operatietechniek
onbelemmerde patiënten krijgen de dag voor de operatie een mechanische darmvoorbereiding. Parenterale antibiotica worden gegeven in de perioperatieve periode. Op basis van de leeftijd van de patiënt en de algehele medische conditie, zullen routinelaboratoria bestaande uit een CBC, chemie, en PT/PTT worden verkregen. Het cardiopulmonale risico wordt beoordeeld en het bloed wordt getypt en vergeleken., De chirurg of een enterostomale therapeut zal de toekomstige colostomie plaats markeren, die moet worden geplaatst om de middenlijn incisie, benige prominenties, littekens en natuurlijke huidplooien te vermijden. Als de gefaseerde work-up vaststelt dat de massa groot is, aanwijzingen geeft voor invasie in aangrenzende structuren, of er ureterale obstructie is, moeten stents worden geplaatst voordat wordt overgegaan tot een JKP.5
de patiënt wordt geplaatst na het begin van de algehele anesthesie; regionale anesthesie is mogelijk, maar wordt niet aanbevolen., De patiënt kan in eerste instantie in een gewijzigde lithotomie positie worden geplaatst met behulp van Allen beugels of liggende, als intraoperatieve herpositionering naar gevoelig-kikkermesje of linker laterale decubitus wordt gekozen om het perineale gedeelte van de operatie uit te voeren. We geven de voorkeur aan de twee-team benadering met de patiënt in lithotomie positie. Bilaterale sequentiële compressie apparaten worden geplaatst op de kalveren. De benen van de patiënt worden zo in de stijgbeugels geplaatst dat het gewicht op de hielen wordt gedragen en er geen druk is op de peroneale zenuw als deze rond de fibulaire kop gaat., De heupen moeten worden ontvoerd om plaats te bieden aan de perineale dissector en moeten aan het einde van het bed worden geplaatst om gemakkelijke toegang tot de punt van het stuitbeen mogelijk te maken. Een Foley katheter wordt geplaatst en gedrapeerd over de dij om niet te interfereren met de perineale dissectie. Een pad wordt onder het heiligbeen geplaatst om het te beschermen en om het perineum te laten projecteren voorbij het einde van de tafel.6 een digitaal rectaal onderzoek wordt uitgevoerd met de patiënt onder algemene narcose om ervoor te zorgen dat sluitspier behoud operatie is geen optie.,Rectale washout kan op dit punt worden uitgevoerd met een verdunde Betadine (Purdue Pharma, Stamford, CT) oplossing om eventuele resterende ontlasting te verwijderen. Dit kan worden gedaan met behulp van een gesloten systeem gebruikmakend van een drie-weg Foley met een pezzar katheter, of met een borst buis en spuiten. Wanneer alle effluent is afgevoerd, wordt de anus gesloten met behulp van een tas-string hechting in de intersphincterische groef. De buik en het perineum worden vervolgens voorbereid en gedrapeerd voor een operatie.
het abdomen wordt binnengedrongen via een middellijn insnede die zich uitstrekt van de pubis cephalad tot net boven de navel., Dit moet een adequate visualisatie van de buik voor de procedure mogelijk maken. De incisie kan worden verlengd cephalad als de milt flexure mobilisatie vereist.7 exploratie van de buik wordt uitgevoerd op dit punt te beoordelen voor de aanwezigheid van metastatische ziekte. De lever wordt grondig gepalpeerd en intraoperatieve echografie kan worden gebruikt indien beschikbaar. De dunne darm, peritoneale oppervlakken, en periaortic knooppunten worden geïnspecteerd.,Palpatie van de bekkenmassa helpt de resecteerbaarheid te beoordelen; patiënten met lokaal gevorderde ziekte of wijdverspreide metastasen kunnen beter worden bediend door palliatieve afleiding alleen. Een wondbeschermer en een zelfvasthoudend oprolmechanisme worden geplaatst om de dissectie te vergemakkelijken. De dunne darm is verpakt in de bovenbuik, en de resectie is begonnen. De sigmoid wordt naar rechts van de patiënt getrokken. De laterale peritoneale