Eén uitdaging bij de behandeling van scafoïdfracturen is hun lange genezingstijd. De eigenaardigheid van de bloedtoevoer is de belangrijkste reden voor deze langdurige genezingsperiode. Terwijl andere fracturen in de bovenste ledematen een gemiddelde van zes weken vereisen, vereist een scafoïdfractuur een gemiddelde van 12 weken als deze onmiddellijk wordt behandeld, en zo lang als zes maanden als de diagnose wordt uitgesteld.,

elke scafoïdfractuur is echter verschillend en als gevolg van deze verschillen kan de behandeling van elke fractuur en/of niet-Union variëren. Bepalende factoren zijn onder meer de locatie van de fractuur, de mate van verplaatsing (verkeerd uitgelijnde botuiteinden) en het falen van eerdere behandeling., De twee belangrijkste behandelingen voor scafoïdfracturen zijn gieten en chirurgie, en de indicaties en verwachte resultaten worden als volgt nader uitgelegd:

gieten

Dr Wolfe wijst erop: “ondanks de vooruitgang van de chirurgische behandeling van scafoïdfracturen, blijft gieten een veilige, effectieve en levensvatbare optie voor niet-misplaatste fracturen.”

  • techniek: een goed aangebrachte cast zorgt voor een genezingspercentage van bijna 100% bij niet-misplaatste fracturen wanneer deze binnen enkele dagen na de verwonding worden behandeld., De mal strekt zich uit van de midportion van de duim tot boven de elleboog voor een lengte van 6 weken (lange arm cast). Na deze periode wordt de cast verwijderd, worden röntgenfoto ‘ s genomen en wordt nog een cast van de duim tot onder de elleboog geplaatst gedurende 6 extra weken (korte arm cast). Röntgenfoto ‘ s en lichamelijk onderzoek worden herhaald om de vereniging te bevestigen, maar Dr.Wolfe waarschuwt dat een pijnloze pols op dit punt niet noodzakelijk genezing aangeeft, en verdere studies kunnen nodig zijn voordat de terugkeer naar activiteiten wordt toegestaan.,
  • voordelen: het gieten is een aloude behandelingsmethode die een hoge mate van succes heeft voor scafoïdfracturen die kort na de verwonding worden gedetecteerd en met minimale of geen verplaatsing. Voor patiënten die geen chirurgische aanpak nodig of verlangen, blijft casting een geschikte optie.
  • genezing: een gemiddelde van 12 weken is vereist. Na deze periode van tijd is voltooid, kan de arts computertomografie bestellen om benige genezing te bevestigen.
  • risico ‘ s: het risico op cast-problemen is laag. Huidirritatie, jeuk, spieratrofie., en stijfheid zijn de meest voorkomende bijbehorende bijwerkingen van cast behandeling. In vergelijking met chirurgische behandelingen, zijn er zeer weinig potentiële interne complicaties met deze aanpak. Echter, meer ernstige complicaties kunnen omvatten huid druk zweren en cutane zenuw compressie met voorbijgaande gevoelloosheid.

Open chirurgie

verplaatste fracturen of zeer gecompliceerde fractuurpatronen vereisen gewoonlijk een operatieve aanpak om de fractuurfragmenten opnieuw op elkaar te zetten en bij elkaar te houden tot genezing., Fracturen waarvan is vastgesteld dat ze de bloedtoevoer verloren hebben, kunnen een gespecialiseerde operatie vereisen die de overdracht van een bottransplantaat met een nieuwe bloedtoevoer gebruikt.

