Review
materiaal en methoden
twee auteurs hebben individueel tot November 2018 een systematische literatuurstudie uitgevoerd van drie online databases (PubMed/MEDLINE, Google Scholar, en Cochrane) met de volgende zoektermen: “bicarbonaat” of “bicarbonaattherapie” en “metabole acidose” of “lactaatacidose” of “ketoacidose” of “intensive care unit”. Inclusie criteria waren (i) rapportage over bicarbonaat gebruik in metabolic acidemia, (ii) artikel in het Engels., De uitsluitingscriteria waren: I) abstracte conferenties, rapporten en soortgelijke ;ii) deelnemers jonger dan 18 jaar. Na de zoektocht werden 3.008 artikelen gescreend op titel en abstract. Daarvan zijn 128 relevante artikelen grondig onderzocht op relevantie voor de volledige tekst. De meningsverschillen werden opgelost door wederzijdse discussie (figuur (Figuur 11).
PRISMA, Voorkeursrapportageposten voor systematische beoordelingen en Meta-analyses.,
tijdens het onderzoek identificeerden we 12 artikelen over bicarbonaattherapie voor ernstig zieke patiënten met metabole acidose. Om andere relevante onderzoeken te identificeren, hebben we handmatig referentielijsten gescand uit de geïdentificeerde onderzoeken en artikelen. Onze beoordeling volgt de richtlijnen van de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and meta-analyses (PRISMA) statement .
resultaten
twaalf onderzoeken en casusreeksen werden opgenomen in de uiteindelijke analyse. We hebben populatie -, interventie -, vergelijkings-en resultaatgegevens (Pico) uit de 12 opgenomen artikelen gehaald., Samenvattingen van de relevante studies zijn weergegeven in Tabel Tabel11.,
Tabel 1
AKI, acute nierinfectie; BUN, bloedureumstikstof; CI, betrouwbaarheidsinterval; CO, cardiale output; CPR, cardiopulmonale reanimatie; DPG, 2,3-difosfoglyceraat; HR, hartslag; IC, intensive Care unit; IV, intraveneus; MAP, gemiddelde arteriële druk; PaCO2, partiële druk van kooldioxide in arterieel bloed; Pico, populatie, interventie, vergelijking, uitkomst; pCO2, partiële druk van kooldioxide; pt, patiënten; Rosc, terugkeer van spontane circulatie; SB, natriumbicarbonaat; SD, standaarddeviatie.,
| Studie, jaar | Inwoners | Interventie | Vergelijking | Resultaat | Conclusies/Opmerkingen |
| Jung et al., 2011 | 155 pt in ICU met ernstige acidemie (pH < 7.,2) | 57 pt ontvangen bicarbonaattherapie | Lengte vasopressorbehandeling, lengte van mechanische ventilatie, IC duur verblijf, mortaliteit in de IC | geen significante verschillen | natriumbicarbonaat heeft geen invloed outcomes of severe acidemia |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt met metabole acidose (bicarbonaat < 17 mmol/L en base excess <10) en een verhoogde arteriële lactaat (gemiddelde, 7.8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg lichaamsgewicht gedurende 15 minuten) / natriumchloride | arteriële pH en de partiële druk van CO2, serum bicarbonaat -, plasma-geïoniseerd calcium, pulmonale capillaire wedge druk, cardiale output, de gemiddelde arteriële druk, hemodynamische respons | SB verhoogde arteriële pH (7.22 tot en met 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., De gemiddelde arteriële druk en hemodynamische reacties waren onveranderd. | correctie van acidemie met behulp van SB verbetert de hemodynamiek bij kritisch ziek pt |
