ERM met goed zicht: moeten we opereren?

de etiologie van epiretinaal membraan (ERM) is vaak gerelateerd aan proliferatieve ziekte, ontsteking, uveïtis of trauma, maar ERM kan ook idiopathisch zijn. De pathologie is niet volledig begrepen. Er wordt aangenomen dat migratie van gliacellen door defecten in het interne beperkende membraan (ILM) en in de glasvochtholte ERM veroorzaakt te ontwikkelen op het oppervlak van de ILM. Dit proliferatieve proces wordt voornamelijk veroorzaakt door groeifactoren en cytokines.,1

vanwege de vrij langzame progressie en minimale initiële symptomen van ERM, is het gebruikelijk dat patiënten gedurende lange periodes worden geobserveerd na een eerste consult., Chirurgie wordt meestal geadviseerd nadat de voorwaarde al geruime tijd is gecontroleerd, het vaakst wanneer patiënten meer uitgesproken progressieve visuele vervaging met of zonder vervorming ontwikkelen. Onmiddellijke chirurgie voor ERM is niet de algemene regel.

voorspelling van het visuele resultaat is essentieel voor patiëntenbegeleiding en voor het afwegen van de risico ‘ s en voordelen van een operatie. Maar chirurgische indicaties zijn niet gestandaardiseerd, en daarom kunnen de klinische resultaten aanzienlijk variëren.,2-5

het gebruikelijke klassieke criterium om chirurgie aan te geven is meestal de afname van gezichtsscherpte (VA) tot 20/70 Snellen of erger. Patiënten met een beter zicht worden geadviseerd op basis van hun specifieke behoeften. De aanwezigheid van gelijktijdige metamorfopsie heeft de neiging om het chirurgische besluitvormingsproces te versnellen.

recente ontwikkelingen in chirurgie en beeldvorming hebben de mogelijkheid van eerdere interventie bij dergelijke patiënten verhoogd.

te laat werken?,

we hebben tientallen jaren operaties uitgevoerd in ogen met ERM, en de uiteindelijke gezichtsscherpte herstelt niet tot 20/20 bij een behoorlijk aantal patiënten. In feite is een laatste best gecorrigeerde VA van 20/20 vrij zeldzaam in dergelijke ogen, met name wanneer de diagnose werd gemaakt laat in de geschiedenis van de ziekte of wanneer de operatie werd uitgesteld.de vitreoretinale chirurgie heeft zich de laatste decennia dramatisch ontwikkeld. We hebben nu micro-incisie vitrectomie chirurgie (MIVS) technieken, valved trocars, en een breed scala van viewing systemen beschikbaar., Een nieuwe generatie vitrectomy machines met supersnelle snijmachines, helderdere verlichting en betere fluidics is ontstaan. We hebben een selectie van kleurstoffen om de visualisatie van weefsels te verbeteren en membraanschil te vergemakkelijken. Dit alles heeft geleid tot minder complicaties zoals iatrogene breuken en netvliesloslating. Patiënten ervaren ook een minimale ontsteking postoperatief.

sommige auteurs hebben gemeld dat ernstige foveale dystopie in ERM kan leiden tot capillaire lekkage en daaropvolgende schade aan retinale pigment epitheliale cellen en fotoreceptoren (figuren 1 en 2).,6 Lo en collega ‘ s merkten op dat de mate van tractiedystopie correleert met verminderde VA. Patiënten met extreme graden van deze dystopie kunnen profiteren van vroege interventie om onomkeerbare structurele en functionele veranderingen te voorkomen.6

dus, werken we te laat in ERM? Wachten we op zulke schade?

ILM-PEELING toevoegen?

het recidief van het WKM heeft in sommige rapporten 21% bereikt.7 na ERM peeling, kunnen we cellen achterlaten in maar liefst een vijfde van de gevallen. Deze cellen, met inbegrip van gliacellen, hyalocytes, en myofibroblasten, kunnen de hergroei van nieuw weefsel over de oppervlakte van het netvlies steunen. Zowel recidief als onvolledige recuperatie van definitieve VA wordt ook geacht verband te houden met onvolledige verwijdering van WKM.,

gelijktijdige peeling van de ILM is voorgesteld om recidief te minimaliseren. Het toevoegen van deze stap zou het schavot voor cellulaire repliceration elimineren. Aan de andere kant, de verwijdering van de ILM zelf, of eventuele extra schade die optreedt aan het netvlies tijdens deze manoeuvre, kan verantwoordelijk zijn voor minder gunstige resultaten.7,8

sommige meldingen hebben aangetoond dat ogen met gelijktijdige Ilm-en ERM-peeling trager herstel van de netvliesanatomie ondervonden in vergelijking met ogen met alleen ERM-peeling., Bovendien werd het herstel van VA veel later waargenomen in de ogen met zowel ILM als ERM peeling.9