  • techniek: meestal wordt een incisie gemaakt aan de handpalmzijde, en de chirurg zal gewoonlijk draden of een schroef implanteren om de fractuur stevig te fixeren (interne fixatie). Afhankelijk van het type en de locatie van de breuk kan echter een incisie op de achterkant van de pols worden gebruikt., Af en toe zal de chirurg bottransplantaat moeten gebruiken om defecten in het bot te helpen herstellen; meestal kan dit bottransplantaat uit dezelfde arm worden geoogst via een kleine incisie in de buurt van de pols. Zelden, graft van het bekken zal worden gebruikt als meer structurele stabiliteit nodig is.
  • voordelen: de chirurg kan de verschillende fragmenten gemakkelijk visualiseren en precies in elkaar passen. Alle andere gewonde structuren (ligamenten, kraakbeendefecten) kunnen tegelijkertijd worden aangepakt. Rigide fixatie met een schroef verhoogt de kans dat de botfragmenten zich verenigen.,
  • genezing: de gemiddelde tijd tot Vereniging van de scafoïde is twaalf weken. Afhankelijk van de stijfheid van de botfixatie en de behoefte aan bottransplantaat, kan de pols gedurende vier, zes, acht of 12 weken worden gegoten. Bij gelegenheid, als de chirurg in staat is om een aanpak die geen extra ondersteunende structuren verdeelt rond de scafoïde gebruiken, een postoperatieve spalk alleen zal worden toegepast en de patiënt zal worden toegestaan om de pols te bewegen binnen een paar weken van de operatie. Het genezingspercentage voor fracturen waarvoor open chirurgie nodig is, is niet 100%; 10% tot 20% van de individuen kan aanvullende behandeling nodig hebben.,
  • risico ‘s: chirurgie omvat bijkomende risico’ s, waaronder stijfheid, infectie, zenuwbeschadiging, de mogelijkheid van non-union en heroperatie.zoals Dr. Wolfe uitlegt, ” recente revolutionaire ontwikkelingen in operatieve technieken maken een percutane chirurgische aanpak mogelijk, die sneller is, leidt tot een snellere hersteltijd, en goede – zo niet betere – genezingssnelheden biedt dan gieten of open chirurgische behandeling, met minimale tot geen incisie.”Percutane chirurgie maakt dezelfde mate van fractuur fixatie zonder een merkbare incisie of bloedverlies., Toch kunnen gecompliceerde of verplaatste breuken van de scafoïde niet vatbaar zijn voor deze nieuwe aanpak.

    • techniek: de chirurg maakt een kleine incisie in de huid (1mm tot 2mm lang) en plaatst een schroef in het bot, over de fractuurlijn, waarbij de gehele procedure meestal binnen een uur wordt voltooid.


    succesvolle interne fixatie van een scafoïdfractuur, die in wezen genezen is.

    omdat de incisie zo klein is, is een hechting meestal niet nodig., De hand wordt vervolgens gehouden in een steriel katoenen verband en een gips spalk, die zich uitstrekt van de pols tot het midden van de onderarm. Revalidatie begint bijna onmiddellijk na de operatie. Tien dagen later wordt het verband en de spalk vervangen door een verwijderbare plastic spalk. Nieuwe technieken kunnen ook de manipulatie van verplaatste gebroken fragmenten artroscopisch of onder fluoroscopische controle voorafgaand aan het plaatsen van de fixatieschroef. Dit maakt soms percutane fixatie van fracturen mogelijk die anders open chirurgische behandeling zouden hebben vereist.,

    • voordelen: een cast is over het algemeen niet nodig na een percutane operatie – alleen een spalk. Er zijn ook de toegevoegde voordelen van vroege waaier van motie en een bijna onmiddellijke hervatting van activiteit zodra de scaphoid heeft geheeld. Indien succesvol, kan een patiënt verwachten om te beginnen met sporten of deel te nemen aan andere fysieke activiteiten binnen 10 tot 12 weken van de operatie.
    • genezing: een spalk moet gedurende ongeveer 8 tot 12 weken op de gewonde pols worden bewaard en er moet duidelijk bewijs zijn van vereniging voordat deze wordt verwijderd., Voordat atleten terugkeren naar zware fysieke activiteit, kan de arts een CT-scan willen bestellen om de vereniging te bevestigen.
    • risico ‘ s: de arts dient zeer openhartig te zijn met een patiënt die elke chirurgische ingreep voor een scafoïdfractuur overweegt. Infectie, complicaties van anesthesie, nonunion, hardware problemen, en de potentiële behoefte aan hardware verwijdering kan allemaal het gevolg zijn van een chirurgische procedure., Percutane chirurgische procedures zijn zeer technische procedures die niet gemakkelijk uit te voeren – Er is een uitgesproken leercurve, en de chirurg die deze technieken uitvoeren moet goed thuis in deze technieken om het risico van een chirurgische complicatie te verminderen.

    diagnose en behandeling van scafoïd-Nonunion

    ondanks de effectieve diagnostische en behandelingsopties die vandaag beschikbaar zijn, merkt Dr.Wolfe op dat hij nog steeds een groot aantal onbehandelde scafoïdfracturen ziet die zich hebben ontwikkeld tot nonunion., Hij voegt er echter aan toe dat dit misschien niet het gevolg is van een gemiste diagnose, maar eerder verband houdt met het relatief onschuldige letsel dat een laag niveau van verdenking veroorzaakt. Erkenning en bewustzijn van scafoïde fracturen is hoger vandaag onder eerstelijnsgezondheidszorg providers, spoedeisende hulp artsen, kinderartsen, en sporttrainers, maar volledig 15% van de patiënten met suggestieve fysieke bevindingen en normale Eerste röntgenfoto ‘ s zal een “occulte”, of verborgen, scafoïde fractuur. De gespecialiseerde weergavestudies zijn kritiek in een vroeg stadium om de kans van scaphoid nonunion te verminderen.,


    Deze afbeelding toont een chronische scafoïdfractuur nonunion met osteoarthritische veranderingen zichtbaar in het aangrenzende gewricht.

    wanneer men geconfronteerd wordt met een scafoïde nonunion, wordt een arts geconfronteerd met vele variabelen, waaronder de zwakke bloedtoevoer naar de scafoïde, de mogelijkheid van malpositiestoornissen van andere botten en degeneratieve artritis. De moeilijkste problemen houden verband met de tijd die is verstreken sinds het letsel.

