jicht is een mononatriumuraatkristaldepositie. Vorming van de kristallen vereist hoge serum urinezuur niveaus; de lokale factoren die verantwoordelijk zijn voor hun voorliefde voor de gewrichten zijn pas begonnen te worden begrepen.1,2 stabiele serumuraatspiegels zijn het resultaat van de balans tussen productie en excretie; hyperurikemie ontstaat wanneer de vorming toeneemt of wanneer er moeilijkheden optreden bij (meestal) renale excretie., In mensen, uraat is het definitieve afbraakproduct van purinenucleotiden, bestanddelen van cellulaire energieopslag zoals ATP, en van DNA en RNA zowel intern of, in mindere mate, ingenomen.
verhoogde vorming van uraat is de oorzaak van hyperurikemie en jicht in sommige goed gedefinieerde enzymatische defecten, en treedt ook op als gevolg van verhoogde vernietiging van cellen in sommige maligniteiten, polycythaemia vera of sommige hemolytische anemieën., Patiënten met verhoogde productie van uraat worden geclassificeerd als overproducers, en detectie van een verhoogde hoeveelheid uitgescheiden uraat wordt beschouwd als een goede methode voor het detecteren van de paar patiënten van wie jicht het gevolg is van enzymatische defecten—die partieel zijn in de volwassene—of een tumor of andere aandoening met een snelle cellulaire turnover.3
tweederde van de uraatexcretie vindt plaats in de nieren, de rest wordt uitgescheiden door de darmen. In een geschatte 85-90% gevallen, jicht het gevolg van slechte renale verwijdering van uraat., Juty-patiënten met een normale of lage uitscheiding van urinezuur (onderexcretoren) kunnen in aanmerking komen voor behandeling met uricosurische geneesmiddelen met weinig risico op urinestalen. Meting van de hoeveelheid uitgescheiden uraat is ook aanbevolen om deze patiënten te identificeren.
meting van de hoeveelheid uitgescheiden urinezuur heeft klinische implicaties., Hoewel hyperurikemie in de meeste gevallen het gevolg is van een slechte uraatklaring in normaal gesproken normale nieren, lijkt de berekening ervan weinig nut te hebben voor de behandeling van de patiënt en heeft ze weinig aandacht gekregen in de klinische setting. Maar deze meting is vaak informatief en verklaart waarom veel jichtige patiënten hun ziekte ontwikkelen.
inzicht in de renale hantering van uraat werd belemmerd door de verschillen in transport tussen diersoorten., Mensen—samen met hogere primates4-verschillen van andere zoogdieren omdat zij geen uricase bezitten, die slecht oplosbaar urinezuur verder afbreekt in oplosbare allantoïne, die gemakkelijk wordt verwijderd, en ook hun transport van uraat over renale tubulaire cellen is een complex bidirectioneel proces. Bij mensen wordt slechts 5-10% van het gefilterde uraat uiteindelijk uitgescheiden, het grootste deel wordt opnieuw geabsorbeerd in de tubuli, 5 grotendeels in de proximale ingewikkelde tubulus., Eerdere studies hadden gesuggereerd dat het uraat is bijna volledig opnieuw geabsorbeerd en dat het uraat uitgescheiden door de nier is het resultaat van tubulaire secretie, maar meer recente gegevens suggereren dat secretie speelt weinig rol, en dat uitgescheiden uraat grotendeels vertegenwoordigt het gefilterde uraat dat ontsnapt reabsorptie.6
“Uraattransport door tubulaire cellen is afhankelijk van vier eiwitten: UAT, OAT1, OAT3, URAT1”
uraat is slecht oplosbaar en moet via celmembranen worden getransporteerd., We hebben onlangs inzicht gekregen in de mechanismen van uraat transport door tubulaire cellen met de identificatie van vier eiwitten die fungeren als uraat transporters op dat niveau: UAT (uraat transporteur/kanaal), twee leden van de familie van organische anion transporters (OAT1 en OAT3) gerelateerd aan de tubulaire secretie van uraat, en de belangrijkste eiwit verantwoordelijk voor tubulaire reabsorptie van uraat (URAT1), gelegen aan de apicale membraan van de proximale tubulaire cellen.7,8
creatinineklaring geeft een nauwkeurige schatting van het glomerulaire filtraat en benadert normaal 125 ml/min., De normale waarden van uraatklaring zijn ongeveer 9 ml / min; het grote verschil tussen beide klaringen is te wijten aan de zeer grote hoeveelheid gefilterd uraat die wordt geabsorbeerd in de tubuli. De fractionele excretie van uraat is de relatie tussen uraat en creatinineklaring, en wordt gerapporteerd als een percentage: de normale fractionele excretie van uraat benadert 7-12%, wat het percentage van het gefilterde uraat vertegenwoordigt dat uiteindelijk wordt uitgescheiden., De fractionele uitscheiding van uraat kan eenvoudig worden berekend op gelijktijdige spot urine en bloedmonsters (urine UA × serum Cr/serum UA × urine CR),9 het vermijden van de omslachtige 24 uur urine collecties die de neiging om onnauwkeurig te zijn.10
