discussie
in deze prospectieve studie vertoonde 14,29% van de patiënten een herstel, waarbij werd overgeschakeld van VS naar MCS. Bovendien, mannelijk geslacht, jeugd, een kortere tijd vanaf het begin van VS, diffuse hersenletsel en de aanwezigheid van SE leken de variabelen te zijn die de waarschijnlijkheid van deze uitkomst verhogen., In onze studie, echter, een aantal van de variabelen potentieel in staat om de opkomst (met inbegrip van late opkomst) van VS beà nvloeden verschilde niet significant tussen patiënten die hersteld en degenen die niet de responsiviteit te herstellen.
de duur van VS op het moment van opname in de VSU, de oorzaak van het hersenletsel, de tijd tussen het acute voorval en het begin van Neurorevalidatie en de CRS-R-score bij opname in de VSU bleken allemaal geen effect te hebben., Patiënten met epileptische aanvallen hadden ongeveer twee keer zoveel kans op progressie naar een MCS als patiënten zonder epileptische aanvallen, hoewel dit statistisch niet significant was.
patiënten met ernstig hersenletsel, traumatisch of niet-traumatisch van oorsprong, ontwikkelen vaak van een initiële coma naar een VS en vervolgens naar een MCS. Echter, ze bereiken niet altijd volledig bewustzijn of zelfbewustzijn. Verschillende studies in de literatuur analyseren de kans op het ontstaan van VS, zelfs na de duur van meer dan een maand (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson et al.,, 2000; Gillies and Seshia 1980). Er is minder informatie beschikbaar over de evolutie van MCS die langer dan een maand aanhouden (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). De multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State heeft verschillende principes geformuleerd (de Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State, 1994). De prognose voor het herwinnen van bewustzijn van een niet-traumatische VS is erger dan voor een gelijkwaardige staat na een TBI, en de langere patiënten blijven in een VS, de minder kans dat ze uiteindelijk herwinnen bewustzijn., De uiteindelijke conclusie van de taskforce is dat laat herstel van het bewustzijn bij deze patiënten — laat betekent na 12 maanden vanaf het begin van TBI en na 3 maanden vanaf het begin van niet-traumatische verwondingen — zeer onwaarschijnlijk is.
de momenteel beschikbare gegevens over dit aspect, als gevolg van sporadische follow-upverslagen, onvolledige epidemiologische gegevens en onnauwkeurige diagnoses, zijn echter noch toereikend om betrouwbare schattingen van de incidentie van late verbetering mogelijk te maken., Laat herstel van VS (zij het met aanhoudende ernstige cognitieve stoornis) kan daarom vaker voorkomen dan gedacht, en in feite recente artikelen over patiënten met acute of post-acute VS melden een gunstiger prognose op lange termijn voor VS en MCS dan in het verleden (Eilander et al., 2005; Faran et al., 2006; Fins et al., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).
Avesani et al., benadruk het belang van constante follow-up van patiënten met bewustzijnsstoornissen, om adequate monitoring van veranderingen in hun klinisch beeld mogelijk te maken, vooral wanneer hun baseline toestand bijzonder ernstig is (avesani et al., 2006).
ze beschreven 2 mensen met VS die respectievelijk 6 en 12 maanden na hun oorspronkelijke trauma een matig niveau van functionele onafhankelijkheid hadden bereikt na een significant motorisch en cognitief herstel. Ook Estraneo et al., beschreven 6 VS patiënten die herstelde een niveau van bewustzijn aanzienlijk beter dan die geïdentificeerd in de Multisociety Task Force prognostische richtlijnen. Dit herstel was duidelijker bij jongere proefpersonen die ernstige TBI hadden geleden (Estraneo et al., 2010).
Luauté et al. bestudeerde de prognose van VS en MCS over een observatieperiode van 5 jaar. Ze vonden geen gevallen van verbeterde bewustwording bij een van de 12 VS patiënten, die allemaal ofwel overleden of bleef in een VS. daarentegen, MCS patiënten verbeterd meer dan een jaar na het begin van coma (Luauté et al., 2010).,
A VS die meer dan een jaar na TBI of zes maanden na anoxische/vasculaire ziekte duurde, werden als “permanent” beschouwd, een etiket dat onomkeerbaarheid of extreme onwaarschijnlijkheid van een zelfs minimale verdere verbetering impliceert. Echter, volgens studies over laat herstel van het bewustzijn-meer dan 12 maanden na aanvang bij TBI of 3 maanden na aanvang bij niet-TBI-kunnen sommige patiënten potentieel hebben voor Opmerkelijk aanvullend herstel (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., In ieder geval kan het ontstaan naar een staat van meer consistente bewustzijn maanden, of zelfs jaren in zeldzame gevallen, en wordt altijd geassocieerd met ernstige tot extreem ernstige functionele handicap en een slechte functionele uitkomst.
gegevens over de opkomst van MCS worden ontsierd door de slechte betrouwbaarheid van de prognostische indicatoren en waarschijnlijk door de verschillende terminologie die de afgelopen jaren is gebruikt om de opkomst van VS te definiëren. net als bij VS, hoe langer MCS blijft bestaan, hoe lager de kans op herstel., In een groep van acute TBI-patiënten die aanvankelijk in een MCS zaten, zal 40% binnen 12 weken na de verwonding volledig bij bewustzijn komen, en tot 50% zal na één jaar weer onafhankelijk functioneren (Giacino et al., 2004).
