Hoe te diagnosticeren en te behandelen Subluxing peroneale pezen bij de atleet

vaak verkeerd gediagnosticeerd als laterale enkelverstuikingen, kan subluxatie van de peroneale pezen een uitdagend dilemma zijn voor skiërs, basketbalspelers en voetballers onder andere atleten. Met dit in gedachten, bekijken deze auteurs een beoordelingssysteem voor deze verwondingen, bespreken gemeenschappelijke diagnostische bevindingen en bieden sleutels aan effectieve behandeling.

subluxaties of dislocaties van de peroneale pezen zijn, hoewel niet zeldzaam, een relatief ongewoon verschijnsel in het gebied van voet en enkel., Echter, met name in de atleet populatie, letsel aan de superieure peroneale retinaculum en/of acute peroneale peesverschuivingen gaan vaak niet herkend of verkeerd gediagnosticeerd als “laterale enkel verstuikingen.”1 Dit kan dus leiden tot chronische instabiliteit, waarvoor chirurgische correctie nodig is.

de peroneale pezen lopen langs het laterale aspect van het been waar de peroneus brevis-pees mediaal en anteriorlijk naar de peroneus longus-pees loopt. Bij het distale gedeelte van het kuitbeen lopen de peroneale pezen door een sulcus op het achterste deel van het bot., In een anatomische kadaverstudie vond Edwards dat 82 procent van de kadavers een holle sulcus had, 11 procent een platte sulcus en 7 procent een convexe sulcus.2

de diepte van de groef is variabel (2-4 mm), terwijl de breedte gewoonlijk 5-10 mm bedraagt. de groef zelf wordt geaccentueerd door een ossene rand die is bedekt met een fibrocartilagineuze kap, waardoor de totale diepte van de sulcus 2-4 mm wordt verhoogd. Anatomisch, naast de fibulaire groef, een andere beperking tegen subluxatie of dislocatie van de peroneale pezen is de superieure peroneale retinaculum., Deze loopt vanaf de punt van de laterale malleolus en hecht zich aan de calcaneus en de fascia langs de achillespees.2

peroneale peesletsels secundair aan trauma aan de onderste ledematen zijn goed herkend en bestudeerd. De drie primaire peroneale peesaandoeningen zijn tendinopathie (tendinitis en tendinose), peessubluxatie en peesscheurtjes.

subluxatie van de peroneale pees komt meestal voor bij atleten met een plotselinge krachtige dorsiflexion en inversie van de enkel., Dit veroorzaakt een snelle samentrekking van de peroneus longus en brevis spieren, mogelijk leidend tot verdere schade van de superieure peroneale retinaculum. In het verleden was de sport die het meest geassocieerd werd met deze blessure alpine skiën, wat correleert met het uitgangspunt van geforceerde dorsiflexion en acute spiercontractie tegen een vaste enkel in een skischoen.3 echter, recente literatuur suggereert dat peroneale pees subluxatie kan optreden met die in verschillende andere sporten, waaronder voetbal, Voetbal, Basketbal, Honkbal, softbal en tennis.,4

bovendien kunnen chronische subluxaties optreden bij patiënten met recidiverende enkelverstuikingen. In deze gevallen, kan het chronische uitrekken van de superieure peroneale retinaculum uitbreiding van de retrofibulaire ligamenteuze structuren toestaan, die de pezen predisponeert om rond elkaar te rollen zonder enige beperkingen. Na verloop van tijd kan dit de pezen vatbaar maken voor longitudinale splitsingen en verergering van de subluxatie.5

differentiëren van de graad van peroneale Peessubluxatie

We kunnen eerst peroneale peessubluxaties onderscheiden als acuut of chronisch., Vervolgens kunnen we de blessure differentiëren in rangen op basis van de Eckert en Davis classificatie.6

graad I. Het retinaculum is verhoogd vanaf de laterale malleolus, waarbij de pezen tussen het bot en het periosteum liggen.

