commentaar op MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.
een uitgebreid onderzoek met zowel diermodellen als observationele longitudinale studies impliceert obstructieve slaapapneu (OSA) als een causale risicofactor voor hypertensie.1,2 gerandomiseerde studies hebben consistent aangetoond dat OSA-therapie met CPAP de bloeddruk met 2-3 mm Hg verlaagt.,3 dit effect is klinisch significant in die zin dat het zou worden verwacht om cardiovasculaire gebeurtenissen te verminderen met 5-10%, 4 maar niettemin, underwhelming in vergelijking met de grotere effecten van antihypertensiva. Velen hebben gesuggereerd dat deze resultaten de werkelijke potentiële impact van CPAP kunnen onderschatten, omdat eerdere onderzoeken patiënten met een normale of slechts licht verhoogde bloeddruk, een onvoldoende ernst van OSA, of die een slechte therapietrouw aan CPAP hadden opgenomen. Kleine studies suggereren dat het effect van OSA-therapie veel groter kan zijn bij patiënten met resistente hypertensie.,Als dit het geval was, zou deze subgroep baat kunnen hebben bij routinematige Osa-screening en-behandeling, vooral omdat OSA in deze populatie zeer veel voorkomt.
de HIPARCO-studie is de eerste hoogwaardige klinische studie om specifiek te beoordelen in welke mate CPAP de bloeddruk verlaagt bij patiënten met OSA en comorbide resistente hypertensie. De onderzoekers bevestigen de hoge prevalentie van OSA in een resistente hypertensie populatie—ruwweg 194/218 of 89%., De inclusie—en uitsluitingscriteria identificeerden duidelijk een populatie met suboptimale bloeddrukcontrole ondanks 3 of meer antihypertensiva-een groep die het meest behoefte had aan nieuwe bloeddrukverlagingsstrategieën. De onderzoekers sloten zorgvuldig de meest voorkomende oorzaak van resistente hypertensie, medische nietnaleving, uit om een homogene populatie te creëren die waarschijnlijk baat zal hebben bij OSA-behandeling., De conservatieve definitie van OSA, een apneu hypopneu index (AHI) > 15 gebaseerd op een hypopneu definitie die een 4% desaturatie vereist, zorgde voor “echte” ziekte, vooral omdat de gemiddelde AHI 40,4 was. Een kleine kritiek ligt in het bepalen van de effectieve CPAP druk. De gemiddelde resterende AHI was 4,1 ± 3,8 wat suggereert dat een aantal patiënten mogelijk een residuele ziekte hadden (vooral gezien de strikte regels voor hypopneu-scores). De gemiddelde CPAP druk van 8,5 cm H2O lijkt laag voor een populatie van ernstige apneic, wat verdere bezorgdheid wekt over suboptimale behandeling., Niettemin is de gemiddelde CPAP-compliance, 5,0 uur/nacht, indrukwekkend gezien deze populatie niet werd gerekruteerd op basis van OSA-symptomen. De uitkomstmaat, 24-uurs ambulante bloeddruk, wordt op de juiste manier gekozen om de gevoeligheid voor de impact van OSA-therapie te maximaliseren. Sommigen zouden kritiek kunnen hebben op het gebrek aan verblindende behandeling toewijzing. Er is echter weinig bewijs voor een placebo-effect op de bloeddruk in eerdere Osa-onderzoeken, Dus het gebruik van sham CPAP lijkt onnodig., Tot slot moeten de auteurs worden geprezen voor een vrij lage uitval en het gebruik van meervoudige toerekening om vooringenomenheid van ontbrekende gegevens te minimaliseren.
de primaire bevinding van de studie, een 3,1 mm Hg verlaging van de gemiddelde bloeddruk in de intent-to-treat analyse, is opvallend vergelijkbaar met eerdere onderzoeken en als zodanig, zowel geruststellend als teleurstellend. Het is geruststellend dat OSA-therapie een additief effect heeft op de bloeddrukcontrole, zelfs wanneer het wordt gesuperponeerd op 3-4 antihypertensiva. Dit bevestigt een eerdere studie naar het additieve effect van CPAP en valsartan.,Voor een populatie waarvoor de standaard antihypertensieve therapie faalt, kan CPAP een veel beter risico-voordeel profiel bieden dan een 4e of 5e lijn antihypertensivum. Vergelijkende effectiviteitsstudies die deze hypothese testen, zouden de rol van CPAP in deze setting verduidelijken. Ondanks de statistisch significante verlaging van de bloeddruk, zijn de resultaten teleurstellend in die zin dat de meeste slaapdeskundigen een groter voordeel in deze populatie zouden hebben voorspeld., Zeker een 8-10 mm Hg voordeel zou het veel gemakkelijker hebben gemaakt om onze hypertensie collega ‘ s te overtuigen om routinematig te beginnen met het screenen en behandelen van OSA.
naast het verlagen van de gemiddelde bloeddruk, vonden de onderzoekers dat CPAP het bloeddrukprofiel kan veranderen om een normaal nachtelijk dompelpatroon te produceren. Hoewel is aangetoond dat niet-dompelen een onafhankelijke risicofactor is voor hart-en vaatziekten8,zijn er geen gegevens over de vraag of het wijzigen van de dompelstatus het cardiovasculaire risico verandert., Als gevolg hiervan is het onduidelijk of de verandering in het bloeddrukprofiel klinische betekenis heeft naast de verlaging van de gemiddelde bloeddruk.
dus, is dit het definitieve antwoord dan—CPAP zal nooit de bloeddruk meer dan 3 mm Hg verlagen? Sommigen hebben voorgesteld dat een groter effect over een langere periode van tijd kan voorkomen om voor vasculaire remodellering toe te staan. Er is echter geen toename van het CPAP-effect op de bloeddruk op kantoor van 3 maanden tot 12 maanden.,9 de lineaire relatie van groter CPAP-gebruik met groter bloeddrukeffect,ook gezien in eerdere studies, 9, 10 suggereert dat de sleutel tot het verkrijgen van een groter effect van OSA-therapie kan liggen in het ontwikkelen van technieken om CPAP-therapietrouw te verbeteren of het ontwikkelen van meer verdraagbare behandelingen voor OSA. Het is duidelijk dat verdere investeringen op dit gebied nodig zijn.
er kunnen ook subgroepen bestaan die gevoeliger zijn voor de hypertensieve effecten van OSA en daarmee voor de antihypertensieve effecten van CPAP. Deze kunnen betrekking hebben op specifieke hypertensieve routes (bijv. hyperaldosteronisme) of specifieke genetische achtergronden., Bijvoorbeeld, één studie suggereert Afro-Amerikanen, een groep bij bijzonder hoog risico voor hypertensie en minder ontvankelijk voor standaard antihypertensiva, kan een grotere bloeddrukreactie op CPAP hebben.Uiteindelijk moeten we echter, ondanks alle interesse in bloeddruk, niet vergeten dat bloeddruk slechts een surrogaatresultaat is. Waar onze patiënten echt om geven en de vraag die we direct moeten beantwoorden is of CPAP-therapie cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit vermindert.