Gabapentine dosering voor neuropathische pijn

vraag het de deskundige December 2016

eerst moeten we de verschillende neuropathische pijntypen overwegen. Neuropathische pijn kan divers van aard zijn en omvat een breed scala aan pijntypes, waaronder postherpetische neuralgie (PHN), pijnlijke diabetische perifere neuropathie (DPN) en pijnlijke kankergerelateerde neuropathieën.

Gabapentine is nuttig gebleken bij de behandeling van verschillende soorten neuropathische pijn; het werkingsmechanisme waardoor gabapentine zijn pijnstillende werking uitoefent is echter nog onbekend.,1 Er wordt gesuggereerd dat gabapentine de calciumkanaal alfa(2)delta (a2d)-1 receptor in de hersenen kan blokkeren. Deze eiwit-gemoduleerde receptor is betrokken bij prikkelende synapsvorming. Daarom kunnen de therapeutische effecten van gabapentine worden toegeschreven aan de preventie van nieuwe synaps formaties.2

zelfs met voldoende gegevens die het gebruik van gabapentine bij de behandeling van verschillende neuropathische pijnaandoeningen ondersteunen, heeft gabapentine alleen een FDA-goedkeuring voor PHN (Food and Drug Administration)., Doseringsaanbevelingen voor off-label gebruik van gabapentine kunnen enigszins dubbelzinnig zijn, als er al een aanbeveling bestaat. Daarom onderzoeken verschillende studies verder doseringsschema ‘ s die specifiek zijn voor andere neuropathische pijnsyndromen.

Gabapentine Doseringsoverwegingen

drie gabapentineproducten zijn goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van PHN. De verschillende formuleringen kunnen niet worden verwisseld en elk heeft zijn eigen doseringsschema.,

• voor gabapentine met onmiddellijke afgifte (Neurontin) kan de dosering worden gestart met 300 mg op dag 1, verdubbeld op dag 2 (300 mg tweemaal daags) en verdrievoudigd op dag 3 (300 mg 3 maal daags). De dosis kan vervolgens naar behoefte voor pijnverlichting worden getitreerd tot een maximale dosis van 1.800 mg per dag (verdeeld over 3 dagelijkse doses). Klinische studies waarnaar in de bijsluiter wordt verwezen, stellen dat werkzaamheid werd waargenomen voor een reeks doses van 1.800 mg/dag tot 3.600 mg/dag; er werd echter geen bijkomend voordeel waargenomen bij doses hoger dan 1.800 mg/dag.,1
• Gralise is een gabapentineformulering met verlengde afgifte die ook door de FDA is goedgekeurd voor PHN met een titratieschema dat begint met 300 mg op dag 1; 600 mg op dag 2; 900 mg op dagen 3 tot 6; 1.200 mg op dagen 7 tot 10; 1.500 mg op dagen 11 tot 14; en 1.800 mg op dag 15 en daarna.2
• de derde gabapentineformulering voor PHN-behandeling is een ander product met verlengde afgifte, Horizonant. De startdosis is 600 mg ‘ s ochtends gedurende 3 dagen, verhoogd tot 600 mg tweemaal daags op dag 4 en daarna., Een dagelijkse dosis horizontaal van meer dan 1.200 mg gaf geen extra voordeel ten koste van bijwerkingen.3

verschillende studies hebben het off-label gebruik van gabapentine bij de behandeling van andere neuropathische pijnaandoeningen geëvalueerd. In een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek werd gabapentine vergeleken met placebo bij 135 patiënten met DPN gedurende 8 weken. De resultaten toonden een statistisch voordeel aan van gabapentine in vergelijking met placebo, op alle eindpunten, voor pijnverbetering.,Het in dit onderzoek gebruikte doseringsschema voor gabapentine was 900 mg/dag voor week 1; 1.800 mg/dag voor week 2; 2.400 mg/dag voor week 3; en 3.600 mg / dag voor week 4. Alle patiënten werden getitreerd tot een dosis van 3.600 mg/dag, ongeacht de werkzaamheid bij lagere doses. Patiënten die deze dosis niet konden verdragen, werden getitreerd tot de hoogst toelaatbare dosis.

van de 84 patiënten die gerandomiseerd waren naar de gabapentinegroep, konden 56 (67%) 3600 mg/dag verdragen.4 tijdens de eerste week resulteerde gabapentine in een verbetering van de slaapinterferentie in vergelijking met placebo., In de tweede week resulteerde gabapentine in een verbetering van alle pijnbeoordelingsschalen in vergelijking met placebo. Van de 84 patiënten in de gabapentinegroep voltooiden 70 de studie en 7 patiënten trokken zich terug vanwege bijwerkingen. De meeste bijwerkingen die in de gabapentinegroep werden gemeld, waren van lichte of matige intensiteit en de meest frequent gemelde effecten waren duizeligheid (23,8%), slaperigheid (22,6%), hoofdpijn (10,7%), diarree (10,7%), verwardheid (8,3%) en misselijkheid (8,3%).4