Grade II. de fibrocartilagineuze rug is verhoogd met het retinaculum vast en de pezen verplaatst onder de rug.

graad III. een dun corticaal fragment wordt van het kuitbeen afgevoerd met de pezen onder het kuitbeen.

graad IV., Het retinaculum is avulsed of gescheurd van de posterior gehechtheid, veroorzakend het retinaculum om diep aan de ontwrichtende pezen te zijn.

wat u moet weten over Intrasheath-subluxaties

in de literatuur zijn er ook gedocumenteerde gevallen van intrasheath-subluxaties waarbij de peroneus brevis stijgt bovenop de peroneus longus in de peesschede.Deze subluxaties worden meestal geassocieerd met een voorgeschiedenis van chronische enkel verstuikingen of chronische laterale enkelpijn., Thomas en collega ‘ s merkten op dat deze intrasheath subluxatie werd geassocieerd met ofwel een laaggelegen peroneale spierbuik ofwel een peroneus kwartus pees.

een laaggelegen spierbuik is een ongewone anomalie, die meestal geassocieerd wordt met de peroneus brevis pees.8 in het geval van de peroneus brevis-spier wordt verwacht dat de spier gemiddeld 1,6 tot 2,0 cm boven de distale punt van het kuitbeen zal eindigen.2

enkele gepubliceerde studies hebben de aanwezigheid van een laaggelegen spierbuik als etiologie voor een peroneale peesscheur bevestigd., Onlangs onderzochten Mirmiran en collega ‘ s het verband tussen een laaggelegen peroneus brevis spierbuik en peroneale pees subluxatie.Hoewel de aanwezigheid van een laaggelegen peroneus brevis spierbuik geen statistisch significant verband vertoonde met peroneus brevis pees subluxatie, hadden negen van de 10 patiënten met een intraoperatief waargenomen peessubluxatie een gelijktijdig laaggelegen peroneus brevis spierbuik. Bovendien was een laaggelegen peroneus brevis spierbuik intraoperatief aanwezig bij 62 procent van de patiënten met chronische laterale enkelpijn.,

de senior auteur heeft dit ook gevonden. Elke patiënt met magnetic resonance image (MRI) bevindingen van een laaggelegen spierbuik en pijn in deze regio krijgt begeleiding op excisie.

essentiële diagnostische inzichten

in termen van diagnose herinnert de atleet zich vaak aan een significante episode van trauma met een acute subluxatie. De atleet kan een pijnlijk snapping gevoel met pijn gelokaliseerd aan de retromalleolar gebied. In tegenstelling tot een enkel verstuiking, het mechanisme van letsel als de patiënt vertelt het is vaak vaag., Bij chronische instabiliteit veroorzaken patiënten een gegeneraliseerde geschiedenis van ” terugkerende verstuikingen.”De atleet zou kunnen klagen over knappen of knallen, of instabiliteit op ongelijke grond.

bij lichamelijk onderzoek missen artsen vaak de subluxatie van de peroneale pees, tenzij ze dit specifiek evalueren. Acuut, kan een variabele hoeveelheid oedeem en ecchymose aanwezig zijn in het retrofibulaire gebied, dat de ontwrichte peroneale pezen kan verduisteren. In tegenstelling tot een enkel verstuiking, pijn is gelokaliseerd aan het achterste aspect van de fibula meer proximaal en posterior., Bovendien, met passieve omtrek van de enkel, kan men subluxatie identificeren. De arts kan pijn veroorzaken posterior aan de fibula met het spannen van de peroneals bij het vragen van de atleet dorsiflex en evert de voet en enkel.

Beeldvormingsmodaliteiten van de gewonde enkel kunnen nuttig zijn bij het bepalen van de diagnose van peroneale peesinstabiliteit. Routine AP, laterale en mortise röntgenfoto ‘ s hebben de neiging om negatief te zijn, maar kan een kleine vlekje van fibulaire cortex, correleren met een graad III letsel, die pathognomonic van een peroneale pees subluxatie of dislocatie., Enkel stress uitzicht kan nuttig zijn om te evalueren voor instabiliteit, vooral in gevallen van chronische peroneale pees subluxaties. Bovendien kan echografie bevestigend zijn wanneer de voet dorsiflexed en everted is. Dit vereist echter de bekwame handen van een ervaren sonoloog.

in de meeste gevallen dient men een MRI te ondergaan omdat dit nuttig is bij het beoordelen van een gelijktijdig peroneale peesletsel. In een studie door Park en collega ‘ s, MRI was 83,9 procent gevoelig en 74.,5 procent specifiek voor het identificeren van peroneale peespathologische entiteiten, zoals peroneus brevis tenosynovitis, peesscheur en een laaggelegen spierbuik.10

