Het vaststellen van een conservatief behandelingsalgoritme voor peroneale Peesscheurtjes

aandoeningen van de peroneale pezen zijn een ondergewaardeerde oorzaak van laterale pijn in de achtervoet en de enkel.1-7 in feite, in een studie van een verscheidenheid van zorgverleners, Dombek en collega ‘ s vond slechts 60 procent van peroneale peesletsels had een goede diagnose bij het eerste kantoorbezoek.1

onder deze aandoeningen kunnen peroneale peesscheurtjes vaak chronisch slopend zijn voor het actieve individu., Deze pezen functioneren als de primaire evertors van de voet en zorgen voor dynamische stabilisatie van de laterale enkel.2,8 wanneer zich een scheur in een pees ontwikkelt, kunnen chronische zwelling, pijn en een gevoel van instabiliteit van de enkel optreden.3,4,9-11 hoewel veel minder waarschijnlijk, vervorming van de achtervoet ook naar verluidt in de loop van de tijd als zwakte van de peroneale pezen gaat ongecontroleerd.8 vroegtijdige herkenning is belangrijk omdat het de effectiviteit van conservatieve behandeling kan verhogen terwijl het mogelijk de uitvaltijd van activiteit vermindert.,

we begrijpen de etiologie achter de ontwikkeling van peroneale peesscheurtjes niet goed, maar onderzoekers geloven dat deze het gevolg zijn van een combinatie van mechanische en anatomische factoren.1,8 auteurs hebben acute laterale verstuikingen van de enkel gedocumenteerd als veelvoorkomende precipiterende gebeurtenissen, maar hebben ook andere potentiële mechanismen beschreven, waaronder chronische ligamenteuze laxiteit van de enkel en peroneale subluxatie.1,3,4,12

wanneer een inversiespanning optreedt aan de voet, kunnen de laterale weke weefselstructuren rekken, scheuren of scheuren, afhankelijk van de mate van kracht die de voet ervaart., Als de superieure peroneale retinaculum wordt gecompromitteerd, de peroneale pezen kunnen sublux en repetitief slijtage tegen de posterolaterale rand van de kuitbeen, wat leidt tot een scheur van de pezen.1,3,5,6,8-10,12 scheuren kunnen zich ook mogelijk ontwikkelen door stenose in de retrofibulaire groef van een laaggelegen spierbuik, peroneus quartus, proliferatieve tenosynovitis of een andere ruimte-innemende massa, waardoor de pezen tegen het achterste aspect van de distale fibula worden gecomprimeerd en gedragen.,1,3-5,9,12 in het bijzonder, onderzoekers geloven dat de peroneale brevis pees is vaker betrokken als gevolg van zijn compromitterende positie tussen de peroneus longus en distale fibula.5,10-13

andere anatomische varianten die kunnen bijdragen aan peroneale peesscheurtjes zijn een convexe fibulaire groef, hypertrofische peroneale tuberkel, posterieure laterale fibula spurring of een cavovarusvoettype.1,4-7,10

de werkelijke incidentie van peroneale peesscheurtjes is ook onbekend, maar de auteurs denken dat het vaker voorkomt dan feitelijk gerapporteerd.6,8,10,13 Sobal en collega ‘ s demonstreerden een 11.,3 tot 37 procent aanwezigheid van attritionele slijtage van de peroneale brevis pees in kadaverachtige specimens in twee studies.11,13 Miura en collega ‘ s meldden ook een vergelijkbare 37,5 procent aanwezigheid van peroneale brevis peessplitlaesies binnen hun steekproef van 112 kadaverachtige enkels binnen de Japanse populatie.10 ongeacht de werkelijke incidentie van peroneale peesscheurtjes, zijn onderzoekers het er over het algemeen over eens dat de behandeling zich moet richten op de symptomatische laesie, die in theorie minder vaak klinisch optreedt.,3,8

