discussie
binnen een periode van 9 maanden melden we vijf patiënten met een diagnose van gecompliceerde infectie met F. necrophorum afkomstig van otitis of sinusitis. Slechts twee patiënten herstelden volledig, één patiënt stierf als gevolg van complicaties van de infectie, één patiënt behield een lichte hemiparese en één patiënt had permanent gehoorverlies.
de eerste beschrijving van systemische infectie bij de mens met F., necrophorum werd gemaakt door Veillon en Zuber in 1898 van een jong kind met chronische purulente otitis media met septische artritis van de knie, cerebraal abces en tekenen van overweldigende systemische infectie. Courmont en Cade maakten de eerste beschrijving in 1900 van menselijke postanginale septicemische infectie met F. necrophorum. De ziekte werd duidelijker gekarakteriseerd door Lemièrre in 1936, maar pas in 1983 werd voor het eerst de term lemièrre ‘ s syndroom gebruikt 1.,
de meest voorkomende symptomen van het syndroom van Lemièrre zijn postanginale septikemie met septische tromboflebitis van de interne halsader en verre septische metastasen secundair aan een acute orofaryngeale infectie. Fusobacterium necrophorum is een ongebruikelijke oorzaak van mastoïditis, sinusitis en meningitis met een beperkt aantal gepubliceerde rapporten 2-10. Fusobacterium necrophorum kan invasieve ziekten veroorzaken met ernstige complicaties bij eerder gezonde kinderen en volwassenen. Binding en activering van plasminogeen, bloedplaatjesaggregatie en productie van hemagglutinine door F., necrophorum is waarschijnlijk allemaal belangrijk voor de pathogenese van abnormale coagulatie en ontsteking die wordt waargenomen bij patiënten met het syndroom van Lemièrre 1,11. Dit komt overeen met het hoge aantal trombotische complicaties dat in onze Analyse bij vier van de vijf patiënten is waargenomen. Bovendien lijken sommige stammen virulenter te zijn door binding van factor H, een complement dat glycoproteïne 12 reguleert.
De soms voorkomende presentatie en de moeilijkheden bij het isoleren van F. necrophorum, met de vertraging van een adequate behandeling, dragen bij tot de hoge morbiditeit en mortaliteit., In geval 1 werden geschikte antibiotica voor F. necrophorum gedurende 12 uur uitgesteld vanwege het aanvankelijke vermoeden van infectie met ingekapselde H. influenzae. In geval van een ernstig verloop van een acute otitis media of sinusitis, met name met trombo-embolische complicaties, abcesvorming en pleomorfe gramnegatieve staafjes in de Gramkleur, moet de empirische antibiotische behandeling middelen omvatten om F. necrophorum te behandelen. Er worden momenteel verschillende antibiotica gebruikt, zoals blijkt uit onze caseserie., Er bestaan geen uniforme richtlijnen, hoewel de meeste auteurs de combinatie van penicilline en metronidazol of carbapenems 1 aanbevelen. Er zijn tegenstrijdige meldingen in de literatuur over de gevoeligheid van Fusobacterium-isolaten voor penicilline. Sommige oudere studies rapporteren over bèta-lactamase-producerende stammen van Fusobacterium-isolaten 13,14. In een recente studie waren alle F. necrophorum-isolaten gevoelig voor penicilline (MIC <0,5 mg/L) 15. In Nederland is resistentie van Fusobacterium-isolaten tegen penicilline zeer zeldzaam en werd niet gevonden in twee eerder gepubliceerde gevallen van F., necrophorum infecties in Nederland 3,10, noch in onze gevallenreeks.
hoewel F. necrophorum wordt beschouwd als een commensaal van de bovenste luchtwegen van de mens, wordt ook rekening gehouden met de rol van F. necrophorum als pathogeen van keelinfectie. Met behulp van real-time PCR detecteerde Jensen 16 F. necrophorum in 48% van de 61 keelwattenstaafjes van patiënten met niet-streptokokken tonsillitis en in 21% van de 92 keelwattenstaafjes van gezonde controles. Ludlam et al. 17 analyseerden keelmonsters van 411 universiteitsstudenten en 103 patiënten met keelpijn., Een aantal uitstrijkjes van 50.000 of meer kwam significant vaker voor bij de groep patiënten met keelpijn (35%) dan bij de asymptomatische patiënten (4,6%). Bij gebruik van conventionele anaerobe kweektechnieken melden twee studies bij patiënten met keelpijn de aanwezigheid van F. necrophorum bij respectievelijk 4,9% en 9,7% 18,19.