fractionele excretie van uraat helpt ons om de normale of gewijzigde uraatspiegels in een aantal omstandigheden te begrijpen., Aldus valt de lagere serumuraatniveaus van vrouwen, die ten minste gedeeltelijk worden verklaard door hun hogere fractionele uitscheiding van uraat11 en door de verhoging van uraatniveaus van prepuberale tot puberale meisjes, samen met een daling van hun fractionele uitscheiding van uraat.,De lagere urikemie die patiënten met jicht vertonen tijdens aanvallen met jicht is daarentegen het gevolg van een hogere fractionele excretie van uraat, 13 en de zeer lage urikemie die gepaard kan gaan met geelzucht,sommige solide hematologische tumoren, diabetes of intracraniële ziekten, is het gevolg van een zeer hoge fractionele excretie van uraat, wat leidt tot ongepaste uricosurie.,Moeilijkheden bij renale uraatexcretie zijn ook verantwoordelijk voor hyperurikemie en jicht, deze worden geassocieerd met een aantal veel voorkomende situaties, zoals het metabole syndrome15—dat kan worden gecorrigeerd door over te stappen op een caloriearm dieet 16—essentiële hypertensie,17 gedecompenseerd hartfalen,18 saturnine jicht—dat kan worden gecorrigeerd door loodchelatie19—alcoholgebruik. Hyperurikemie en jicht komen ook voor als gevolg van de inname van verschillende geneesmiddelen zoals ciclosporin20 of lage dosis aspirine,21 en waarvan diuretica het meest worden voorgeschreven., Een lage fractionele excretie van uraat is ook gevonden bij patiënten met een hoge 24 uur urinezuur excretie.9 vaststellen hoe de nier uraat verwerkt door berekening van de fractionele uitscheiding van uraat, of de uraatklaring, kan van weinig nut zijn bij het kiezen van een hypouricemische drug, maar kan ons helpen om de reden voor een patiënt hyperurikemie te begrijpen.
hyperurikemie is een algemeen bekend gevolg van behandeling met diuretica, zodat in de huidige richtlijnen voor de behandeling van hypertensie het hebben van jicht wordt beschouwd als een contra-indicatie voor de toediening van diuretica.,Diuretica induceren hyperurikemie door de reabsorptie van uraat te verhogen, hoewel het exacte mechanisme niet is opgehelderd. Er is opgemerkt dat hyperurikemie optreedt wanneer diuretica voldoende zout-en waterverlies produceren om volumes te samentrekken; dit stimuleert de reabsorptie van opgeloste stoffen in de proximale tubulus 24 en 25,en dit effect wordt gecorrigeerd door toediening van de verloren vloeistof.,
verschillende diuretica hebben waarschijnlijk verschillende effecten op de renale hantering van uraat, maar dit is niet kritisch vastgesteld; patiënten die sterkere lisdiuretica krijgen, hebben een hoger risico op het ontwikkelen van jicht dan patiënten die de zwakkere thiaziden krijgen.Interessant is dat bumetanide uricosurische eigenschappen heeft.,28
“renale hantering van uraat hangt af van het type diureticum dat wordt gebruikt”
in dit nummer van de annalen rapporteren Janssens et al dat bij hun jichtpatiënten die diuretica kregen, hun jicht gerelateerd was aan de aandoening waarvoor de diuretica werden voorgeschreven, in plaats van het gevolg van de geneesmiddelen zelf.Deze gegevens zijn niet verwonderlijk, omdat, zoals reeds opgemerkt, diuretica over het algemeen worden voorgeschreven voor situaties zoals hartfalen of hypertensie, die op zichzelf worden geassocieerd met een slechte klaring van uraat.,17,18,30 hun paper is welkom, omdat de meeste informatie over hyperurikemie en jicht die wordt gezien na de introductie van diuretica bij patiënten die al deze predisponerende aandoeningen hebben, afkomstig is van observationele gegevens en weinig kritische aandacht heeft gekregen.Diuretica worden vaak voorgeschreven aan patiënten met aandoeningen die predisponeren voor slechte uraatafvoer., Hun werking op uraat verwijdering door de nier kan gewoon additief zijn, maar het kan ook leiden tot wijziging van de renale verwijdering van uraat van een andere omvang, en in het licht van het frequente gebruik van diuretica bij ernstige ziekten, dit is de moeite waard vast te stellen.
naarmate we leren in welke mate hyperurikemie geassocieerd met diuretica het gevolg is van een directe en specifieke werking van deze geneesmiddelen op de buiswand of dat ze meer in het algemeen werken door het vasculaire volume te verminderen, zal dit ongetwijfeld ons begrip van de associatie vergroten., Om verschillende klinische situaties te begrijpen lijkt het belangrijk om te bepalen hoe de nier uraat behandelt, hetzij door het berekenen van de fractionele uitscheiding van uraat, of de uraat klaring. In gevallen waarin meer dan één factor samenvalt met een verminderde uraatexcretie, kunnen deze gegevens—samen met de urinezuur—meting in serum-ons in staat stellen het relatieve gewicht van de verschillende factoren, zoals bijvoorbeeld hypertensie en een diureticum voorgeschreven voor de controle ervan, beter te meten., Ook kunnen deze gegevens ons helpen bij beslissingen met betrekking tot de behandeling van individuele patiënten.