rand is verdeeld met behulp van elektrocauterisatie langs het embryonale fusievlak te beginnen op het niveau van de kruising van de dalende en sigmoïde colon., Aangezien de dissectie distaal vordert, zou de linker urineleider moeten worden geà dentificeerd aangezien het de linker gemeenschappelijke iliacale kruist aangezien verwonding aan de urineleider het meest in deze fase voorkomt.8 de opening in het pariëtale peritoneum wordt distaal voortgezet, mediaal naar de ureter tot op het niveau van de peritoneale reflectie. De sigmoid en het rectum worden dan teruggetrokken naar links van de patiënt, en het pariëtale peritoneum aan de basis van het sigmoid mesenterium wordt geopend anterior aan de aorta., De peritoneale incisie wordt voortgezet distaal naar de cul-de-sac mediale aan de rechter urineleider, die gemakkelijk kan worden geïdentificeerd als het in het bekken over de rechter gemeenschappelijke iliacale slagader. Het buikvlies wordt verder ingesneden op het sigmoïde mesenterium tot het punt waar de dikke darm zal worden verdeeld. De bloedtoevoer wordt geïdentificeerd, skelet, en hechting-ligated bij de oorsprong van de superieure hemorrhoidal slagader. Het is niet nodig om de inferieure mesenterische slagader bij zijn oorsprong te leggen, omdat niet is aangetoond dat dit de overleving verhoogt.,4,8 bovendien, ligatie op dit punt en niet aan de oorsprong van de inferieure mesenterische slagader (IMA), elimineert een potentieel punt voor letsel van de innervatie van de genitaliën of blaas; de preaortische sympathische plexus kan worden getrokken in de hechting ligatuur als de IMA is omcirkeld.6 voor het gemak kan de proximale sigmoid worden verdeeld met een lineair nietapparaat en het snijeinde wordt gebruikt als handvat om de dissectie te helpen. De areolaire laag tussen de fascia propria van het rectum en de presacrale fascia kan nu worden ingevoerd op het niveau van de sacrale Kaap., Zorg moet worden genomen op dit punt te identificeren en te behouden de hypogastrische zenuwen. De dissectie in de areolaire laag wordt distaal voortgezet met behulp van ofwel scherpe dissectie of elektrocauterisatie. Dissectie wordt geholpen door het gebruik van een verlichte St.Mark ‘ s retractor om de mesorectum anteriorly te houden. Als de dissectie verder distaal, waldeyer ‘ s fascia wordt verdeeld met elektrocauterisatie of scherp om te voorkomen dat het verwonden van de presacrale veneuze plexus. Stompe dissectie, die klassiek werd onderwezen, moet worden vermeden. De achterste dissectie wordt voortgezet tot op het niveau van de levators.,
de dissectie wordt zijdelings voortgezet, geholpen door tegentrekkracht van de assistent met het verlichte St.Mark ‘ s retractor. De laterale ligamenten zijn dichtgeschroeid of hechting-ligated. De laterale ligamenten moeten zo dicht mogelijk bij het specimen worden verdeeld zonder afbreuk te doen aan de radiale marges om letsel aan de nervi erigentes te voorkomen. Bij verdeling van de laterale stengels bilateraal, kan de aandacht worden gericht op de anterieure dissectie. De laterale peritoneale incisies zijn anteriorly verbonden aan de rectouterine zak, bij vrouwen, of de rectovesical uitsparing bij mannen., Het is niet nodig om de zaadblaasjes bij mannen bloot te stellen, waardoor letsel aan de nervi erigentes wordt vermeden.6 met neerwaartse tractie op het rectum en opwaartse tractie met de verlichte St.Mark’ s retractor op de vagina of prostaat, wordt het rectovaginale septum ontleed bij vrouwen, of de laag posterieur aan denonvilliers ‘ fascia bij mannen wordt ontleed tot aan de bekkenbodem anteriorly. Bij vrouwen, kan de aanwezigheid van een anteriorly gebaseerde tumor prestaties van een posterior vaginectomie vereisen., Wanneer de bekkenbodem rond het rectum wordt bereikt, wordt het abdominale gedeelte van de dissectie voltooid.