| Mathieu et al., 1991 | 10 pt met metabole acidose, verhoogde arteriële plasma lactaatconcentraties (meer dan 2,45 mmol/L) en geen ernstig nierfalen (creatinine < 250 mmol/l ) | SB en natriumchloride in willekeurige volgorde., | arteriële en veneuze bloedgasmetingen, plasmaelektrolyten (natrium, kalium, chloride), osmolaliteit en lactaat, DPG, en zuurstof hemoglobine affiniteit, hemodynamische variabelen, zuurstof levering, zuurstofverbruik metingen | SB toediening verhoogde arteriële en veneuze pH, serumbicarbonaat, en de partiële druk van co2in arterieel en veneus bloed. Geen andere significante verschillen., | toediening van SB verbeterde de hemodynamische variabelen bij pt met lactaatacidose niet, maar verergerde de weefseloxygenatie niet |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt met lactaatacidose, gedefinieerd als arterieel bloedlactaat groter dan of gelijk aan 5 mmol/L en ofwel arterieel pH ≤ 7,35 of base deficit > 6 mmol/L. | Placebo vs dichlooracetaat als specifieke lactaatverlagende therapie., 44 pt (35%) kreeg minstens 50 mmol IV SB binnen de eerste 24 uur na binnenkomst | hemodynamica, mortaliteit | bij pt die SB kreeg, verbeterde noch zuur-base noch hemodynamische status. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt met sepsis en hypotensie | injecties binnen 15 minuten bij de eerste behandeling. 32 kreeg 5 ml / kg normale zoutoplossing; 30 kreeg 5 ml / kg 3.,5% natriumchloride, 32 ontvangen 5 ml/kg 5% SB | cardiale output, systolische bloeddruk, gemiddelde arteriële druk, lichaamstemperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie, bloedgassen, mortaliteit na 28 dagen | geen verschillen tussen de drie groepen in uitkomstmetingen. De verbetering van MAP en CO begon eerder in de SB-groep dan in de normale zout-en natriumchloride-groepen., SB verhoogde de base excess, maar veranderde de pH-waarde van het bloed, melkzuur of bicarbonaatwaarden niet | SB geeft een beperkt voordeel |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt met septische shock en verhoogde bloed lactaat niveaus, 36 pt-gematchte controles | Continue infusie van natriumbicarbonaat therapie | Tijd tot terugname van de schok, de tijd tot de bevrijding van de mechanische ventilatie, de lengte van de intensive care unit, 28-dagen mortaliteit | Bicarbonaat groep: mediane tijd tot de bevrijding van de mechanische ventilatie werd gereduceerd (10 dagen vs. 14 dagen , p = 0,02) en de lengte van de intensive care verblijf korter was (11.5 dagen (95% CI, 6.0 tot en met 16.,0) VS. 16,0 dagen (95% BI, 13,5 tot 19,0), p = 0,01). Geen tijdsverschil tot omkering van de shock en overlijden na 28 dagen. | infusie van SB in septische pt met arteriële hyperlactatemie kan het spenen uit mechanische ventilatie vergemakkelijken en de duur van de ICU-verblijf verminderen |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt met >10 min CPR en met ernstige metabole acidose(pH< 7.,1 of bicarbonaat < 10 mEq/L) | natriumbicarbonaat(n=25) of normale zoutoplossing (n=25) | terugkeer van spontane circulatie, verandering van acidose, goede neurologische overleving. | Natriumbicarbonaatgroep had een significant effect op de pH (6,99 vs.6,90, P = 0,038) en bicarbonaatspiegels (21,0 vs.8,0 mEq/L, P = 0,007). Er waren echter geen significante verschillen tussen natriumbicarbonaat-en placebogroepen in aanhoudende ROSC (4,0% vs. 16,0%, P = 0,349) of goede neurologische overleving na één maand (0.,0% Vs. 4, 0%, P = 1.000) | het gebruik van natriumbicarbonaat verbeterde de zuur-base status, maar verbeterde niet de mate van ROSC en