| Discussie |   |
|---|
Het gebruik van de peritoneale holte voor de GSK-absorptie in ventriculoperitoneal het rangeren werd voor het eerst geïntroduceerd in 1908 door Kausch ., Andere rangeertechnieken zijn sindsdien gebruikt en omvatten een ventriculoatrial shunt, een lumboperitoneale shunt, en een derde ventriculostomie . De peritoneale holte heeft de voorkeur aan de pleurale holte voor het inbrengen of opnieuw inbrengen van de shunt .
de meest voorkomende oorzaken van een shuntstoring zijn obstructie van de katheter en infectie. De incidentie van ventriculoperitoneale shuntgerelateerde abdominale complicaties is gemeld van 5% tot 47% . In ons onderzoek werden 16 patiënten (22,9%) histopathologisch gediagnosticeerd met shuntgerelateerde complicaties., De meest voorkomende distale ventriculoperitoneale shunt complicaties omvatten shunt infectie, subcutane collectie van CSF, peritoneale pseudocyste, darm perforatie, intestinale volvulus, mesenterische pseudotumor, migratie van de katheter in de pleurale holte en het hart, en de ontwikkeling van een incisie hernia ., Andere minder voorkomende abdominale complicaties omvatten darmobstructie secundair aan adhesie; subfrenisch abces, cerebrospinale-enterische fistel; onbehandelbare CSF ascites; katheter loskoppeling; en extraperitoneale intrekking van de katheter door de mond , navel , blaas, vagina, anus , of scrotum. Niet-enterische viscus perforaties kunnen ook optreden en kunnen meerdere organen, zoals de galblaas, maag, lever, baarmoeder, of urethra., Obstructie van de distale katheter moet worden behandeld als een noodsituatie, omdat het kan leiden tot een aanzienlijke toename van de intracraniale druk, wat resulteert in bijbehorende complicaties die aanzienlijke morbiditeit en mogelijk de dood kan veroorzaken .
 View larger version (159K) |
Fig. 6A-48-jarige man met intraperitoneale pseudocyste veroorzaakt dunne darm obstructie., Contrastverhogende ABDOMINOPELVISCHE CT-scan toont ongeveer 6 × 5 cm pseudocyste in het rechteronderkwadrant van de buik met aanhangende en opgezwollen naburige dunne darmlussen. Shuntkatheter (pijl) wordt gezien net onder het buikvlies. Oorzaak van hydrocephalus bij deze patiënt was chondrosarcoom in schedelbasis, en CT werd uitgevoerd vanwege buikpijn.
|
 View larger version (151K) |
Fig. 6B-48-jarige man met intraperitoneale pseudocyste veroorzaakt dunne darm obstructie., Meer cephalic CT beeld toont aanzienlijk meer opgezwollen dunne darm lussen met interne darm inhoud en lucht-vocht niveau, suggereert mechanische darmobstructie. Laparoscopie bevestigde darmobstructie veroorzaakt door adherente pseudocyste secundair aan verpakt mesenterium bij katheterpunt. Ventriculoperitoneale shuntkatheter werd verwijderd en opnieuw in een andere plaats geplaatst. Er groeide geen micro-organisme uit pseudocyste vloeistof.,
|
storing van de ventriculoperitoneale shunt na eerste plaatsing treedt op bij ongeveer 25-35% van de patiënten na 1 jaar , en 70-80% van de patiënten hebben op enig moment in hun leven ten minste één revisie nodig . Cochrane en Kestle meldden dat het initiële percentage shuntfalen 31% was na 6 maanden voor ervaren chirurgen, met een infectiepercentage van 7% over dezelfde periode. In ons onderzoek was de gemiddelde periode tussen de laatste ventriculoperitoneale rangeeroperatie en abdominopelvic CT 11 maanden; 52 patiënten (74,3%) hadden een interval van minder dan 11 maanden., Van deze 52 patiënten ondergingen er acht binnen 1 week een ABDOMINOPELVIC CT vanwege abdominale symptomen. Een van deze acht patiënten onderging laparotomie als gevolg van obstructie van de dunne darm veroorzaakt door smallbowel mesentery wikkeling rond de katheter tip en pseudocyst.