Lammi et al. vond dat het herstel van patiënten na een langdurige MCS sterk varieerde. De duur van de MCS leek niet van invloed te zijn op de psychosociale uitkomst, noch sloot het significant functioneel herstel uit (Lammi et al., 2005). Katz et al., aangetoond dat patiënten in VS van wie de overgang naar MCS plaatsvond binnen acht weken na aanvang waarschijnlijk zullen blijven herstellen naar hogere functionele niveaus, waarbij een aanzienlijk deel de thuisonafhankelijkheid herwint en productieve bezigheden hervat. Patiënten met TBI verbeterden eerder dan patiënten met een niet-TBI-etiologie, hoewel significante verbeteringen in de niet-TBI-groep nog steeds mogelijk waren (Katz et al., 2009).
Er is geen neurologische interpretatie van late recovery van VS ontwikkeld en vroege voorspellers zijn mogelijk niet van toepassing (McMillan and Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), hoewel langzame axonale regrowth in hersenbeschadigde patiënten een intrigerende hypothese zou kunnen zijn als een biologisch mechanisme van laat herstel (Voss et al., 2006). Over het geheel genomen bevestigen deze gegevens dat een nauwkeurige vroege diagnose van patiënten met bewustzijnsstoornissen na hersenletsel van cruciaal belang is voor het voorspellen van de uitkomst., Diagnostische fouten zullen er waarschijnlijk toe leiden dat patiënten een slechtere prognose krijgen, wat hun toegang tot diensten kan beperken, met name revalidatiediensten — dit is met name een grote zorg voor deze patiënten met de meeste handicaps (Baricich et al., 2017; Taricco et al., 2006) -, en voorkomen dat ze de beste medische, farmacologische en fysiotherapeutische benaderingen ontvangen.
bovendien is er nog geen consensus over de interpretatie van aanvallen bij VS-patiënten die vervolgens weer bij bewustzijn komen., Elektro-encefalografie lijkt geen specifieke patronen in VS of MCS te identificeren, noch een bepaalde waarde hebben in het voorspellen van de prognose: in sommige gevallen zijn in wezen normale tracings gemeld (Bernat, 2009). Het alfa-ritme wordt geassocieerd met de opkomst van VS, terwijl er een gebrek aan systematische EEG-gegevens over MCS (Giacino et al., 2005). Echter, sommige onderzoekers hebben niet-tonisch-clonische SE beschreven bij patiënten met veranderd bewustzijn (Lowenstein et al., 1992; Privitera et al., 1994), terwijl Towne et al., benadrukken dat comapatiënten niet-convulsieve status epilepticus kunnen vertonen, zelfs zonder duidelijke klinische epileptiforme tekenen, en dit kan een niet-herkende oorzaak zijn van bewustzijnsveranderingen (Towne et al., 1998). Hoewel het op basis van onze caseload niet mogelijk is om anticonvulsieve therapie te koppelen aan herstel van bewustzijn, moet EEG-monitoring worden beschouwd als een essentieel onderdeel van de evaluatie van VS-en MCS-patiënten om zowel onderdiagnose als onderbehandeling te vermijden, wat resulteert in suboptimale behandeling en uitkomst (Towne et al., 2000)., Bovendien kunnen andere beeldvormingstechnieken zoals PET / CT-scanning een belangrijke rol spelen bij het bepalen van de prognose van patiënten die getroffen zijn door ernstige hersenletsel (Picelli et al., 2015; Lupi et al., 2014).de definitie van diagnose en prognose van ernstige verworven hersenletsel (Sabi) was een belangrijk onderwerp dat werd besproken tijdens de Italiaanse consensusconferentie in Salsomaggiore (Parma, Italië) in 2010. De Tanti et al., bevestigde dat verdere klinische studies nodig waren om de basismechanismen van sABI te verduidelijken en de diagnose te verfijnen teneinde de revalidatieprogramma ‘ s voor deze patiënten in de intensive care-fase te verbeteren (de Tanti et al., 2015).
verder is het, zoals ook blijkt uit een recente multicenterstudie, verplicht om vroegtijdige rehabilitatieprogramma ‘ s te ontwikkelen bij patiënten met ernstige hersenletsel om hun verblijf in het ziekenhuis te verminderen (Bartolo et al., 2016.).,tot slot suggereren onze gegevens dat verschillende variabelen de kans op overgang naar MCS kunnen verhogen, namelijk mannelijk geslacht, jeugd, een kortere tijd vanaf het begin van VS, diffuus hersenletsel en de aanwezigheid van SE.
bovendien zagen we bij een follow-up van 4 jaar een overgang van VS naar MCS bij sommige patiënten met ernstig hersenletsel.,
deze gegevens benadrukken het potentiële belang van langdurige monitoring van patiënten met chronische bewustzijnsstoornissen na ernstig hersenletsel; daarom moeten we overwegen een adequate follow-up van deze patiënten in te voeren om hun toegang tot revalidatiediensten te optimaliseren.