goede neurologische overleving |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt met ernstige acidemie (pH ≤ 7,20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB-Concentratie ≤ 20 mmol/l), arteriële lactaatconcentratie van ten minste 2 mmol/l) | 194 in de controlegroep, 195 in de SB-groep (125-250 mL 4.,2% SB IV infusie in 30 minuten om pH > 7.30) | overleving na 28 dagen, orgaanfalen na 7 dagen. | voor overleving (46% vs 55% ; p = 0,09 voor orgaanfalen absoluut verschil schatting -5,5%, 95% BI, -15,2 tot 4,2; p=0,24 | geen effect op de primaire samengestelde uitkomst. Verbetering in AKI subgroep. |
| Zhang et al., 2018 | 1718 septische pt met metabole acidose (pH < 7.,3), 500 paren pt gevormd | 500 pt kregen bicarbonaattherapie | overleving | geen significant mortaliteitseffect in de totale populatie (HR, 1,04; 95% BI 0,86 tot 1,26; p = 0.,67), werd bicarbonaattherapie gunstig voor pt met AKI-stadium 2 of 3 | SB-infusie niet geassocieerd met een verbeterd resultaat bij septische pt met metabole acidose, maar wel met een verbeterde overleving bij septische pt met AKI-stadium 2 of 3 en ernstige acidose |
| Kim et al..,, 2013 | 103 pt met lactaatacidose | 69 pt ontving bicarbonaattherapie | overleving | SB toediening (p = 0,016) werd geassocieerd met hogere mortaliteit. | natriumbicarbonaat dient met voorzichtigheid te worden voorgeschreven in geval van lactaatacidose omdat SB-toediening de mortaliteit kan beïnvloeden |
| Mintzer et al., Voor 2015 | 12 pasgeborenen (500 tot 1250 g) | SB ‘halve’ correcties (0.3 * Gewicht (kg) * Basis-Tekort ) voor de vermoedelijke nier verliezen | Regionale zuurstof verzadiging, fractional weefsel zuurstof extractie | SB correcties verlaagde basis begrotingstekort van 7,6 ± 1.8-3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0.05), en een hogere mediaan (±SD) de pH van 7.23 ± 0.06 om 7.31 ± 0.05 (P < 0.05)., Er werden geen significante veranderingen waargenomen in bloeddruk, pulsoximetrie, PCO2, lactaat, natrium, BUN, creatinine, hematocriet cerebrale/renale/splanchnische regionale zuurstofverzadiging, fractionele weefselzuurstofextractie. | verdere prospectieve evaluatie om metabole acidose te differentiëren als gevolg van onbalans in de zuurstoftoevoer / consumptie versus verlies aan nierbicarbonaat. |
| Lee et al., Voor 2015 | 109 pt met ernstige sepsis, pt met lactaatacidose | Alle pt ontvangen SB | zeven-dagen-mortaliteit | De zeven-dagen-sterfte was 71.6% | Beschrijvende |
Discussie
Metabole acidose is een zuur-base stoornis die wordt gekenmerkt door een lage serum pH van lagere HCO3 – niveaus na een compenserende daling in de PaCO2 ., Wanneer de pH van het bloed < 7.20 is, is acidose ernstig . Er zijn twee belangrijke mechanismen die aan metabole acidose ten grondslag liggen: een tekort aan HCO3- (verlies door nieren of maag-darmstelsel) of toevoeging van sterke zuren, waarbij lactaatacidose en ketoacidose de twee meest voorkomende oorzaken zijn van ernstige metabole acidose .
Capnografie is de primaire diagnostische methode voor metabole acidose bij spontaan ademende patiënten die naar de spoedeisende afdelingen worden verwezen. Arterieel bloedgas is echter het gouden standaardinstrument voor diagnose, waarvan de resultaten de behandeling begeleiden ., Metabole acidose beïnvloedt de cardiovasculaire, respiratoire, metabole, cerebrale, renale, hematologische, endocriene, musculoskeletale en immunologische systemen .
