De term “vertakte apparatuur” verwijst naar de embryologische voorlopers die zich ontwikkelen tot het weefsel van de nek. Veel ontwikkelingsafwijkingen van het branchiale apparaat zijn geïdentificeerd: cysten, fistels, sinussen, ectopische klieren en misvormingen van hoofd-en halsstructuren.
vertakte cysten zijn goedaardig; echter, superinfectie, massa-effect en chirurgische complicaties zijn verantwoordelijk voor morbiditeit., De mogelijkheid van carcinoom die in een vertakkingsresten ontstaat is controversieel; sommige auteurs suggereren dat branchiogeen carcinoom mogelijk is, maar metastatisch plaveiselcelcarcinoom aan regionale lymfeklieren die zich voordoen als een vertakkingsgespleten cyste komt veel vaker voor.
anatomie
een basiskennis van cervicale embryologie is essentieel voor de bespreking van vertakkingsafwijkingen. Het branchiale apparaat ontwikkelt zich tijdens de tweede tot zesde weken van het foetale leven. In dit stadium, de nek is de vorm van een holle buis met omtrek richels, die worden genoemd branchial bogen., Branchiale bogen ontwikkelen zich tot de musculoskeletale en vasculaire componenten van het hoofd en de nek. De dunnere gebieden tussen de bogen worden genoemd spleten (aan de buitenkant van de foetus) en zakjes (aan de binnenkant van de foetus) (zie de afbeelding hieronder). Branchiale zakjes ontwikkelen zich tot het middenoor, amandelen, thymus en bijschildklieren.
coronale dwarsdoorsnede van de rechterkant van de nek bij een foetus. de eerste vertakte spleet ontwikkelt zich tot de uitwendige gehoorgang., De tweede, derde en vierde branchiale spleten smelten samen om de sinus van zijn te vormen, die normaal gesproken involuteerd zal worden. Wanneer een vertakte spleet niet goed involuted is, vormt een vertakte cyste zich. Af en toe, zowel de branchial zak en branchial gespleten niet om involuted te worden, en een volledige fistel vormt tussen de keelholte en de huid.
eerste vertakte cysten
eerste vertakte cysten zijn onderverdeeld in type I en type II. type I-cysten bevinden zich in de buurt van de uitwendige gehoorgang., Meestal zijn ze inferieur en posterieur aan de tragus (basis van het oor), maar ze kunnen ook in de parotis klier. Type II cysten verschijnen in de hoek van de onderkaak en kan de submandibulaire klier te betrekken (zie de afbeelding hieronder).
eerste vertakte cyste, type II. met Contrast versterkte axiale computertomografie op het niveau van het tongbeen toont een slecht gedefinieerde, niet-versterkende, waterdempende massa (m) achter de rechter submandibulaire klier (g)., tweede branchiale spleetcysten
de tweede branchiale spleet is verantwoordelijk voor 95% van de branchiale anomalieën, en ze worden het vaakst geïdentificeerd langs de voorste rand van het bovenste derde deel van de sternocleidomastoideus en grenzend aan de spier. Nochtans, kunnen deze cysten overal langs de loop van een tweede vertakte fistel, die van de huid van de laterale hals, tussen de interne en externe halsslagaders, en in de palatineamsil aanwezig zijn (zie de afbeelding hieronder)., Daarom maakt een tweede vertakte cyste deel uit van de differentiële diagnose van een parafaryngeale massa.
tweede vertakte cyste. Contrastverhogende axiale computertomografie scan op het niveau van het tongbeen toont een grote, goed gedefinieerde, niet-versterkende, water demping massa (m) op de voorste rand van de linker sternocleidomastoideus spier(en). derde vertakte cysten
derde vertakte cysten zijn zeldzaam., Een derde branchial fistel strekt zich uit van de zelfde huidlocatie als een tweede branchial fistel (herinneren dat de spleten fuseren tijdens ontwikkeling); nochtans, een derde branchial fistel cursussen posterior aan de halsslagaders en doorboort het thyrohyoid membraan om het strottenhoofd in te gaan, eindigend op het laterale aspect van de pyriform sinus. Derde vertakking gespleten cysten komen overal langs die cursus (bijvoorbeeld in het strottenhoofd), maar ze zijn kenmerkend gelegen diep aan de sternocleidomastoideus spier (zie de afbeelding hieronder).