aandacht wordt besteed aan het creëren van de colostomie voordat de buik wordt gesloten en de perineale dissectie wordt voortgezet. Een schijf van huid wordt scherp uitgesneden op de eerder gemarkeerde plaats in het linker onderste kwadrant. Het onderhuidse vet wordt ingetrokken, maar niet uitgesneden, om de voorste rectusschede bloot te leggen. Een verticale kruisincisie wordt gemaakt in de rectus schede met behulp van elektrocauterisatie., De rectusspier wordt in de lengterichting gespleten om de epigastrische vaten niet te verwonden. Met behulp van een laparotomie pad in de buik om de darm te beschermen, wordt een longitudinale incisie gemaakt door de posterior rectus schede en buikvlies. De opening moet groot genoeg zijn om twee vingers gemakkelijk te laten passeren. Het proximale uiteinde van de sigmoïde of dalende dikke darm wordt met een geringde pincet gegrepen en door de opening naar buiten getrokken. Tunneling de dikke darm extraperitoneaal niet parastomale hernia voorkomen zoals oorspronkelijk voorgesteld.,5 als er undo spanning op de colostomie als het wordt getrokken door de buikwand, extra mobilisatie moet worden uitgevoerd om intrekking te voorkomen. Ischemie aan de doorsnede einde van de darm moet prompt uitbreiding van de opening in de buikwand. Op dit punt, de buik en bekken worden overvloedig geïrrigeerd en drains kunnen worden geplaatst in het bekken door de buikwand. De fascia en de huid zijn gesloten en de colostomie wordt gerijpt op huidniveau met meerdere onderbroken, absorbeerbare hechtingen en volledige dikte door de darm via de dermis.,
wanneer een twee-team benadering wordt gebruikt, begint de perineale dissectie gelijktijdig met het abdominale gedeelte van het geval zodra de abdominale operator heeft vastgesteld dat de laesie reseceerbaar is.8 In de single team approach, zal de perineale dissectie ofwel worden uitgevoerd in de lithotomie positie of de patiënt zal worden verplaatst naar de linker laterale decubitus of gevoelig jackknife positie. De operatie kan met gelijk succes worden voltooid, ongeacht hoe men kiest om verder te gaan., Herpositionering moet worden overwogen wanneer er een grote anterieure tumor of wanneer een posterieure vaginectomie is gepland, aangezien dit uitstekende blootstelling geeft en sterk vergemakkelijkt de dissectie. Een elliptische incisie wordt gemaakt die zich uitstrekt van het middelpunt van het perineale lichaam in de man, of de posterior vaginale introitus in de vrouw terug naar een punt halverwege tussen het stuitbeen en de anus.,7 de incisie moet het geheel van de externe sfincterspier omvatten, maar hoeft zich niet lateraal uit te breiden tot de ischiale tuberosities ondanks enig bewijs om lagere recidiefpercentages te suggereren kunnen worden bereikt met radicalere resectie. Bredere marges op de perianale huid worden genomen voor lagere laesies.9 de incisie wordt voortgezet door het onderhuidse weefsel in het ischiorectale vet met behulp van elektrocauterisatie. Oprolmechanismen met zelf vastzittende werking mogen worden gebruikt om de dissectie te vergemakkelijken. De meerderheid van de dissectie, op dit punt, is gericht posterieur en lateraal., De inferieure hemorrhoidal vaten zal worden aangetroffen in de posterieure-laterale positie en zal coagulatie of hechting ligatie vereisen. Met behulp van een vinger op het uiteinde van het stuitbeen als een gids, wordt de achterste dissectie gericht anterieur aan het stuitbeen en de anococcygeale raphe wordt verdeeld. Het bekken wordt scherp, anterieur aan het stuitbeen door een steekwond met behulp van gesloten gebogen schaar. De schaar wordt in de open positie teruggetrokken om een opening te creëren die groot genoeg is om een vinger toe te laten., Deze manoeuvre kan door de buikoperator in de synchrone benadering worden bijgestaan om verwonding aan de presacrale plexus of het beschadigen van het rectale specimen te vermijden. De perineale dissector gebruikt dan een wijsvinger om resectie van de levatorspier te begeleiden. Dit kan meestal worden beperkt tot resectie van de puborectalis. Dit laat voldoende resterende spier toe om sluiting van