Een diepe duik op centrale sereuze chorioretinopathie

centrale sereuze chorioretinopathie (CSC) is een idiopathische aandoening die wordt gekarakteriseerd door sereuze loslating van het netvlies en loslating van het retinale pigmentepitheliaal (PED). Veranderingen zijn meestal beperkt tot de macula en worden geassocieerd met lekkage van vloeistof door het retinale pigment epitheel (RPE) in de subretinale ruimte., Patiënten met CSC ervaren vaak verlies van Centraal gezichtsvermogen, centraal scotoom, micropsie, metamorfopsie, verminderd kleurenzicht en afwijkingen in contrastgevoeligheid. De gezichtsscherpte kan slechts matig verminderd zijn en er kan een hyperopische verschuiving optreden.1

Dit artikel bespreekt enkele basisprincipes over deze aandoening, waaronder geassocieerde risico ‘ s, pathofysiologie en beschikbare behandelingsopties.

risicofactoren voor CSC

talrijke risicofactoren zijn geassocieerd met CSC, waarvan het gebruik van glucocorticoïden het meest consistent is. In een case-control studie bij 312 patiënten met CSC rapporteerden Haimovici et al een odds ratio van 10,3 voor gebruik van corticosteroïden.2 in een andere studie met 230 patiënten rapporteerden Tittl en collega ‘ s een odds ratio van 3,17, wat deze associatie ondersteunt.,CSC wordt ook geassocieerd met verhoogde niveaus van endogene corticosteroïden, zoals bij het syndroom van Cushing.4

gezien de sterke associatie tussen CSC en steroïden, moet het gebruik ervan zoveel mogelijk worden vermeden. Bovendien moeten patiënten met CSC worden ondervraagd over hun gebruik van alle vormen van steroïden, met inbegrip van producten die steroïden kunnen bevatten (bijvoorbeeld, huidcrèmes, gezamenlijke injecties, neussprays, inhaleermiddelen, en andere vaak over het hoofd gezien vormen van glucocorticoid), aangezien deze factoren kunnen bijdragen.

zwangerschap is een erkende risicofactor voor CSC., Plasmacortisolspiegels zijn verhoogd tijdens de zwangerschap, met name tijdens het derde trimester.5 zwangerschap-geassocieerde CSC heeft de neiging om zich voor te stellen als witte subretinale exsudatie die meestal spontaan verdwijnt na de bevalling.6

een andere risicofactor die traditioneel geassocieerd wordt met CSC is psychologische stress en type A persoonlijkheid. Yannuzzi ‘ s bekende studie van CSC en persoonlijkheidstypen ondersteunt deze associatie.Andere associaties omvatten systemische hypertensie, gastro-oesofageale refluxziekte en het gebruik van alcohol of sympathicomimetica, hoewel dit laatste verdere bevestiging vereist.,2,8,9

pathofysiologie

de pathofysiologie van CSC is slecht begrepen. Sommigen stellen dat een focale toename van de permeabiliteit van de choriocapillaris het bovenliggende RPE overweldigt en sereuze PEDs En subretinale vloeistof produceert.10 Guyer en collega ‘ s stelden voor dat de pathogenese van CSC choroïdale vasculaire hyperpermeabiliteit met of zonder bijbehorende actieve pigment epitheliale lekken of PED kan zijn.11 een alternatieve theorie suggereert dat CSC het gevolg is van een disfunctie van de ionenpomp in de RPE, wat resulteert in een omgekeerde vloeistofbeweging in een chorioretinale richting.,12

recente vooruitgang in retinale beeldvorming met verbeterde depth imaging Oct (EDI-OCT) en swept-source OCT (SS-OCT) technologieën heeft nieuwe inzichten opgeleverd en een nauwkeurige structurele en functionele analyse van het choroïd mogelijk gemaakt.13,14 verhoogde choroïdale dikte en verwijde choroïdale vaten op EDI-OCT en choroïdale hyperpermeabiliteit op indocyanine groene angiografie (ICGA) ondersteunt de rol van het choroïd bij deze ziekte., Verder bewijs voor choroidal vasculopathy in CSC komt uit studies die erop wijzen dat gebieden met midfase inner choroidal het bevlekken ook choroidal vulling hebben vertraagd, die choroidal lobulaire ischemie met geassocieerde gebieden van veneuze dilatatie suggereren.15,16

