discussie
onze gegevens bevestigen de destructieve aard van INHAA. De meerderheid van de patiënten vertoonde necrose van het oronasale mucosa, consistent met eerdere gevallen. Tijdens perioden van actieve INHAA, is deze necrose gemakkelijk te herkennen met karakteristieke, bovenliggende witte, korstige exsudaat in de neusholte die zich vaak uitstrekt tot in de posterieure orofarynx (Afbeelding 1). Dikke, etterende ontlading wordt vaak opgemerkt en gevonden onder het gedroogde bovenliggende materiaal., De dichte betrokkenheid van het slijmvlies laat een met differentiële diagnoses met inbegrip van levensbedreigende aandoeningen zoals difterie en invasieve schimmelziekte. De patiënt ertoe brengen misbruik toe te geven is vaak een zware taak. Het is duidelijk dat het vaststellen van een gedetailleerde geschiedenis van INBAA niet mogelijk is zonder medewerking. Aangezien de meeste patiënten aanvankelijk het gedrag ontkennen, kan de clinicus moeten toevlucht nemen tot andere onderzoeken om een diagnose te maken. De manifestaties zijn karakteristiek, verhogen klinische verdenking., Patiënten die uitsluitend één neusgat gebruiken, hebben een unilaterale ziekte die helpt om de meeste infectieuze etiologieën uit te sluiten. In sommige gevallen is het mogelijk om letterlijk te visualiseren gemalen pil puin resterende in de neusholte, en in sommige gevallen hebben we drug analyse van neusresten gebruikt om verdenking van BHAA bevestigen. Wanneer we geconfronteerd worden met deze gegevens, bereiken we samenwerking van de patiënt met de behandeling.
de verwonding aan het slijmvlies is kenmerkend en in veel gevallen strekt het letsel zich uit tot in de diepere structuren., Achttien (51%) patiënten ontwikkelden perforaties van het neustussenschot, waarvan acht perforaties ontwikkelden door de vloer van de neus en door het gehemelte, en een extra patiënt ontwikkelde een geïsoleerd palataal defect. Deze perforatiepercentages zijn hoger dan die van intranasale cocaïne, gemeld tussen 4% en 11%. De snelheid van septumperforatie in INHAA illustreert de significante toxiciteit van dit materiaal op de slijmvliezen. In tegenstelling tot cocaïne, strekt het INBAA mucosale letsel zich vaak uit tot de nasofarynx, en op de achterste faryngeale wand.,
de twee gevallen met invasieve fungale sinusitis voegen complexiteit toe aan het begrijpen van deze pathogenese. Dit is een significant kleiner percentage dan Yewell et al, die invasieve schimmel sinusitis opgemerkt bij twee van de vijf patiënten, echter selectie bias en een kleine steekproefgrootte kan verantwoordelijk zijn voor deze discrepantie. Een niet-gepubliceerde casusreeks die tijdens de bijeenkomst van de Amerikaanse Rhinologic Surgery in 2011 werd gerapporteerd, ondersteunde eveneens een sterkere link tussen INHAA en schimmelinfecties. Een gelokaliseerd immunosuppressief effect kan bijdragen aan het ontstaan van invasieve sinusitis door schimmels., Het concept dat chronisch opioïdenmisbruik immunosuppressieve effecten heeft, wordt gevalideerd. Van morfine is aangetoond dat het bijwerkingen heeft op het immuunsysteem, en er zijn aanwijzingen dat opioïden die samen met HIV-1-eiwitten werken, de immuunceldisfunctie en overleving verergeren. De chronische irritatie en daaropvolgende afbraak van het slijmvlies gecombineerd met een lokale H-A geïnduceerde immunosuppressie zou een omgeving voor schimmelpathogenen kunnen creëren om de lokale weefsels binnen te vallen. De behoefte aan systemische schimmeldodende therapie in deze voorwaarde is onduidelijk, en kan worden overwogen., De resultaten van de bacteriekweek zijn in het begin van onze serie genomen. Alle gevallen waarin het INHAA ophield, verbeterden spontaan. Als het gedrag niet veranderde, was antibioticum/schimmeldodende therapie van geen voordeel. In de latere jaren van onze studie, met de ene genoemde uitzondering, verdwenen de patiënten zonder antibiotica / antischimmeltherapie. Onze studie bevat een geval van invasieve schimmel sinusitis met de verwachte typische dodelijke verloop in een immuun gecompromitteerde gastheer. In afwezigheid van deze comorbiditeiten is conservatieve debridement en het gebruik van zoutoplossing irrigatie voor neushygiëne effectief geweest.,
patiëntenvoorlichting en participatie zijn van cruciaal belang. Een meerderheid van de patiënten misbruikte hun eigen voorgeschreven pijnstillers op het moment van de presentatie. Naar verluidt biedt INHAA meer onmiddellijke pijnverlichting dan orale inname. Verschillende van onze patiënten met legitieme pijnsyndromen betrokken bij dit gedrag op voorstel van vrienden en familie, zonder het begrijpen van de mogelijke gevolgen. Dit onderstreept de noodzaak voor providers om snel een diagnose te stellen. Idealiter zal de geïnformeerde participatieve patiënt stoppen met het gedrag., We werken meestal samen met hun behandelend arts om de therapie te veranderen en de HA medicatie te stoppen.