MRI is echter nog steeds een slechte beeldvormingsstudie voor de aanwezigheid van een peessubluxatie omdat het een statisch beeldvormingsinstrument is, terwijl peroneus peessubluxatie een dynamische bevinding is. Onlangs gebruikten VanPelt en collega ‘ s kinematische MRI om de subluxatie van de peroneale pees te evalueren tijdens onbelemmerde voet-en enkelbewegingen in de scanner met behulp van een T2-gewogen pulsvolgorde.,Bij cirduction kan laterale dislocatie van de peroneale pezen uit de groef met een discontinue en ingetrokken superior peroneale retinaculum aanwezig zijn.

hoewel een MRI met toegevoegde kinematische evaluatie kan helpen bij het diagnosticeren van subluxatie van peroneale peezen, moet u niet alleen vertrouwen op MRI als bron om de noodzaak van chirurgische interventie te bepalen.,

pertinente aanwijzingen voor de behandeling van peroneale subluxatie

hoewel niet-chirurgische behandeling altijd een optie is, heeft het een hoog faalpercentage, waarbij patiënten een eventuele operatie nodig hebben met een percentage variërend van 44 tot 74 procent.12 aangezien deze verwondingen neigen om in jonge volwassenen en atleten voor te komen die over het algemeen een snel herstel willen, heeft de chirurgische reconstructie een veel hoger slagingspercentage in vergelijking met niet-chirurgische behandeling.,

in termen van chirurgie voor een acute peroneale peesdislocatie is de voorkeursbehandeling om het superieure peroneale retinaculum direct aan het posterieure periosteum van het kuitbeen te bevestigen. Met deze techniek plaatst de chirurg meerdere boorgaten verticaal door de fibulaire cortex. Passeer niet-absorbeerbare gevlochten hechtingen door de superieure peroneale retinaculum, waardoor het retinaculum aan de rand. McCarvey en collega ‘ s noteerden een ongeveer 96 procent slagingspercentage met deze techniek.,Na de operatie moet de sporter gedurende de eerste twee weken niet-gewichtdragend zijn in lichte equinus en eversion in een spalk en vervolgens overschakelen naar gewichtdragend zoals getolereerd in een controlled ankle motion (CAM) laars gedurende de volgende vier weken. Tenslotte gaat de atleet over in een stijgbeugel enkelbrace en begint fysiotherapie na zes weken.

voor atleten met chronische peroneale peessubluxatie hebben onderzoekers meerdere chirurgische methoden aanbevolen, waaronder Superieure versterking en herstel van de peroneale retinaculum, peesverwijderingstechnieken en groefverdiepingprocedures.,13

Peesverwijdering of weefseloverdrachtstechnieken hebben tot doel het incompetente superieure peroneale retinaculum te versterken en de peroneale pezen te behouden. Dit zijn vaak herzieningsprocedures met een significante hoeveelheid fibrose en atypische anatomie. Auteurs hebben meerdere opties beschreven, waaronder reparaties met achillespees slips, calcaneofibulaire ligament slips, calcaneofibulaire flap transposities en peroneus brevis pees slips.14-17 botblok of fibulaire osteotomie kan verdere subluxatie en dislocatie helpen voorkomen.,18 echter, dit zijn berging procedures die osseous Unie vereisen, die bijgevolg postoperatieve fysiotherapie en de terugkeer van de atleet naar sport kan vertragen. Bovendien, de senior auteur heeft invloed gezien met deze procedures.

groef verdieping is een goed geïntegreerde techniek geworden om indirect de neiging van de peroneale pezen tot sublux in een ondiepere retromalleolaire groef te verminderen., Niet alleen is het een uitstekende optie om peroneale peessubluxatie te corrigeren, groef verdieping is ook een haalbare optie bij patiënten met chronische retrofibulaire peroneale pijn zonder duidelijke pees of groef pathologie. Biomechanisch merkten Title en collega ‘ s op dat de druk over de distale 2 cm van de posterieure fibula net proximaal aan de calcaneofibulaire ligament aanzienlijk daalde na de procedure.,19

in een andere studie analyseerden Saxena en collega ‘ s retrospectief 31 patiënten die ofwel een geïsoleerde subluxatiereparatie, subluxatiereparatie plus peroneus brevis-reparatie of subluxatiereparatie plus laterale enkelstabilisatie hadden.Over het algemeen hadden de atleten een gemiddelde American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score van 97,0 postoperatief en waren in staat om terug te keren naar atletische activiteit in hun sport in ongeveer drie maanden. Zij merkten echter op dat degenen met gelijktijdige peesscheurtjes langer nodig hadden om te herstellen.,