essentiële diagnostische inzichten

op het klinische onderzoek, gevoeligheid en zwelling langs het verloop van de peroneale pezen (meestal in de retrofibulaire ruimte) zijn de meest consistente bevindingen wanneer een partiële scheur van een pees betrokken is.1,4-6,8 in het bijzonder, handmatig comprimeren van de retrofibulaire ruimte met weerstand tegen actieve dorsiflexion en eversion van de voet kan vaak leiden tot pijn.Men moet ook het potentieel voor subluxatie van de pezen en instabiliteit van het enkelgewricht tijdens het klinische onderzoek beoordelen., Overweeg X-stralen in eerste instantie, vooral als men vermoedt een os peroneum of andere bijdragende osseous pathologie.4,7

terwijl magnetic resonance imaging (MRI) de gouden standaard is voor visualisatie van de pezen en de omringende zachte weefsels, wees voorzichtig bij het interpreteren van de resultaten, aangezien onderzoekers een slecht verband hebben gemeld tussen MRI en intraoperatieve bevindingen.1,2,4,6-8

diagnostische echografie kan ook zeer gevoelig en specifiek zijn bij het observeren van peespathologie, afhankelijk van de ervaring van de operator, en het is een nuttige modaliteit om dynamische subluxatie van de pezen te beoordelen.,

sleutels tot conservatieve behandeling van peroneale Peestranen

initiële conservatieve behandeling richt zich op het verminderen van ontstekingen en biedt ondersteuning aan de pezen om hen in staat te stellen te genezen. Dit gebeurt door middel van de prijs (bescherming, rust, ijs, compressie en hoogte) methode samen met anti-inflammatoire medicijnen.4,7,12 overwegen bescherming in de vorm van orthesen met of zonder een laterale wig, enkel bracing, of een laars of cast afhankelijk van de ernst van de symptomen., Hoewel formele fysiotherapie een steunpilaar is in het revalidatieproces, moet de tenosynovitis kalmeren voordat de therapie kan beginnen om het risico op opflakkeringen en verergering van de aandoening te verminderen.4

onze eerste benadering van geïsoleerde peroneale pathologie is door middel van een zorgvuldig klinisch onderzoek en een progressief behandelingsalgoritme. Gevallen kunnen variëren van milde symptomen die kunnen profiteren van niet-steroïde anti-inflammatoire medicijnen, orthesen en ondersteunende schoenen aan ernstige symptomen die een onder-de-knie lopen laars en orale steroïden kan vereisen., In de laatste voorwaarde, is het onze voorkeur om de patiënt op een 16-daagse taps toelopende cursus van prednison te plaatsen, afbouwend 5 mg van 40 mg om de twee dagen. Na twee tot drie weken keert de patiënt terug. Op dit punt, fysiotherapie kan beginnen als de ontsteking is gekalmeerd genoeg. Als de patiënt een laars droeg, kan het Therapie team ook helpen bij het geleidelijk overschakelen van de patiënt terug in een ondersteunende schoen met of zonder een Vastrijgen enkelbrace.,

oefen terughoudendheid bij het voorschrijven van traditionele fysiotherapie omdat versterkende en proprioceptieoefeningen vaak een herhaling van symptomen veroorzaken. Ons huidige therapieprotocol omvat echografie van het peesgebied, gevolgd door instrument-assisted wekedel mobilisatie (IASTM) technieken zoals de Graston® techniek (Graston techniek) en Astym® (Astym)., Deze technieken zijn vaak nuttig voor chronische tendinopathies aangezien zij worden ontworpen om een gecontroleerde, gelokaliseerde ontstekingsreactie te produceren, fibroblastproliferatie te bevorderen en mobilisatie te verbeteren door littekenweefsel te verminderen.14-16 over het algemeen plannen we twee keer per week therapiesessies met zowel echografie als IASTM-technieken gedurende drie of vier weken., Voor die personen die niet reageren op dit protocol, een MRI (als je nog niet hebt verkregen een) kan verstandig zijn om de kwaliteit van de pezen te beoordelen en op zoek naar een andere oorzaak die kan bijdragen aan de persistentie van de symptomen.