Bicarbonaattherapie
Buffers zijn stoffen die veranderingen in de pH tegengaan , en natriumbicarbonaat is de meest gebruikte buffer . De belangrijkste reden om natriumbicarbonaat therapie te beginnen is om de effecten van metabole acidemie te voorkomen of om te keren, vooral in het cardiovasculaire systeem . Wil de behandeling met bicarbonaat effectief zijn, dan moeten de plasma – HCO3-spiegels worden verhoogd tot 8 mmol/L tot 10 mmol / l., Er zijn geen richtlijnen die precies aangeven hoe deze niveaus te bereiken gegeven een verscheidenheid van beïnvloedende factoren (b .v., braken, nierfalen).
wanneer een patiënt bicarbonaat krijgt toegediend , wordt de productie van lactaat gestimuleerd bij lactaatacidose diabetische ketoacidose en hemorragische shock . Natriumbicarbonaat moet worden toegediend als een infusie gedurende enkele uren. In gevallen van ernstige acidemie, kan een bolus worden overwogen. Het klinische effect kan ten minste 30 minuten na infusie worden beoordeeld .,
complicaties van Bicarbonaattherapie
natriumbicarbonaat infusies kunnen resulteren in hypernatriëmie en hyperosmolaliteit. Echter, de toevoeging van natriumchloride en 5% dextrose creëert een isotone oplossing en zal helpen voorkomen dat deze negatieve effecten . Extracellulair-vocht volumeoverbelasting is een ander negatief gevolg van bicarbonaattherapie, en het risico is hoger bij patiënten met congestief hartfalen en/of nierfalen. Om extracellulair-vloeistof volumeoverbelasting te voorkomen, moeten lisdiuretica (bijv. furosemide) worden gebruikt., In het ergste geval kan hemofiltratie en / of dialyse nodig zijn .
in geval van lactaatacidose of ketoacidose moet de simulatie van de 6-fosfofructokinase-activiteit en de productie van organische zuren worden overwogen, aangezien de overproductie van organisch zuur de effecten van alkaliserende middelen kan beperken .
Bicarbonaattherapie voor patiënten met metabole acidose
drie recente studies bij 150 patiënten met metabole acidemie (pH ≤ 7,35) en verhoogde lactaatconcentraties (serumlactaat > 2.,45 of 5 mmol/l) kon niet worden aangetoond dat natriumbicarbonaat een beperkt voordeel bood op mortaliteit en hemodynamische variabelen . In een andere studie, Fang et al. evalueerde een cohort van 94 patiënten met sepsis ingedeeld in drie groepen die 5 mL/kg normale zoutoplossing, 5 mL/kg 3,5% natriumchloride en 5 mL/kg 5% natriumbicarbonaat kregen. Ze meldden geen verschillen in cardiale output, gemiddelde arteriële druk hartfrequentie of respiratoire snelheid acht uur na infusie, en er werden geen significante verschillen waargenomen in mortaliteit na 28 dagen., Patiënten die natriumbicarbonaat kregen, vertoonden echter eerder verbeterde hemodynamische parameters dan die in andere groepen .
Kraut et al. onderzocht nefrologen en artsen in kritieke zorg op hun gebruik van bases bij de behandeling van acute ernstige organische acidose . Hoewel de resultaten varieerden tussen de individuele artsen van beide specialismen, adviseerde een groter percentage nefrologen toediening van base voor de behandeling van lactaatacidose en ketoacidose dan artsen in kritieke zorg (lactaatacidose, 86% vs.67%; ketoacidose, 60% vs. 28%)., Natriumbicarbonaat was de meest gebruikte base voor de behandeling (> 75%) .