verder bestudeerden Porter en collega ‘ s resultaten van groef verdieping en retinaculum reparatie bij 13 atleten. Ze noteerden ook een gemiddelde tijd om terug te keren naar sport van ongeveer drie maanden. In totaal konden acht van de patiënten terugkeren naar hun activiteitenniveau vóór de verwonding, terwijl de andere vijf patiënten hervat werden op een niveau dat lager was dan gewenst. Ze concludeerden dat groef verdieping met retinaculum reparatie voorkomen instabiliteit en maakte bijna normale enkel bereik van de beweging.,Bovendien merkten de auteurs op dat het voor patiënten met een laaggelegen peroneus brevis-spierbuik noodzakelijk was om spierweefsel dat zich langs de distaal in de peroneale groef uitstrekt, te verwijderen, aangezien dit spierweefsel meestal aanwezig is bij patiënten met een platte of convexe achterste rand van de kuitbeenderen.

Een Gids Voor de chirurgische techniek van de auteurs

onze voorkeursbehandeling voor subluxatie van de peroneale pees bij atleten is het verdiepen van de fibulaire groef, het verwijderen van de laaggelegen spierbuik (indien nodig) en het versterken van het superieure peroneale retinaculum., In het bijzonder gaat het om scherpe uitsnijding van de superieure peroneale retinaculum van de posterolaterale grens van de fibula.

controleer op dit moment de peroneale pezen op scheuren of verdikking. Bovendien, als er een laaggelegen spierbuik aanwezig is, debride en resecteer deze. Als peespathologie aanwezig is, pak de pathologie aan met debridement en retubularisatie met niet-absorbeerbare hechtingen begraven in de substantie van de pees. Laat hechtingen niet trots of in contact met de aangrenzende pees., De senior auteur pleit voor een” minder is meer ” benadering van het herstellen van pezen en geeft de voorkeur aan minder hechting in de pees te gebruiken voor reparatie. Het gevoel is dat dit de mogelijkheid van intratendineuze xanthoma/vreemd lichaam reactie voorkomt en toekomstige tendinose vermindert.

inspecteer en verdiep vervolgens de retromalleolaire groef. Met de pezen ingetrokken, Maak een scherpe periostale incisie aan de punt van de fibula en steek een 4,0 tot 5,5 mm stevige boor in de fibula onder fluoroscopische begeleiding. Ruim dan de distale 2 tot 3.,5 cm van de fibulaire net diep tot de gewenste groef. Gebruik een afgeronde of afgeronde uiteinde van een bot stamp voorzichtig impact en verdiepen van het achterste aspect van de fibula ongeveer 6 tot 8 mm om dislocatie te voorkomen. Zorg ervoor dat u het gebied niet breekt, waarvoor meerdere lichte kranen in hetzelfde gebied nodig kunnen zijn. De chirurg moet voorkomen dat “kuiltjes breken” het gebied. We geven er de voorkeur aan om het gebied soepel en gelijkmatig binnen te vallen, zodat het gebied vrij is van struisachtige richels die de peroneals kunnen raken of afschuren.

Op dit moment is het retinaculum vatbaar voor direct herstel., In de meeste gevallen, verheffen een periosteale flap van de fibula om te helpen bij hechting reparatie met de superieure peroneale retinaculum als dit zorgt voor sterkere versterking. Let goed op om onbedoeld hechten van de pezen te voorkomen bij het herstellen van de retinaculum. Postoperatief, als de peroneale pezen geen significante reparatie nodig hadden, laat de patiënt om gewicht te dragen vroeg in een laars op twee weken en passive range of motion (ROM) uit te voeren op zeven tot 10 dagen zoals getolereerd., Als significante reparatie van de pezen nodig is, kan passieve ROM beginnen bij twee weken zoals getolereerd met een terugkeer naar volledige gewichtbearing op vier weken in plaats daarvan.

de meest voorkomende complicatie voor peroneale subluxatie bij de atletische populatie is herdislocatie, die meestal hoger is in de niet-chirurgische groep. Andere gemelde complicaties omvatten verminderde enkel bereik van de beweging, degeneratieve peesscheurtjes, wrijving op de pees (na reparatie) en surale zenuwbeschadiging.,5

samengevat

De behandeling van subluxing of dislocatieperoneals in een acute of chronische situatie bij een atleet of een zeer actieve patiënt impliceert een onmiddellijke diagnose en chirurgische interventie. We raden aan een grondig lichamelijk onderzoek uit te voeren en geavanceerde beeldvorming te analyseren. Hoewel er meer prospectieve studies moeten plaatsvinden, hebben we redelijk succes met operatieve correctie opgemerkt in de methode van directe reparatie van het superieure peroneale retinaculum, verwijdering van de laaggelegen spierbuik (indien aanwezig) en een verdieping van de fibulaire groef.