beeldvormend hulpmiddel

de recente introductie van een reeks aanvullende tests, waaronder spectrale-domeinoptical coherence tomography (SD-OCT), microperimetrie en vele andere, heeft ons de mogelijkheid gegeven om multimodale beeldvorming te gebruiken om onze patiënten en hun ziekten te onderzoeken. Dit assortiment van geavanceerde tools heeft onderzoekers gemachtigd om mogelijke voorspellers van de uiteindelijke resultaten in zieke ogen te analyseren., Meerdere parameters, waaronder preoperatieve VA, metamorphopsie, centrale foveale dikte, de dikte van afzonderlijke lagen, integriteit van het externe beperkende membraan, integriteit van de ellipsoïde zone, het verschijnen van Kegel buitenste segment tips, fundus autofluorescentie, en multifocale electroretinografie, zijn allemaal onderwerpen geweest van onderzoek door een reeks auteurs.10-12

Scheerlink en collega ‘ s voerden onlangs een grondige meta-analyse uit van papers waarin mogelijke voorspellers van definitieve VA werden beschreven bij patiënten die een operatie ondergingen voor ERM., Zij concludeerden dat de enige factoren met een impact op het eindresultaat preoperatieve absolute VA, integriteit van de ellipsoïde zone van het netvlies en de ernst van metamorfopsie waren.13 interessant, kunnen deze factoren ook allen aan duur van symptomen worden gerelateerd.

na een ERM-operatie keert de macula zelden terug in zijn oorspronkelijke vorm, zelfs na maanden of jaren. Chirurgen zien vaak een dikker netvlies met of zonder cystische veranderingen. Met behulp van SD-OCT, Hartmann en collega ‘ s bleek dat herstel van foveale contour werd waargenomen bij slechts ongeveer de helft van de operatieve patiënten.,6

een recente publicatie van een reeks patiënten met een VA groter dan 20/50 preoperatief rapporteerde dat bijna de helft van de patiënten de uiteindelijke VA verbeterde met 1 Snellen lijn en dat 25% hun initiële VA behield. Tien procent van de patiënten verloor VA zonder specifieke defecten waargenomen op SD-OCT.14

de beste aanpak?

gezien dit alles, wat is de beste huidige aanpak voor patiënten met een diagnose van ERM?

Het is algemeen bekend dat VA bij patiënten met ERM langzaam kan afnemen. Chirurgie verbetert meestal laatste VA, en het risico op complicaties is laag.,

observatie is aanvankelijk zinvol in ogen van bijna asymptomatische patiënten bij wie de beste gecorrigeerde VA groter is dan 20/30. Uit recente rapporten blijkt echter dat te lang wachten het risico op een slechtere uitkomst kan vergroten. Lange perioden van preoperatieve lekkage kunnen leiden tot schade aan netvliescellen. Daarom moet dit worden vermeden of geminimaliseerd.

volledige verwijdering van het ERM is het doel, maar de peeling moet zo glad mogelijk zijn om ernstige uitrekken van het onderliggende netvlies en daaropvolgende structurele schade tot een minimum te beperken., De chirurg dient te overwegen het ILM in zeer milde gevallen intact te laten en dient er rekening mee te houden dat kleurstoffen en lichte leidingen retinale toxiciteit kunnen veroorzaken.

samenvattend kan worden gesteld dat hoewel dit nog steeds een onderwerp is dat zeer open staat voor discussie, chirurgische interventie eerder kan worden overwogen om een betere uiteindelijke VA in ogen met ERM te verkrijgen. Toekomstige studies zullen ons helpen om het belang van vroege vitrectomie in deze groep patiënten beter te begrijpen.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. de rol van cytokines en trofische factoren in epiretinale membranen: betrokkenheid van signaaltransductie in gliacellen., Prog Retin Eye Res.2006;25(2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Interne beperking membraan peeling versus geen peeling voor idiopathische volledige dikte macula gat: een pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trial. Investeer Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. De dikte van de buitenste laag van de retina neemt toe na vitrectomie voor epiretinaal membraan, en de visuele verbetering correleert positief met de lengte van het buitenste segment van de fotoreceptor. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Inner segment / outer segment junction beoordeeld door spectraal-domein optische coherentietomografie bij patiënten met idiopathisch epiretinaal membraan. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. preoperatieve factoren voorspellend voor postoperatieve decimale gezichtsscherpte ≥ 1,0 na chirurgische behandeling voor idiopathische epiretinale membraan. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, Van Der Valk R, Van Leeuwen R. Predictive factors for postoperative visual acuity in idiopathic epiretinal membraan: a systematic review. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinale membraan peeling bij patiënten met een goed preoperatief zicht. Journal of Vitreoretinal Diseases. 2017;1(1):52-56.