Naviculaire stressfractuur: een high-impact risico voor jonge atleten

Chris Mallac onderzoekt de oorzaken, diagnose en behandeling van naviculaire stressfracturen bij atleten.

voor het eerst beschreven door Towne en collega ‘ s in 1970(1) komen stressfracturen van het naviculaire bot niet vaak voor in de algemene populatie. Echter, mannelijke atleten in hun midden jaren 20 deelnemen aan sporten zoals sprinten, halve fond lopen, horden, en basketbal zijn meer in gevaar(2,3). Deze bijzondere sporten onderwerpen de speler aan hoge voorvoet en middenvoet krachten bij het springen, landing, sprinten, en snijden(4,5). Elite level track atleten maken 59% uit van de gerapporteerde naviculaire stressfracturen bij atleten met middenvoetpijn., Deze blessures komen meestal voor na pieken in de training (hogere kilometerstand) en wedstrijdbelastingen(6).

anatomie en biomechanica

het naviculaire bot is ingeklemd en geplaatst tussen de drie cuneiforms van de middenvoet en de kop van de talus in de achtervoet. Het is een hol botvormig bot waarvan het holle oppervlak Scharniert met de talus (zie figuur 1). De tibialis posterior pees voegt zich op de mediale tuberositeit van het mediale oppervlak. Het andere belangrijke anatomische kenmerk is de plantaire snavel, waaraan de plantaire calcaneonaviculaire, of de lente, ligament hecht (7).,

omdat het is verbonden met de kop van de talus proximaal en de drie cuneiforms distaal, vormt het naviculaire bot een centrale schakel tussen middenvoet en achtervoet voor krachtoverdracht en wegdrukken(8). Omdat het zich in de mediale longitudinale boog van de voet bevindt, speelt het ook een integrale rol bij het behoud van de integriteit van de boog(4).

zijn positie tussen de talus en het 1e en 2e spijkerschrift betekent dat het naviculair extra afschuif-en drukkrachten verdraagt tijdens het lopen en landen., Met name het centrale derde van het bot houdt gerichte zijdelingse afschuifkrachten in stand, waardoor het vatbaar kan zijn voor een stressfractuur(4,9). De tibialis achterste spieren, die invoegen op de naviculaire, kan de kwetsbaarheid voor stress in het gebied verergeren door hun trekkrachten op het bot. De mediale plantaire zenuw innerveert het talonaviculaire gewricht. Daarom kan pijn verwijzen naar de bal van de voet die Morton ‘ s neuroma nabootst wanneer de navicular de bron van pijn is.,

figuur 1: Anatomie-en naviculaire stressfractuur

bovendien komt de bloedtoevoer naar het naviculaire binnen op de niet-gewrichtsoppervlakken van het bot en vertakt zich in een mediale en laterale richting zonder dat er veel bloedtoevoer naar het centrale derde wordt uitgevoerd. Deze distributie van de bloedsomloop creëert een avasculair stroomgebied in het bot, met name bij personen met een genetische aanleg voor deze morfologie (zie figuur 2)(10)., Indien aanwezig, kan dit relatieve avasculaire gebied leiden tot vertraagde genezing in het geval van een fractuur, en hogere percentages niet-geheelde(9).

Figuur 2: gebied met avasculariteit (aangepast van Khan et al. 1994) 3

de volgende risicofactoren zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een naviculaire stressfractuur(11):

• een aanzienlijke toename van de trainingsbelasting ten gevolge van het hardloopvolume, de intensiteit of de hoeveelheid springen en landen.
• verminderde dorsiflexion van de enkel verhoogt de dorsiflexion van de middenvoet en blokkeert het naviculair tussen de talus en de cuneiforms(12).,
• Pes cavus, wat leidt tot een stijve middenvoet met slechte schokabsorptie.
• een kort 1e middenvoetsbeentje en langer 2e middenvoetsbeentje (13).

diagnose

atleten met een naviculaire stressfractuur melden doorgaans één of meer van de volgende:

1. Insidious begin van slecht gelokaliseerde pijn in de middenvoet met activiteit, die mogelijk maanden aanhoudt(14).
2. een verandering in het looppatroon, waardoor de druk op het naviculair wordt verminderd.
3. de pijn neemt snel af met rust, waardoor de atleet redelijk snel daarna de training kan hervatten., Maar naarmate de breuk zich ontwikkelt, blijft de pijn zelfs na het stoppen van een activiteit.
4. pijn die uitstraalt langs de longitudinale boog of het mediale dorsum van de voet.
5. karakteristieke gevoeligheid op het proximale gedeelte van de voet, bekend als de’ N ‘ – vlek (zie figuur 3) (14). De overgrote meerderheid van de stressfracturen zijn partiële fracturen (83%) en omvatten het dorsale deel van het naviculaire in het proximale deel van het bot dicht bij het talonaviculaire gewricht. Deze locatie komt overeen met de ‘ n ‘ spot(3).
6. pijn op de tenen staan en springen (8).,

Figuur 3: de’ N ‘ vlek op het dorsale aspect van het distale talonaviculaire gewricht.

bevestiging van de diagnose

een röntgenfoto van een film is gewoonlijk niet effectief bij het opsporen van een naviculaire stressfractuur(8,14); de meeste fracturen zijn onvolledig en het duurt 10 dagen tot drie weken voordat botresorptie op de röntgenfoto zichtbaar is of er een volledige breuk bestaat(3,15). Echter, X-ray imaging kan uitsluiten andere mogelijke oorzaken van pijn, zoals een Talar nek spurring of capsulaire Avulsie.,

een driefasige botscan is zeer gevoelig en heeft een hoge positieve voorspellende waarde voor stressfracturen in het naviculair, waaruit opname in alle fasen blijkt(13). Deze zijn echter niet-specifiek en missen de anatomische resolutie om de grootte en locatie van de spanningsfractuur te bekijken. Magnetic resonance imaging (MRI) is de beeldvormingsmethode bij uitstek om vroege veranderingen in het bot te zien (zie figuur 4). Het kan zowel botoedeem als stressreacties detecteren, die optreden vóór een stressfractuur. Als zodanig kan een MRI stressreacties opvangen voordat ze overgaan tot openlijke stressfracturen(11).,

een CT-scan kan de exacte locatie en grootte van een naviculaire fractuur weergeven. Het is gevoelig voor partiële fracturen, die vaak worden gezien coursing van de proximale dorsale centrale derde van het bot naar de distale plantaire pool (3). De bevindingen van de CT-scan dicteren de classificatie van een naviculaire stressfractuur. Echter, slechte positionering en dikke ct-plakjes(meer dan 2 mm) kunnen een stressfractuur missen (16).

het meest gebruikte classificatiesysteem is van Saxena et al. (2000)(17). De drie soorten stressfracturen zijn:

1. Type I-fractuur in de dorsale cortex.,
2. Type II – fractuur strekt zich uit van de dorsale cortex in het lichaam van het naviculair.
3. Type III-volledige fractuur door beide cortices.

verdere classificatie op basis van de veranderingen in het bot omvat avasculaire, cystische of sclerotische subtypes.

Figuur 4: MRI met botoedeem in het naviculair*

*(aangepast en gebruikt met toestemming van https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Management

naviculaire stressfracturen verlopen meestal langs een continuüm van drie fasen., De eerste is een stressreactie, gekenmerkt door een korte duur van pijn (minder dan twee weken), die kan afnemen met rust. Echter, patiënten zullen een gevoelige ‘N’ spot, en terwijl de CT-scan is normaal, een MRI zal botoedeem tonen. Hierna volgt de stressfractuur fase, waar er constante pijn in de middenvoet wordt verergerd door activiteit. De breuk is zichtbaar in zowel een CT-als een MRI-test. Later nog, de patiënt kan een gecompliceerde stressfractuur ontwikkelen, met langdurige pijn, zelfs na een periode van niet-gewicht dragen., Het behandelingsprotocol voor deze fasen is als volgt:

1. stressreactie – de patiënt zal symptomatisch zijn en de ‘n’ spot zal hoogstwaarschijnlijk gevoelig zijn bij palpatie. Het eerste management is om een cam loopschoen te dragen voor een tot drie weken totdat de’ N ‘ spot niet meer pijnlijk is. Zodra de pijn is verdwenen, keert u terug naar hardlopen en sporten gedurende een periode van vier tot acht weken. De gemiddelde tijd om weer actief te worden is ongeveer twee maanden(18).
2. stressfracturen-type 1 fracturen worden behandeld met absolute gewichtloosheid in een glasvezel gegoten of laars gedurende 6-8 weken(zie Tabel 1) (14)., Degenen die worden behandeld met niet-gewichtsdragende zal verdwijnen zoals verwacht 89% van de tijd, terwijl degenen die worden beheerd met gewichtsdragende rust hebben een hogere kans op mislukking (slechts 24% verbeteren)(3). Atleten met dit soort fracturen keren meestal terug naar activiteit in 3,75 maanden (18).

adjuvans aan de behandeling in dit stadium omvatten:

• Botstimulatoren – niet bewezen dat ze de genezing bevorderen bij naviculaire stressfracturen. Aangezien er echter geen complicaties of bijwerkingen optreden, kan dit een aanvulling op de behandeling zijn(11).,
• Shockwave therapie-voornamelijk gebruikt bij de behandeling van calcifische tendinopathie; het gebruik ervan bij stressfracturen vereist meer onderzoek.
• vitamine D-supplementen-gunstig voor fractuurgenezing, hoewel de exacte mechanismen slecht worden begrepen (19).
• manuele therapie (ter verbetering van beperkte dorsiflexion) – kan bestaan uit een combinatie van manuele therapie voor de talocrurale en subtalaire gewrichten, en zachte weefselwerk voor de soleus en andere plantaire flexor spiergroepen.,

Tabel 1: Management guidelines for a naviculaire stress fracture

weken 0 – 6	strikt niet-gewichtsdragend in glasvezel gegoten of laars. Voer aan het einde van week 6 een CT-scan uit om de genezing te meten (indien gerechtvaardigd) en ‘n’ spot te beoordelen. Indien pijnlijk, houd niet-gewicht dragen voor nog eens twee weken.
Week 7-8	optioneel volledig gewichtdragend in een NOKKENSCHOEN of totaal gewichtdragend zonder laars als ‘ N ‘ spot niet tender is.,
Week 8-12	begin op het gras te lopen op afwisselende dagen. Begin met vijf minuten en verhoog elke week met vijf minuten. Zodra de loopbelasting tot tien continue minuten is, gaat u sprinten voor afstanden van ongeveer 60-80 meter, met een opbouw van snelheid en volume over een paar weken.
weken 13-16	Start lichttraining met een geleidelijke opbouw van belasting en intensiteit.
Week 16 +	terugkeer naar het vergelijkend onderzoek.,

1. Type 2 en Type 3 – chirurgie kunnen de beste behandelingsstrategie zijn voor dit soort fracturen. Type 2-fracturen verdwijnen na gemiddeld vijf maanden (18).
2. gecompliceerde stressfractuur – als de patiënt nog steeds pijn heeft na de initiële niet-gewichtsdragende periode, moeten ze proberen nog eens zes weken niet-gewichtsdragend te zijn (in totaal 12 weken). Als nog steeds pijnlijk na 12 weken (of bij atleten met type 2 en 3 fracturen die een snellere terugkeer naar de concurrentie willen), dan is chirurgische behandeling het beste., Chirurgie omvat meestal twee gekanuleerde schroeven die passeren van laterale naar mediale (in type 2 fracturen), of open reductie en interne fixatie met bottransplantatie (voor type 3 fracturen). Na de operatie, patiënten zijn niet-gewicht dragen voor zes weken en dan toegestaan om gewicht volledig te dragen. Artsen voeren doorgaans tien weken na de operatie een herhaalde CT-scan uit om ervoor te zorgen dat de plek van de fractuur zich hecht voordat ze worden geladen met hardlopen(8). Het duurt gemiddeld 4,75 maanden voordat Type 3-fracturen verdwijnen (18).,

hoewel de studies beperkt zijn, tonen de algemene bevindingen van conservatieve versus operatieve behandeling van naviculaire stressfracturen aan dat in conventioneel beheerde gevallen het tijdsbestek om terug te keren naar sport ongeveer 22-26 weken is. Terwijl, die chirurgisch behandeld de neiging om terug te keren naar de concurrentie in 15-18 weken(2,14).