    • diagnose: bij het evalueren van een patiënt met een nonunion kan de arts aanvullende beeldvormingsonderzoeken bestellen., Een MRI of bot scan kan worden gevraagd om de bloedtoevoer van de fractuur te beoordelen, en een CT-scan kan worden besteld om de uitlijning van de twee fragmenten te bepalen.
    • genezingssnelheid: terwijl een niet-geheelde binnen het eerste jaar soms kan worden behandeld als een recente scafoïdfractuur, heeft de tijd die verstreken is sinds de fractuur een duidelijke negatieve invloed op de genezingssnelheid., Als de bloedtoevoer is gecompromitteerd of volledig verstoord (avasculair), maar de botten zijn niet ingestort, is er nog hoop in de vorm van een vasculaire enten, die de bloedstroom vergemakkelijken door het implanteren van een nieuw bloedvat in het bot. Nochtans, ondanks deze moderne technieken, zijn de helende tarieven in volledig avasculaire scaphoid nonunions nog ongeveer 50%.,
    • behandeling: indien beeldvormingsstudies aantonen dat de niet-verenigdeuiteinden van het bot perfect op één lijn liggen, kan de chirurg het scafoïd percutaan fixeren zonder een incisie of bottransplantaat, hoewel de resultaten voor dit type behandeling nog steeds als voorlopig worden beschouwd. Als een un-united fractuur meer dan 2 maanden oud is, is een open benadering en bottransplantaat gewoonlijk geïndiceerd. In dit geval zal een klein stukje bot worden genomen van elders op de pols of het bekken van de patiënt en ingebed in de breuklijn om de genezing te verbeteren., Als de botfragmenten zijn grofweg verkeerd uitgelijnd, de chirurg kan nodig zijn om de breuk te openen en ambacht een wigvormig stuk van bottransplantaat te passen tussen de gebroken stukken; meestal een compressie schroef wordt gebruikt om de fragmenten en bottransplantaat samen te houden.

    de toekomst van de behandeling van Scafoïdfracturen

    hoewel recente diagnostische en chirurgische ontwikkelingen een revolutie teweeg hebben gebracht in de behandeling van scafoïdfracturen, worden momenteel nieuwe innovaties ontdekt en getest. Dr., Wolfe wordt aangemoedigd door de mogelijkheid voor chirurgen om de injectie van een biologische verbinding te gebruiken in een scafoïdfractuur of nonunion die de snelheid van botgenezing zou verhogen en de noodzaak van langdurige immobilisatie minimaliseren. De toepassing van ultrasone klank of elektrische stimulatie heeft ook belofte in de versnelling van het helen in scafoidbreuken getoond, en sommige studies hebben geconcludeerd dat de beenstimulatie het helen in nonunions ook zal versnellen.,

    het gebruik van Biologica om de genezing te versnellen is tot nu toe nog niet in de mainstream gekomen, maar er zijn bemoedigende tekenen dat we in de komende jaren nieuwe horizonten in behandelingsopties kunnen waarnemen.

    conclusie

    een fractuur of niet-vernauwing van het scafoïdbeen kan een complex en verontrustend letsel zijn, maar de medische gemeenschap heeft belangrijke vooruitgang gezien bij het herkennen en behandelen van deze verwondingen in de afgelopen tien jaar. De komst van de percutane schroef techniek is een belangrijke stap in de behandeling van scafoïde fracturen en nonunions., De onlangs ontwikkelde minimaal invasieve technieken bij de behandeling van deze verwondingen hebben een aanzienlijke invloed op degenen die lijden aan deze verwondingen, maar een ding is onveranderd – hoe eerder de herkenning en behandeling van scafoïd fracturen, hoe beter de algehele uitkomst.

    bijgewerkt: 22-6-2009

    samenvatting door Mike Elvin

    auteurs

    Scott W., Wolfe, MD
    bijwonen van orthopedisch chirurg, ziekenhuis voor Speciale Chirurgie
    hoogleraar orthopedische chirurgie, Handchirurgie en Zenuwherstel, Weill Cornell Medical College

    gerelateerde Patiëntenartikelen

    &nbsp

    Geef een reactie

    Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *