie als eerste aanpak blijft van het grootste belang, want onderzoek heeft aangetoond dat vaak wanneer HF klinisch wordt verbeterd, CSA ook vaak verbetert.In gevallen waarin CSA aanhoudt ondanks agressieve behandeling van HF, dienen verdere therapeutische interventies te worden overwogen. Het CANPAP-onderzoek toonde geen voordelen aan van behandeling met CPAP-therapie voor CSA. De resultaten van de SERVE-HF studie suggereren dat behandeling van CSA met ASV schadelijk kan zijn., Echter, beperkingen van deze studie met het gebruik van oudere generatie apparaten en beperkte behandeling algoritmen stellen nog steeds een aantal vragen.Transveneuze unilaterale neurostimulatie wordt nu erkend als een andere behandelingsoptie van CSA waarvan bekend is dat het AHI vermindert, maar heeft niet de negatieve gevolgen van toenemende intrathoracale druk. Toekomstige gerandomiseerde controleonderzoeken met unilaterale transveneuze neurostimulatie voor HF moeten worden opgezet om de cardiovasculaire resultaten te bepalen.