binnen een korte periode (9 maanden) stuitten we op vijf patiënten met een gecompliceerde infectie met F. necrophorum afkomstig van otitis of sinusitis. Interessant is dat twee recente studies uit Israël ook verslag uitbrengen over de opkomst van F., necrophorum infecties geassocieerd met gecompliceerde mastoïditis. Yarden-Bilavsky et al. 20 beschrijf zeven kinderen met acute F. necrophorum mastoïditis gediagnosticeerd gedurende een periode van 3,5 jaar, van wie er vijf in de laatste 6 maanden van het onderzoek werden gepresenteerd. In een tweede studie werden 17 van de 27 F. necrophorum-infecties bij kinderen gediagnosticeerd gedurende de laatste 4 jaar van een studieperiode van 10 jaar. De meest voorkomende bron van infectie was otogeen (70%) 21. Drie oudere onderzoeken uit Denemarken (1990-1995), Wisconsin (1995-2001) en Frankrijk (1995-2006) toonden een tijdelijke toename van het syndroom van Lemièrre 22-24., De meeste auteurs speculeren dat het beperktere gebruik van antibiotica en de verschuiving in voorgeschreven antibiotica van traditionele antibiotica zoals penicilline naar macroliden en cefalosporines, die activiteit tegen F. necrophorum missen, evenals verbeterde identificatiemethoden door het gebruik van breedspectrum 16S rRNA PCR hebben bijgedragen aan deze toename van incidentie. Nederland staat echter bekend om een beperkt antibioticumvoorschrijfbeleid voor infecties van de bovenste luchtwegen ruim voor de schijnbare toename van F., necrophorum-infecties, die de laatste jaren niet zijn veranderd. Hoewel microbiologische laboratoria in Nederland MALDI-TOF MS introduceerden in 2009, resulterend in een significante verbetering in de identificatie van anaëroben 25, is het onwaarschijnlijk dat deze ziekteverwekker niet werd herkend in ernstige syndromen zoals voorkwam bij de patiënten die we beschreven bij het gebruik van conventionele identificatietechnieken.
een andere mogelijke verklaring zou de pneumokokkenvaccinatie kunnen zijn, die in 2006 werd opgenomen in het nationale immunisatieprogramma in Nederland., De nasopharynx van kinderen wordt gekoloniseerd door meerdere micro-organismen. Talrijke associaties tussen deze virale en bacteriële ziekteverwekkers zijn gevonden tijdens nasopharyngeal vervoer 26. Het wordt steeds meer erkend dat de verstoring van deze microbiota met zijn synergetische en interfererende interacties luchtweginfecties zoals otitis media vergemakkelijkt 27,28. Vervanging van vaccinserotype pneumokokken door niet-vaccinserotypen na pneumokokkenvaccinatie en de effecten ervan op het vervoer van en infectie met andere veelvoorkomende pathogenen zoals H., influenzae, Moraxella catarrhalis en Staphylococcus aureus zijn beschreven in verschillende studies 28,29. Nochtans, hebben meta-genomic analyses een hoge veranderlijkheid van nasopharyngeal microbiota, met inbegrip van de aanwezigheid van F. necrophorum en andere minder overwegende commensals getoond 30. We veronderstellen dat een toename van F. necrophorum infecties kan worden verklaard door een vergelijkbare verstorende impact van pneumokokkenvaccinatie.
tot slot melden we vijf patiënten die onlangs gediagnosticeerd zijn met een gecompliceerde infectie met F. necrophorum afkomstig van een otitis of sinusitis., Beeldvorming moet worden overwogen bij alle infecties met Fusobacterium die voortkomen uit de bovenste luchtwegen of het hoofdgebied vanwege de hoge incidentie van trombotische complicaties en abcesvorming. Geschikte antibiotica mogen niet worden uitgesteld. De reden voor de recente opkomst van F. necrophorum infecties is niet duidelijk vastgesteld.