in 2013, Chen et al. gepubliceerde resultaten van hun prospectieve gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde klinische studie met 65 patiënten met hypoperfusie-geïnduceerde melkzuuracidemie als gevolg van septische shock. Zij vergeleken in een vroeg stadium de werkzaamheid van een behandeling met natriumbicarbonaat tussen twee groepen. In de eerste groep van 35 patiënten werd natriumbicarbonaat in fasen toegediend. In de eerste fase werd het toegediend via een intraveneus (IV) infuus totdat de pH van het bloed ten minste 7,15 bereikte., In de tweede fase werd natriumbicarbonaat toegediend via IV-infuus totdat de pH7 van het bloed na zes uur ten minste 7,25 bereikte. In de andere groep van 30 patiënten werd het geneesmiddel via IV toegediend tot de pH van het bloed 7,15 bereikte. De gefaseerde groep had een lagere incidentie van orgaandisfunctie, kortere tijd van mechanische beademing, lagere maximale sequentiële beoordeling van orgaanfalen (SOFA) score, lagere verandering in SOFA score, kortere duur van IC en ziekenhuisverblijven, en een verminderde mortaliteit in vergelijking met de controlegroep .
Studies gepubliceerd in 2018 leverden verdere inzichten in bicarbonaattherapie op. Ahn et al., een prospectief, dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd pilotonderzoek uitgevoerd bij 50 patiënten die na 10 minuten cardiopulmonale reanimatie geen terugkeer van de spontane circulatie (ROSC) konden bereiken en met ernstige metabole acidose (pH < 7.1 of HCO3- < 10 mEq/L). Ahn et al. verbeterde zuur-base status gemeld, maar er is geen verandering in de mate van ROSC en een goede neurologische overleving voor de patiënten die natriumbicarbonaat (50 mEq/L) kregen ., In juni 2018 werd een multicenter, open-label, gerandomiseerd gecontroleerd, fase III onderzoek uitgevoerd in 26 intensive care units in Frankrijk gepubliceerd. Van mei 2015 tot mei 2017 werden 389 patiënten met ernstige acidemie (pH ≤ 7,20) opgenomen in de intention-to-treat-analyse (194 in de controlegroep en 195 in de bicarbonaatgroep, die 4,2% natriumbicarbonaat-infusie kregen om de pH-waarde te verhogen tot ten minste 7,3). Elk orgaanfalen binnen zeven dagen trad op bij 138 (71%) van de 194 patiënten in de controlegroep en 128 (66%) van de 195 in de behandelingsgroep (schatting van het absolute verschil, -5.,5%; 95% BI, -15,2 tot 4,2; p = 0,24). Er werd geen significant verschil waargenomen voor overleving na 28 dagen (46% Versus 55% respectievelijk, p = 0,09). De overleving op dag 28 was echter significant voor een subgroep van patiënten met acute nierbeschadiging (63% voor bicarbonaattherapie vs.46% ; p = 0·0283 voor controles). Bovendien was het aantal dagen vrij van niervervangingstherapie en vasopressoren hoger., Deze bevindingen suggereren dat, in tegenstelling tot de totale populatie patiënten met metabole acidose, degenen die lijden aan gelijktijdig acuut nierletsel betere resultaten en een lager sterftecijfer kunnen ervaren vanaf opname in de studie tot dag 28 met natriumbicarbonaat infusietherapie . Ook Zhang et al. onderzocht 1718 septische patiënten (1218 controles en 500 patiënten die natriumbicarbonaat kregen) en rapporteerde geen significante verandering in mortaliteit in de totale populatie (hazard ratio , 1,04; 95% BI, 0,86 tot 1,26; p = 0.,67], maar bicarbonaat bleek gunstig te zijn bij patiënten met acute nierbeschadiging (HR, 0,74; 95% BI, 0,51 tot 0,86; p = 0,021) .
Beperkingen
onze beoordeling had verschillende beperkingen. Gegevens werden slechts in drie databases doorzocht, en het opnemen van andere databases zou het aantal gevonden artikelen kunnen vergroten. Daarnaast hebben we onze opname beperkt tot studies gepubliceerd in het Engels. Gezien onze focus was het verzamelen van informatie over bicarbonaattherapie, hebben we de methodologische kwaliteit van de opgenomen studies niet beoordeeld. Deze beperkingen hebben de resultaten niet wezenlijk veranderd., Gezien de heterogeniteit van de gegevens werd geen meta-analyse uitgevoerd.