een dubbelblind crossover-onderzoek (n=40) beoordeelde gabapentine voor de behandeling van DPN., De dosis gabapentine die in dit onderzoek werd gebruikt, was veel lager, waarbij de patiënten elke
3 dagen werden getitreerd tot een maximale dosis van 900 mg/dag. de in dit onderzoek beoordeelde eindpunten waren onder meer het pijnniveau op een visual analog pain scale (VAS), en scores op de huidige pijnintensiteitsschaal, de McGill pain questionnaire (MPQ) en de globale beoordeling van pijnverlichting. Statistische verbetering tussen gabapentine en placebo werd waargenomen bij slechts 1 eindpunt, de MPQ-score, met een gemiddelde vermindering van 8,9 punten voor gabapentine in vergelijking met 2,2 punten voor placebo (P=0,03)., Er werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen en de meest voorkomende bijwerkingen van gabapentine waren slaperigheid, vermoeidheid en onbalans. De resultaten van deze studie suggereren dat gabapentine niet of slechts minimaal effectief is bij de behandeling van pijnlijke DPN bij een dosis van 900 mg/dag.5

in de Cochrane-Database werd een zoekopdracht uitgevoerd naar systematische beoordelingen om doseringsschema ‘ s voor neuropathische pijn verder te onderzoeken., In een overzicht dat 37 studies analyseerde voor de behandeling van gabapentine bij chronische neuropathische pijn, was het belangrijkste resultaat initiatief voor methoden, meting en pijnbeoordeling in klinische studies (impact) definities voor matig en substantieel voordeel in chronische pijnstudies.,Deze werden als volgt gedefinieerd:

• 30% pijnreductie t.o. v. baseline (matig)
• 50% pijnreductie t. o. v. baseline (substantieel)
• veel of zeer veel verbeterd ten opzichte van patiënt Global Impression of Change (pgic) (matig)
• zeer sterk verbeterd ten opzichte van PGIC (substantieel)
• Gabapentine bleek in alle onderzoeken voor IMMPACT-resultaten beter te zijn dan placebo. Het onderzoek concentreerde zich op gabapentinedoses van 1.200 mg/dag of hoger en rapporteerde dat doses bij of boven deze drempel redelijk effectief waren voor de behandeling van verschillende neuropathische pijntypen., De bovengrens voor maximale effectieve doses gabapentine varieerde van 2.400 mg/dag tot 3.600 mg/dag in de meeste onderzochte onderzoeken.6 Tabel 1 op pagina 16 geeft een meer gedetailleerde beschrijving van de maximale gabapentinedoses die voor verschillende neuropathische pijntypen zijn beoordeeld.

bijwerkingen en onttrekkingspercentages voor patiënten die gabapentine kregen in doses van 1.200 mg/dag of hoger werden vergeleken met die voor patiënten die placebo kregen in 20 onderzoeken met 4.125 deelnemers. Vaak voorkomende bijwerkingen waren slaperigheid, sufheid en sedatie., Deze kwamen voor bij 14% van de deelnemers in de gabapentinegroep versus 5% van degenen die placebo kregen. Gegevens toonden ook aan dat gabapentine geassocieerd werd met een hogere incidentie van duizeligheid (19% vs 5%), perifeer oedeem (7% vs 2,2%) en ataxie-of loopstoornissen (8,8% vs 1,1%). Het aantal ernstige voorvallen was vergelijkbaar tussen de gabapentine-en de placebogroep. 22 onderzoeken onder 4.448 patiënten meldden dat deelnemers zich terugtrokken als gevolg van ADE ‘ s, wat gebeurde bij 11% van de patiënten die gabapentine gebruikten, vergeleken met 7,9% van degenen die placebo kregen.,

Postmarketingmisbruik

postmarketingmeldingen hebben symptomen beschreven van agitatie, verwardheid en desoriëntatie na abrupt staken van gabapentine. De gevallen impliceren gewoonlijk andere versterkende factoren, zoals het gebruik van hogere dan geadviseerde dosissen voor niet goedgekeurde indicaties, een geschiedenis van poly-substantiemisbruik, of het gebruik van gabapentine om symptomen van terugtrekking uit andere substanties te verlichten.1 in een onderzoek naar postmortem toxicologie werden gevallen opgenomen die positief bevonden werden voor gabapentine of pregabaline om te bepalen of misbruik van deze geneesmiddelen bijdroeg tot de fatale afloop., Van de 13.766 onderzochte gevallen was 0,31% positief voor gabapentine. Van de gevallen van gabapentine werd 18,6% als misbruik beschouwd en 4,7% als vergiftiging. Een overweldigende meerderheid van de gevallen van misbruik (87,5%) betrof ook opioïdenintoxicatie, en 100% betrof alcohol en/of opioïden. Daarnaast werd een groter aantal gevallen van pregabaline aangewezen als misbruik dan gevallen van gabapentine (respectievelijk 48,1% Versus 18,6%).7

conclusie

Gabapentine heeft voldoende bewijs dat de werkzaamheid en veiligheid ervan bij de behandeling van neuropathische pijn aantoont., Effectieve behandelingsdoses van gabapentine voor neuropathische pijn hebben de neiging hoger te zijn in vergelijking met effectieve behandelingsdoses voor andere aandoeningen. Gabapentine is een relatief veilig medicijn. De meest voorkomende waargenomen effecten zijn slaperigheid, slaperigheid en sedatie. Het is noodzakelijk om te beginnen met lagere doses gabapentine en te titreren tot een therapeutische dosis. Ataxie en slaperigheid lijken een positief dosis-respons verband te vertonen; daarom kan het titreren van de dosis gabapentine helpen bij het beheersen van mogelijke bijwerkingen.,