Shuntinfectie blijft een frequente en potentieel fatale complicatie van liquor-afleiding, met een gemelde incidentie van 5-47%, en ongeveer 70% van de shuntinfecties treedt op binnen 2 maanden na plaatsing van de shunt . In onze studie werd shuntinfectie bevestigd door bacteriecultuur bij 11 patiënten (15,7%)., Het meest voorkomende organisme was S. aureus. Er is echter gemeld dat 7% van de ventriculoperitoneale shuntinfecties wordt veroorzaakt door Escherichia coli .
peritoneale vloeistof is afwezig of slechts in een kleine hoeveelheid aanwezig bij patiënten met normaal functionerende ventriculoperitoneale shunts. CSF loculatie kan aanwezig zijn als terugkerende ascites, een peritoneale cyste, een omementele cyste, of subfrenische of mindere sac loculatie . Peritoneale CSF pseudocyste vorming is een ongewone complicatie, met een gemelde incidentie van minder dan 1,0–4,5% ., De wand van de pseudocyste is samengesteld uit vezelig weefsel of een ontstoken serosale oppervlak zonder epitheliale bekleding en is gevuld met CSF en puin . De meest voorkomende presentatie van een abdominale CSF pseudocyste bij kinderen is verhoogde intracraniale druk en buikpijn, terwijl lokale abdominale symptomen, zoals buikpijn, opgezette buik, misselijkheid of braken, overheersen bij volwassenen .een abdominale CSF pseudocyst werd voor het eerst beschreven door Harsh in 1954. Hahn et al., gemeld dat infectie de meest prominente oorzaak van pseudocystenvorming was (80%) en benadrukt dat alle gevallen van abdominale pseudocysten moeten worden beschouwd als veroorzaakt door infectie totdat het tegendeel is bewezen. De meest voorkomende intraabdominale respons op infectie is omhulsel van de peritoneale katheter. De CSF drainage in deze omhulsels kan grote intraabdominale vloeistof gevulde cysten produceren ., Het is bekend dat de infectie en de daarop volgende hoge niveaus van CSF-eiwit, allergische reacties op immunisatie , leverdysfunctie en weefselreactie tegen slangenmateriaal en CSF-eiwit de absorptie van CSF belemmeren en een rol spelen bij de vorming van pseudocysten.
De tijd tussen de laatste rangeerprocedure en de ontwikkeling van een abdominale pseudocyste varieert van 3 weken tot 5 jaar . Er is een gerapporteerd geval van pseudocyste vorming 10 jaar na ventriculoperitoneale shunt plaatsing. In onze studie, zes gevallen (8.,6%) van pseudocyste werd gedetecteerd en het tijdsinterval tussen de laatste rangeeroperatie en abdominopelvic CT varieerde van 5 dagen tot 25 maanden. De CSF pseudocyst kan ofwel vrij bewegen binnen de peritoneale holte of hechten aan lussen van de dunne darm, het serosale oppervlak van vaste organen, of het pariëtale peritoneum .
CSF-pseudocysten kunnen van ascites worden onderscheiden door hun karakteristieke verplaatsing van het darmgaspatroon op abdominale films en door de afwezigheid van verschuivende saaiheid ., Hoewel sonografie en CT nauwkeurig kunnen lokaliseren abdominale vloeistof collecties, differentiatie van ascites van de bovengenoemde cystische letsels kan niet mogelijk zijn. Daarom dient een fijne naald aspiratie van de gelokaliseerde liquor collecties onder sonografische of CT richtlijnen te worden uitgevoerd om de diagnostische opbrengst te verhogen. Coley et al., gemeld dat hoewel de sonografisch geleide percutane aspiratie van CSF-pseudocyst niet genezend was, het uitvoeren van deze procedure om de acute symptomen te verlichten gevolgd door electieve shuntrevisie een haalbaar alternatief is voor de traditionele behandelingsbenadering en nuttig zou kunnen zijn om de blootstelling aan straling te beperken aan patiënten die waarschijnlijk aanzienlijke blootstelling tijdens hun leven zouden hebben, met name kinderen.
indien een infectie aanwezig is, moet de pseudocyste wand worden verwijderd en moet de peritoneale rangeerkatheter worden verwijderd . In onze studie, 18 gevallen (25.,7%) vertoonde een wand van vochtophoping, waarvan 12 gevallen (17,1%) een wandversterking vertoonden en 7 (10,0%) interne septa; histopathologische diagnoses via vochtophoping waren echter slechts in enkele gevallen beschikbaar.
zodra de shuntpunt is verwijderd, stort de pseudocyste geleidelijk in omdat er geen secretoire epitheel in de cyste aanwezig is . De vorming van een CSF pseudocyst is een slecht prognostisch teken voor het nut van de peritoneale holte voor rangeren ., Hoewel eerdere abdominale pseudocyste vorming en peritonitis zijn geen contra-indicaties voor de daaropvolgende peritoneale rangeren in sommige rapporten , de CSF moest worden omgeleid naar andere Holten als gevolg van ofwel recidief van de cysten of falen van het peritoneum om vloeistof te absorberen . Er werd gemeld dat cultuur van de punt van de peritoneale katheter gevoeliger was dan cultuur van de liquor .