de bekkenbodem toe te staan, hoewel men op de hoogte moet blijven om voldoende spier te nemen om volledige tumorresectie te verzekeren., Wanneer alles dat blijft de voorafgaande bijlagen is, wordt het specimen getrokken door het openen en gebruikt om tractie te verstrekken om de resterende dissectie voort te zetten. Ten slotte worden de dwars-perinei-en rectourethralisspieren naar voren verdeeld. Aangezien de laatste van de bijlagen van het rectum aan de prostaat of vagina zijn verdeeld, moet ervoor worden gezorgd dat de dissectie niet te posterieur wordt geleid en het rectum wordt betreden, of te anterieur en de urogenitale structuren worden beschadigd.5 het monster wordt vervolgens verwijderd en het bekken wordt geïrrigeerd., De drains worden verplaatst voor een maximaal effect, en de perineale wond is gesloten. Als er voldoende levatorspier overblijft, wordt de bekkenbodem opnieuw verhoogd met meerdere absorbeerbare hechtingen. Als de bekkenbodemspier niet kan worden gesloten, is er een verhoogd risico op perineale hernia. Het onderhuidse vet in de ischiorectale ruimte wordt vervolgens in de middellijn opnieuw gemeten met behulp van onderbroken absorbeerbare hechtingen. De huid wordt opnieuw geproximeerd met onderbroken permanente monofilamenthechting op een verticale matrasmanier., Deze worden gedurende 4 weken op hun plaats gelaten om voldoende tijd voor genezing toe te staan, vooral als de patiënt preoperatief is uitgestraald.
talrijke artikelen hebben gegevens opgeleverd die het gebruik van laparoscopische technieken voor oncologische procedures ondersteunen. Multi-institutionele studies hebben aangetoond dat laparoscopische abdominoperineale resectie veilig en met verminderd verblijf in het ziekenhuis kan worden uitgevoerd.10 omdat het specimen door het perineum wordt verwijderd, zijn geen grote abdominale incisies vereist, die postoperatieve pijn aanzienlijk vermindert., Preoperatieve voorbereiding en patiëntpositionering zijn identiek aan de open procedure, hoewel een mindere mate van heupflexie noodzakelijk kan zijn om ongeremde dissectie in de linker koliekgoot mogelijk te maken. Omdat pneumoperitoneum nodig zal zijn in de buik gedeelte van de zaak, dit geval vereist een sequentiële een of twee team aanpak., Voor abdominale dissectie mogen vier of vijf trocars worden gebruikt: een naveltrocar van 10 mm voor een laparoscoop van 30 graden, een trocar van 10 mm en een trocar van 5 mm in het rechteronderkwadrant voor het grootste deel van de dissectie, en ten minste één extra linkeronderkwadrant van 5 mm voor een assistent voor het terugtrekken. De linker onderste kwadrant trocar kan worden geplaatst door de gekozen colostomie plaats. De beginselen van de operatie zijn identiek aan die van de openbare procedure. De Harmonische Scalpel (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) wordt vaak gebruikt voor dissectie en de bloedtoevoer kan worden ligated met ofwel grote endoclips, een LigaSure apparaat (Valleylab, Boulder, CO), of met een Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). De proximale sigmoid wordt verdeeld met een endoscopisch nietapparaat. Bij de voltooiing van de abdominale dissectie, kan de colostomie worden getrokken door de linker onderste kwadrant trocar site met een opening gemaakt op dezelfde manier als de open techniek., Gesloten zuig bekken drains kunnen worden geplaatst laparoscopisch, het verlaten van de buik via de rechter onderste kwadrant trocar plaatsen. Op dit punt wordt het buikgedeelte voltooid en wordt de aandacht gericht op de perineale dissectie, die wordt uitgevoerd zoals hierboven beschreven.
conversiepercentages voor laparoscopische abdominoperineale resectie variëren van 1,4 tot 48%.11 Redenen voor omzetting omvatten het aftappen, onvermogen om blootstelling, grote tumorgrootte, adhesie, inguinale hernia, en stralingsfibrose te verkrijgen.,Het aantal complicaties en de typen zijn vergelijkbaar en er is geen significant verschil in oncologische resultaten. De keuze van de techniek dient gebaseerd te zijn op de juiste selectie van de patiënt en de vaardigheid en het comfortniveau van de chirurg.