derde vertakte cyste., Contrastverhogende axiale computertomografiescan op het niveau van het schildklierkraakbeen toont een grote, goed gedefinieerde, niet-versterkende, waterafzwakkende massa (m) diep naar de rechter sternocleidomastoideus spier (en), mediaal verplaatsen van de gemeenschappelijke halsslagader en interne halsader. vierde vertakte cysten
vierde vertakte cysten zijn uiterst zeldzaam., Een vierde vertakte fistel komt voort uit de laterale nek en loopt parallel aan het verloop van de terugkerende laryngeale zenuw (rond de aorta aan de linkerkant en rond de subclavia slagader aan de rechterkant), eindigend in de top van de pyriform sinus; daarom vierde vertakte cysten ontstaan op verschillende locaties, met inbegrip van de schildklier en mediastinum.
Voorkeursonderzoek
zowel computertomografie (CT) – scanning als magnetic resonance imaging (MRI) zijn nuttig bij de evaluatie van branchiale spleetcysten., De diagnose van vertakte cysten is voornamelijk gebaseerd op de locatie van de laesie. De keuze van de voorkeursmodaliteit hangt sterk af van regionale voorkeuren, waarbij sommige instellingen de voorkeur geven aan MRI en anderen de voorkeur geven aan CT-scanning. Voorstanders van MRI geloven dat deze modaliteit betrouwbaarder de cystische aard van de massa bevestigt en preciezer de omvang van de laesie en de relatie met de omringende structuren definieert., Voorstanders van CT-scanning geloven dat Voor de meeste laesies, alle klinisch relevante informatie beschikbaar is zo duidelijk op CT-scans als op MRI ‘ s, maar met de voorkeur kosten, beschikbaarheid, en het gemak van beeldvorming.
MRI is het voordeligst voor type I eerste vertakte cysten en voor parafaryngeale massa ‘ s die tweede vertakte cysten kunnen zijn. De relatie van klierweefsel tot de massa (bijvoorbeeld, vetvlakken tussen de parotis klier en een parafaryngeale massa) is belangrijk voor differentiële diagnose en voor chirurgische planning., Branchiale gespleten cysten hebben een hoge signaalintensiteit op T2-gewogen beelden. Op T1-gewogen beelden, is de signaalintensiteit gewoonlijk laag, maar vorige besmetting kan proteïnaceous puin veroorzaken dat de T1-signaalintensiteit verhoogt. Niet-geïnfecteerde vertakte cysten dienen niet te versterken op MRI. Infiltratie van het omliggende weefsel kan wijzen op lymfangioom.
fluoroscopische fistels of CT-fistels kunnen worden gebruikt om het verloop van een vertakte sinus of fistels af te bakenen. Dit kan helpen bij chirurgische planning en bij het voorspellen van mogelijke complicaties van chirurgie.,
echografie is nuttig in situaties waarin CT-scanning en MRI niet beschikbaar zijn. Hoewel echografie de cystische aard van een massa kan bevestigen, evalueert het de omvang en diepte van nekletsels niet adequaat.
zowel CT-scanning als MRI kunnen mogelijk geen onderscheid maken tussen een vertakte cyste en een lymfangioom bij kinderen (zie de afbeelding hieronder). Bij volwassenen kan gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom tot cervicale knooppunten een vertakte cyste nabootsen.
lymfangioom die een type I eerste vertakte cyste nabootst., Het niet genuanceerde axiale computertomografieaftasten op het niveau van de parotidklieren onthult een slecht-gedefinieerde massa van de demping van het water (M) onmiddellijk anterior aan de linker parotidklier (p). cystische hygroma, dermoïde cyste, glomus tumor van het hoofd en de nek, lipomen, liposarcoom, Mycobacterium avium-intracellulare en vasculaire anomalieën zijn opgenomen in de differentiële diagnose., Andere te overwegen aandoeningen omvatten gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom, kliercysten, lymfadenopathie, dermoïde tumor van de nek, ranula, laryngocele, thyroglossale duct cyste, en hemangioom van weke delen.
een patiënt met een abces van de schildklier heeft waarschijnlijk een onderliggende vertakte sinus of fistel die communiceert met de pyriforme sinus.,
het verkeerd diagnosticeren van een gemetastaseerde ziekte in plaats van een vertakte cyste kan resulteren in een uitgebreidere operatie dan nodig, en het verkeerd diagnosticeren van een vertakte cyste in plaats van een gemetastaseerde ziekte kan de definitieve behandeling vertragen.