huidige behandeling en nieuwe ontwikkelingen
bij patiënten met acute CVT is anticoagulatie met therapeutische doses heparine de primaire behandeling.5 Echter, bij patiënten met septische CVT, zoals de patiënt in het Gevalvignet, is het gebruik van anticoagulatie controversieel., Patiënten met septische CVT werden niet opgenomen in de onderzoeken waarin de werkzaamheid en veiligheid van anticoagulantia bij CVT werden geëvalueerd, en er zijn enkele aanwijzingen dat het risico op intracraniale bloeding is verhoogd bij patiënten met infecties van het CZS.In de internationale studie naar cerebrale Vene en Dural Sinus trombose (Iscvt)-een grote observationele cohort van 624 volwassen CVT-patiënten-hadden patiënten met CVT geassocieerd met een infectie van het hoofd of de nek vaker nieuwe intracraniale bloedingen dan patiënten zonder infectie.,Er werden echter vergelijkbare intracraniale bloedingen gezien bij patiënten met hoofd-of halsinfectie die wel en geen anticoagulatie ondergingen. Bovendien waren er geen verschillen in klinische uitkomst tussen patiënten met en zonder een infectie van het hoofd of de nek.
bij patiënten met ernstige CVT met een grote kans op een slechte afloop, zoals patiënten met een verminderd bewustzijn, intracraniale bloeding of diepveneuze trombose, wordt soms endovasculaire therapie uitgevoerd., In de gerandomiseerde gecontroleerde trial TO-ACT (trombolyse of anticoagulatie voor cerebrale veneuze trombose) werd het effect van endovasculaire trombolyse vergeleken met de standaard therapeutische anticoagulatie bij patiënten met ernstige CVT op de functionele uitkomst (gemodificeerde Rankin schaal) na 1 jaar.Na de inclusie van 67 patiënten werd de studie vroegtijdig stopgezet wegens futiliteit. Bij de geïncludeerde patiënten was het percentage patiënten met het primaire resultaat van een aangepaste Rankin-schaal van 0-1 vergelijkbaar in beide behandelingsgroepen.,
bij CVT-patiënten met parenchymale laesie(s) met dreigende herniatie, kan decompressieve hemicraniectomie levensreddend zijn.5 de kwaliteit van het bewijsmateriaal over deze interventie is laag omdat er om ethische en haalbaarheidsredenen geen gerandomiseerde gecontroleerde proeven zijn uitgevoerd. Om de kwaliteit van het bewijsmateriaal over deze interventie te verbeteren, is een doorlopend, internationaal, prospectief multicenter register aan de gang.
orale anticoagulatie met vitamine K-antagonisten was de standaardbehandeling voor de preventie van terugkerende veneuze trombo-embolie na CVT.,Deze aanbeveling is gebaseerd op de extrapolatie van bewijs met betrekking tot secundaire preventie na diepveneuze trombose. Met het toenemende gebruik van directe orale anticoagulantia voor secundaire preventie na verschillende soorten veneuze trombo-embolie , is het gebruik van directe orale anticoagulantia bij CVT een onderwerp van discussie geworden.,10,11
De Re-SPECT CVT-studie (een klinisch onderzoek waarin de werkzaamheid en veiligheid van Dabigatran etexilaat werd vergeleken met warfarine bij patiënten met cerebrale veneuze en durale sinustrombose) was een exploratieve gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin vitamine K-antagonisten werden vergeleken met dabigatran voor de preventie van terugkerende veneuze trombo-embolie bij 120 patiënten met CVT., Het onderzoek was niet gefundeerd om non-inferioriteit of superioriteit van beide behandelingen formeel te beoordelen, maar exploratieve vergelijking toonde lage recidiefpercentages van veneuze trombo-embolie en lage percentages van hemorragische complicaties in beide behandelingsgroepen na 25 weken follow-up.12 de Canadese geheime studie (studie van Rivaroxaban voor cerebrale veneuze trombose), die momenteel in de haalbaarheidsfase zit, zal rivaroxaban vergelijken met de standaardzorg bij CVT.,Tot slot was het onlangs voltooide Einstein Jr fase III-onderzoek (Oraal Rivaroxaban bij kinderen met veneuze trombose) de eerste RCT die een DOAC (namelijk rivaroxaban) vergeleek met standaard anticoagulatie bij kinderen met veneuze trombo-embolie.14 de resultaten van deze studie zullen naar verwachting binnenkort worden vrijgegeven.
conclusie
de prognose van CVT is gunstig in vergelijking met andere vormen van beroerte: bijna 80% van de patiënten met CVT herstellen zonder functionele beperking. Niettemin sterven 5% tot 10% van de patiënten in de acute fase als gevolg van CVT of een onderliggende aandoening., Bovendien lijdt een aanzienlijk aantal patiënten die overleven aan chronische gevolgen zoals chronische hoofdpijn, vermoeidheid, geheugen-en concentratieproblemen of epilepsie.Grote internationale onderzoekssamenwerking heeft onze kennis van diagnose, behandeling en prognose van zeldzame ziekten zoals CVT sterk vergroot. Toekomstige studies zijn nodig om de behandeling van ernstige CVT, evenals de preventie en behandeling van acute en chronische complicaties te verbeteren.
De auteurs zijn bij de afdeling Neurologie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Nederland.
2., Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognose van cerebrale ader en Dural sinus trombose: resultaten van de internationale studie naar cerebrale ader en dural sinus trombose (ISCVT). Slag. 2004;35:664-670.
3. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Cerebrale veneuze en sinus trombose bij vrouwen. Slag. 2009;40:2356-2361.
5. Ferro JM, Bousser MG, Canhao P, et al. European Stroke Organization guideline for the diagnostic and treatment of cerebral venous trombose: onderschreven door de European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017;24:1203-1213.
6., Mook-Kanamori BB, Fritz D, Brouwer MC, et al. Intracerebrale bloedingen bij volwassenen met door de gemeenschap geassocieerde bacteriële meningitis bij volwassenen: moeten we de behandeling met anticoagulantia heroverwegen? PloS ÉÉN. 2012; 7: e45271.
7. Zuurbier SM, Coutinho JM, Stam J, et al. Klinische uitkomst van antistollingsbehandeling bij hoofd-of halsinfectie-geassocieerde cerebrale veneuze trombose. Slag. 2016;47:1271-1277.
8. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, et al. Trombolyse of anticoagulatie voor cerebrale veneuze trombose: grondgedachte en opzet van het TO-ACT-onderzoek. Int J Stroke. 2013;8:135-140.
9., Coutinho JM. Trombolyse of anticoagulatie voor cerebrale veneuze trombose. 2017 European Stroke Organisation Conference; late braking news, mondelinge presentatie.
10. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Orale directe trombine-remmers of orale factor Xa-remmers voor de behandeling van longembolie. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD010957.
11. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Orale directe trombine-remmers of orale factor Xa-remmers voor de behandeling van diepe veneuze trombose. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD010956.
12., Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Veiligheid en werkzaamheid van dabigatran etexilaat Versus dosis-aangepast warfarine bij patiënten met cerebrale veneuze trombose: een gerandomiseerde klinische studie. JAMA Neurol. In de pers.
14. Lensing AWA, Male C, Young G, et al. Rivaroxaban versus standard anticoagulation for acute veneuze trombo-embolie in childhood: ontwerp van de EINSTEIN-Jr fase III studie. Trombb J. 2018; 16: 34.
15. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T., Lange termijn resultaat na cerebrale veneuze trombose: analyse van functionele en beroepsuitkomsten, residuele symptomen en bijwerkingen bij 161 patiënten. J Neurol. 2016;263:477-484.