Intra-Sheath steroïde injecties: kunnen ze een effect hebben op resistente peroneale scheuren?

in het resistente geval van peroneale peespijn zijn longitudinale scheuren van de peroneus brevis, afzonderlijk of in combinatie met de peroneus longus pees, zeer vaak waargenomen op MRI., De pezen blijven nog steeds functioneel in deze oriëntatie maar de bijbehorende ontsteking aan de omringende weefsels maakt vaak voortgezet gebruik van de pezen moeilijk. Wij hebben intra-schede steroid injecties gevonden om een nuttige bijkomende behandelingsmodaliteit in dit scenario te zijn.

het is onze voorkeur om deze injecties uit te voeren met fluoroscopische begeleiding om er zeker van te zijn dat we de medicatie echt afleveren op het gebied van pathologie. Ons gebruikelijke mengsel is 1 mL 0,5% bupivacaine, 1 mL 4 mg/mL Dexamethasonenatrium fosfaat en 1 mL fluoroscopische kleurstof., Het injecteren van medicatie in de peesschede heeft vaak de neiging om tot proximale extravasatie te leiden, zelfs als men de naald richt en distaal drukt. Om dit tegen te gaan, is het over het algemeen gemakkelijker om distaal te starten en proximaal te werken.bepaal om te beginnen het distale verloop van de peroneus brevis pees door de patiënt dorsiflex en evert de voet. Het inbrengen van de pees aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje is over het algemeen dorsaler aan de voet dan men normaal zou denken., Ga na het bepalen van het verloop verder met het injecteren van de naald in de buurt van het inbrengen en voel voor de verschillende lagen weefsel terwijl de naald vooruitgaat. Zodra de naald in de schede is, lever een deel van de medicatie in het gebied met fluoroscopische visualisatie. De kleurstof moet binnen de schede blijven. Na bevestiging van de plaatsing, blijven duwen de medicatie terwijl ervoor te zorgen dat het betrekking heeft op het gebied van pathologie. Vaak vereist dit dat de kleurstof zich ontwikkelt rond de laterale malleolus van de enkel., Als dit niet het geval is, zoals soms het geval kan zijn met stenosing tenosynovitis, kan het nodig zijn om extra injectiepunten langs de peesschede te selecteren.

twee tot vier injecties met een tussenpoos van enkele weken zijn vaak nodig om het gebied volledig tot rust te brengen, maar de patiënt moet bij elke injectie merkbare verbetering zien. Fysiotherapie kan dan hervatten om te helpen bij de vooruitgang terug naar de activiteit.,

wanneer patiënten een operatie voor peroneale tranen nodig hebben

als de symptomen van de patiënt resistent blijken te zijn tegen conservatieve maatregelen, kan een chirurgische ingreep gerechtvaardigd zijn om een zekere mate van functionaliteit en stabiliteit voor de achtervoet en de enkel te herstellen. Dit kan variëren van eenvoudige debridement met directe reparatie van de degeneratieve pees tot de complexe reconstructie, en is vaak gebaseerd op de levensvatbaarheid van de pezen en de mate van onderliggende causatieve factoren.,

Krause en Brodsky, en Redfern en Myerson hebben allemaal algoritmen ontwikkeld op basis van intraoperatieve bevindingen om te helpen bij het chirurgische besluitvormingsproces.6,8 verschillende studies hebben gesuggereerd dat chirurgische interventie vaak nodig is wanneer een longitudinale split scheur van een pees is betrokken.2,6

onze conservatieve protocollen hebben bewezen redelijk effectief te zijn in onze praktijk, waardoor het aantal individuen dat uiteindelijk een operatie nodig heeft sterk wordt verminderd. Toegegeven, sommige patiënten doen het beter dan anderen., In onze ervaring hebben degenen die in de eerste sport hardlopen spelen over het algemeen minder succesvolle resultaten op lange termijn met conservatief management dan degenen die terugkeren naar andere vormen van lichaamsbeweging.