het beheer en de behandeling van een verslaafde is een uitdaging. De resulterende destructieve pathologie geproduceerd door INBAA is pijnlijk. Zoals verwacht, zullen velen onbewust verlichting zoeken door het verhogen van hun INHAA verergeren het ziekteverloop. Eenmaal gediagnosticeerd, pijnverlichting met narcotisch beheer vereist duidelijk voorzichtigheid. Het introduceren van alternatieve nasale pijnstillende middelen, zoals actuele lidocaine is nuttig., Debridement van niet-vitaal weefsel lijkt de resolutie te versnellen door het verminderen van de bacteriële belasting en het toestaan van effectieve zoutoplossing irrigaties. We zullen septale of palatale perforaties herstellen als dat nodig is na volledige genezing en enkele maanden van onthouding van INHAA. Tot die tijd maken we gebruik van tijdelijke obdurators en silastic septal buttons.
het pathologische mechanisme van weefselvernietiging geïnduceerd door intranasale H-A is niet gedefinieerd. Cocaïne misbruik veroorzaakt ook neusirritatie, korstvorming, epistaxis, en uiteindelijk weefselnecrose met septale en palatale perforatie., Cocaïne veroorzaakt acute vasoconstrictie, gevolgd door verwijding van de rebound. De destructieve eigenschappen van cocaïnegebruik worden verondersteld een gevolg te zijn van zijn vasoconstrictieve eigenschappen, die lokaal ischemisch letsel en ontsteking in het oronasale slijmvlies veroorzaken. Hydrocodon en acetaminophen missen deze vasoconstrictieve eigenschappen. We vermoeden dat hoge concentraties en lokale hyperosmotische aandoeningen verantwoordelijk kunnen zijn voor de weefselnecrose. De goed beschreven toestand van de pil geïnduceerde slokdarm letsel heeft aangetoond soortgelijke mucosale manifestaties in de slokdarm., Wanneer een pil wordt vastgehouden in de slokdarm en in contact met het slijmvlies voor een langere periode frank ulceratie en zelfs perforatie kan optreden. Een breed scala medicijnen veroorzaken deze aandoening. Interessant is dat een auteur beschrijft witte bovenliggende exsudaat over de gewonde mucosa bij verschillende patiënten, vergelijkbaar met wat we zien in INBAA. Misschien is de lokale concentratie van acetaminophen ter discussie, aangezien hepatotoxische orale doses van acetaminophen necrose van olfactorische mucosa kunnen veroorzaken. Een van de stoffen die worden gebruikt in pil formulering kan ook deelnemen aan de weefselvernietiging.,
het gebrek aan follow-up en de uitdagingen bij het bereiken van een betrouwbare voorgeschiedenis maken het moeilijk om definitieve conclusies te trekken met betrekking tot de pathofysiologie en de werkzaamheid van de behandeling van de door INHAA geïnduceerde letsels. De follow-up rate voor deze patiënten is slecht, zoals blijkt uit zowel onze gegevens en anderen. Dit gebrek aan gegevens dwingt ons om anekdotische observationele gegevens te presenteren met al zijn beperkingen en vooroordelen. We voelen echter sterk dat beoefenaars zich bewust moeten zijn van deze aandoening die nu heerst in onze en waarschijnlijk vele andere populaties.