Dr., Chauhan is een Fellow met de Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship bij Premier orthopedische en sportgeneeskunde in Malvern, Pa.Dr. Miller is de Residency Director van het Phoenixville Hospital Podiatric Medicine and Surgery Residency / Reconstructive Rearfoot / Ankle Surgery Program in Phoenixville, Pa. Hij is Adjunct-universitair hoofddocent op de afdeling Chirurgie van de Temple University School Of Podiatric Medicine. Dr. Miller is de directeur van de Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship Program In Pennsylvania Orthopedisch Centrum in Malvern, Pa.,

1. Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Traumatische ontwrichtingen van de peroneale pezen. Am J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.
2. Edwards M. de relaties van de peroneale pezen met de fibula, calcaneus en cuboideum. Am J Anat. 1928; 42:213-253.
3. Oden RR. Peesletsel over de enkel als gevolg van skiën. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216: 63-69.
4. Safran MR, O ‘ Malley D Jr, Fu FH. Peroneale pees subluxatie bij atleten: nieuwe examentechniek, case rapporten, en beoordeling. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (7 Suppl): S487-S492.
5. Coughlin MJ, Mann R., Chirurgie van de voet en enkel, zevende editie, volume 2. Mosby, St. Louis, 1999, pp. 818-826.
6. Eckert W, Davis E. Acute breuk van het peroneale retinaculum. J Bone Joint Sur. 1976; 58(5): 670-673.Thomas JL, Lopez-Ben R, Maddox J. A preliminary report on intra-sheath peroneal tendon subluxation: a prospective review of seven patients with ultrasound verification. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71:293-295.
7. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. relatie van een laaggelegen spierbuik tot tranen van de peroneus brevis pees. Am J Orthop. 2003; 32(11):541-544.,
8. Mirmiran R, Squire C, Wassell D. prevalentie en rol van een laaggelegen peroneus brevis spierbuik bij patiënten met pathologische kenmerken van de peroneale peesp: een Potentiële Bron van peessubluxatie. J Foot Ankle Sur. 2015; 54(5): 872-875.Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Betrouwbaarheid van MRI-bevindingen van peroneale tendinopathie bij patiënten met chronische enkelinstabiliteit. Clin Orthop Sur. 2010; 2 (4):237-243.VanPelt MD, Landrum MR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., Kinematische magnetic resonance imaging van peroneale peessubluxatie met intraoperatieve correlatie. J Foot Ankle Sur. 2017; 56(2): 395-397.
9. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Dislocatie van de peroneale pezen. Lange termijn resultaten van chirurgische behandeling. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
10. McGarvey W, Clanton T. peroneale peesverschijnselen. Voet Enkelclin. 1996; 1(2):325-342.Jones E. operatieve behandeling van chronische dislocatie van de peroneale pezen. J Bone Joint Surg Am. 1932; 14:574-576.
11. Platzgummer H. . Arch Orthop Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
12. Pozo JL, Jackson AM. Een omleidingsoperatie voor dislocatie van peroneale pezen: operatieve techniek en case report. Voet Enkel. 1984; 5(1):42-44.
13. Martens MA, Noyez JF, Mulier JC. Terugkerende ontwrichting van de peroneale pezen. Resultaten van het omleiden van de pezen onder het calcaneofibulaire ligament. Am J Sports Med. 1986; 14(2):148-150.
14. Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup K. chirurgie voor recidiverende dislocatie van de peroneale pezen. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
15. titel CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC., De peroneale groef verdieping procedure: een biomechanische studie van drukvermindering. Voet Enkel Int. 2005; 26(6):442-446.
16. Saxena a, Ewen B. peroneale subluxatie: chirurgische resultaten bij 31 Atletische patiënten. J Foot Ankle Sur. 2010; 49 (3): 238-241.Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. peroneale pees subluxatie bij atleten: fibular groove deepening and retinacular reconstruction. Voet Enkel Int. 2005; 26(6):436-441.,

voor meer informatie, zie ” How to Manage Peroneal Tendon Subluxation “in het September 2013 nummer van Podiatry Today of” Keys To Diagnosticating And Treating peroneal Tendon disfunctie ” in het maart 2017 nummer.
voor andere gerelateerde artikelen, Bezoek de archieven op www.podiatrytoday.com