concluderend:

wees altijd verdacht van peroneale tendinopathie in aanwezigheid van laterale pijn in de achtervoet en de enkel. Ons progressief behandelingsprotocol omvat het verstrekken van bescherming en steun aan de pezen, anti-inflammatoire modaliteiten met inbegrip van potentiële intra-schede steroid injecties, en de vooruitgang van fysiotherapie., Met het juiste gebruik van de bovengenoemde conservatieve modaliteiten, kunnen we het vermogen van de patiënt verhogen om vrij snel terug te keren naar normale fysieke activiteit en mogelijk de noodzaak van een operatie vermijden.Dr. Pentek is een sportgeneeskundige Podologie Fellow aan het Virginia Mason Medical Center in Seattle.Dr. Reeves is arts aan de Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship in het Virginia Mason Medical Center in Seattle. Hij is ook universitair hoofddocent aan het California College Of Podiatric Medicine aan de Samuel Merritt University., Hij is een Fellow van de American Academy of Podiatric Sports Medicine.Dr. Heit is de Fellowshipdirecteur van de Sports Medicine Fellowship aan het Virginia Mason Medical Center in Seattle.

1. Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneale pees tranen: een retrospectieve recensie. J Foot Ankle Sur. 2003; 42 (5): 250-8.Grasset W, Mercier N, Chaussard C, Carpentier E, Aldridge S, Saragaglia D. de chirurgische behandeling van peroneale tendinopathie( exclusief subluxaties): een reeks van 17 patiënten. J Foot Ankle Sur. 2012; 51 (1):13-9.,
2. Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley JA 2nd. Lange termijn resultaten van debridement en primaire reparatie van peroneale peesscheurtjes. Voet Enkel Int. 2014; 35(3):252-7.Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Peesaandoeningen van de voet en enkel, deel 1: peroneale peesaandoeningen. Am J Sports Med. 2009; 37(3):614-25.
3. Tzoanos G, Manidakis N, Tsavalas N, Katonis P. Non-operative treatment of peroneal split syndrome: a case report. Acta Orthop Belg. 2012; 78(6):804-7.
4. Krause JO, Brodsky JW., Peroneus brevis pees tranen: pathofysiologie, chirurgische reconstructie, en klinische resultaten. Voet Enkel Int. 1998; 19(5):271-9.
5. Stockton KG, Brodsky JW. Peroneus longus tranen geassocieerd met pathologie van het os peroneum. Voet Enkel Int. 2014; 35(4):346-52.
6. Redfern D, Myerson M. de behandeling van gelijktijdige tranen van de peroneus longus en brevis pezen. Voet Enkel Int. 2004; 25(10):695-707.
7. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W., Gefaseerde reconstructie voor chronische breuk van beide peroneale pezen met behulp van hunter rod en flexor hallucinis longus peesoverdracht: een lange termijn vervolgstudie. Voet Enkel Int. 2006; 27(8):591-7.
8. Miura K, Ishibashi Y, Tsuda E, Kusumi T, Toh S. Split laesies of the peroneus brevis pees in the japanese population: an anatomic and histologic study of 112 cadaveric enkels. J Orthopedie. 2004; 9(3):291-5.
9. Sobel M, Bohne WH, Levy MIJ. Longitudinale slijtage van de peroneus brevis pees in de fibulaire groef: een anatomische studie. Voet Enkel. 1990; 11(3):124-8.,Chauhan B, Panchal P, Szabo E, Wilkins T. Split peroneus brevis pees: an unusual cause of ankle pain and instabiliteit. J Am Board Fam Med. 2014; 27(2):297-302.
10. Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. Longitudinal splitting of the peroneus brevis tendon: an anatomic and histologic study of cadaveric material. Voet Enkel. 1991; 12(3):165-70.McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Excentrieke oefening versus excentrieke oefening en weke delen behandeling (Astym) in de behandeling van insertionele Achilles tendinopathie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie., Sport Gezondheid. 2016; 8(3):230-237.
11. Laudner K, Compton BD, McLoda TA, Walters CM. Acute effecten van instrumentgesteunde mobilisatie van zachte weefsels voor het verbeteren van de beweging van de achterste schouder bij collegiale honkbalspelers. Int J Sports Phys Ther. 2014; 9(1):1-7.
12. Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RH. Fibroblast reacties op variatie in weke delen mobilisatie druk. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(4):531-535.