darmperforatie is een zeldzame complicatie van ventriculoperitoneale shuntplaatsing, die optreedt in minder dan 0,1–0,7% van de gevallen , waarvan bijna de helft wordt gediagnosticeerd na verwijdering van de katheter., Mogelijke oorzaken van darmperforatie zijn de scherpe punt van de rangeerkatheter, subklinische shuntinfectie en verhoogd eiwitgehalte in de CSF . Onlangs, is de siliciumallergie, die in een vreemd lichaam–als reactie kan resulteren, betrokken bij de afbraak en perforatie van de darmwand . Deze complicatie kan leiden tot fatale meningeale infectie wanneer niet vroeg herkend. Het totale sterftecijfer van darmperforatie is bijna 15% bij shunted patiënten . In onze studie, een geval (1.,4%) van de darmperforatie vertoonde aanvankelijk subfrenische vrije lucht, en vervolgens werden een abdominopelvische CT en verkennende laparotomie uitgevoerd, waarbij een transversale darmperforatie door de kathetertip werd aangetoond. Patiënten met myelomeningocele of congenitale hydrocephalus kunnen meer vatbaar zijn voor darmperforatie als gevolg van neurogene zwakte van de darmwand door deficiënte innervaties .
darmperforatie kan onmiddellijk na plaatsing van de shunt of maanden of jaren later optreden., Clinici moeten waakzaam zijn bij hun beoordeling op de aanwezigheid van de volgende klinische aandoeningen bij geschoonde patiënten: meningitis of ventriculitis veroorzaakt door een enterisch micro-organisme (bijv. E. coli) en abdominale symptomen, zoals langdurige onverklaarde diarree en koorts . Darmperforatie moet worden vermoed in gevallen van shuntinfectie door gramnegatieve bacillen, pneumocephalus, langdurige onverwachte diarree met steriele culturen, of buikpijn .,
het risico op ventriculoperitoneale shuntgerelateerde complicaties varieert met het gebruik van profylactische antibiotica, de grootte en conditie van de patiënt en de ervaring van de opererende chirurg. Erkenning van deze feiten en de daaruit voortvloeiende veranderingen in de behandeling hebben geresulteerd in een gestage verbetering van de resultaten van patiënten die ventriculoperitoneale shunt plaatsing ondergingen .
De beeldvormingstechnieken voor vroege detectie van intra-abdominale complicaties secundair aan ventriculoperitoneale shunt omvatten radiografie, sonografie, CT en MRI., Op radiografie, de locatie van de shunt tip, verplaatste darmgassen, weke delen massa van pseudocyste, en intraperitoneale vrije lucht kan worden gezien. Op sonografie, de interne inhoud, septa, en wanddikte van pseudocysten kan goed worden waargenomen. Op contrast-versterkte CT of MRI, de buikvlies verdikking, darmwand verdikking en contrastverhoging, omentomesentery infiltratie, abces, axiale locatie van shunt tip en aangrenzende abnormale bevindingen, en gelokaliseerde extraluminale luchtdichtheden als gevolg van darmperforatie kunnen goed worden geëvalueerd., Onder deze technieken kan CT echter nuttiger zijn voor de exacte diagnose van gecompliceerde intra-abdominale afwijkingen.
Er zijn enkele beperkingen aan deze studie. De studie is retrospectief; daarom werden 30 gevallen om verschillende redenen uitgesloten. Het aantal pathologisch bevestigde gevallen was klein, met slechts 15,7% van micro-organismen die worden gekweekt., Infiltratie of infectie van de buikwand, katheterspoor of omentomesenterie werd alleen gediagnosticeerd volgens de bevindingen op CT-beelden van vette infiltratie of een dikke en verbeterde katheterspoor wand en werden niet histologisch bewezen. De gelokaliseerde peritoneale vloeistof Collecties met contrast-Verbeterde wanden of interne septa werden niet geanalyseerd voor mogelijke infectie of gelokaliseerde peritonitis.,
niettemin zijn wij van mening dat bekendheid met het brede spectrum van ventriculoperitoneale shuntcomplicaties de rol van radiologen in de behandeling van intra-abdominale complicaties zal versterken . Een hoge mate van verdenking en zorgvuldige klinische en radiologische onderzoeken kunnen helpen bij het diagnosticeren en behandelen van ventriculoperitoneale shunt–gerelateerde complicaties voordat ze overgaan tot ernstigere aandoeningen.