Pachychoroid Disease

in 2013 rapporteerden Warrow et al een reeks patiënten met RPE-veranderingen in één of beide ogen die leken op die welke vaak werden gezien in de andere ogen van patiënten met unilaterale CSC.,17 de auteurs stelden voor dat deze RPE veranderingen voorkwamen in de afwezigheid van sereuze loslating, maar gerelateerd waren aan een spectrum van choroïdale afwijkingen die typisch in CSC ogen worden gezien. De term pachychoroïde pigment epitheliopathie (PPE) werd geïntroduceerd om deze entiteit te beschrijven, die deze auteurs beschouwden als een forme frustre van CSC.

De auteurs toonden aan dat de RPE-veranderingen in PPE kunnen worden toegeschreven aan foci van choroïdale verdikking, zoals waargenomen bij OCT, en choriocapillaris hyperpermeabiliteit, zoals waargenomen bij ICGA., Zij toonden ook aan dat sommige veranderingen zich direct over grote, verwijde choroïdale vaten direct buiten het RPE/Bruch membraancomplex hadden ontwikkeld. Kort daarna werden pachychoroïde kenmerken beschreven in ogen met een breder spectrum van ziekte, waaronder CSC, pachychoroïde neovasculopathie (PNV), polypoïdale choroïdale vasculopathie (PCV) en focale choroïdale opgraving.,18,19

voorgestelde rol van inwendige choroïdale ischemie

gezichtsafbeelding in een cohort van patiënten met pachychoroïdziekte toonde aan dat focale choroïdale verdikking kan worden toegeschreven aan pathologisch verwijde Haller layer aders (aangeduid als pachyvessels), en, waar weefselverschijnselen zich voordeden op het niveau van het RPE, kon paradoxaal verdunnen van het binnenste choroïd (choriocapillaris en Sattler laag) worden gewaardeerd, resulterend in anterieure verplaatsing van pachyvessels naar dicht bij Bruch membraan.,

deze veranderingen vormden de basis voor de hypothese dat de verzwakking van de choriocapillaris een ischemisch milieu kan veroorzaken dat causatief is of bijdraagt aan type 1 neovascularisatie.20 Gal-Or en collega ‘ s bestudeerden zones met verminderde inwendige choroïdale stroomsignaal, foci met verminderde inwendige choroïdale dikte, en pathologisch verwijde Haller layer vaten in ogen met pachychoroïde ziekte met behulp van OCT angiografie (OCTA)., Ze vonden een hoge prevalentie van grote stroom signaal verzwakking zones in ogen met pachychoroïde ziekte die correleren met pachyvessels, en ze stelden voor dat innerlijke choroïdale ischemie kan worden gerelateerd aan de pathogenese van pachychoroïde ziekten.21

andere hypothesen

sommige auteurs hebben voorgesteld dat pachychoroid een erfelijke aandoening zou kunnen zijn met potentieel dominante transmissiemodus. Weenink en collega ‘ s vonden CSC-achtige pathologie in 14 van de 27 (52%) families van patiënten met chronische CSC. Slechts een klein percentage van de getroffen familieleden meldde symptomen.,In een prospectieve observationele studie vonden Lehmann et al dat 50% van de ogen van eerste-of tweedegraads familieleden van vijf patiënten met CSC Dikke choroids hadden.

TREATMENT TALK

Acute CSC is typisch een zelfbeperkt proces. Herstel van de gezichtsscherpte treedt meestal op binnen 1 tot 4 maanden, samengaand met het opnieuw aanbrengen van het neurosensorisch netvlies, met weinig erkende visuele gevolgen.Recidieven komen vaak voor en treden op bij ongeveer 30% tot 50% van de patiënten na 1 jaar.,Patiënten met frequente recidieven of met chronische neurosensorische netvliesloslating kunnen RPE-atrofie en neurosensorische retinale veranderingen ontwikkelen die leiden tot permanent verlies van functioneel gezichtsvermogen. De termen acute en chronische (fluid persisting > 3 maanden) zullen in deze discussie worden gebruikt.

observatie is de standaard initiële behandeling bij patiënten met acuut CSC, maar er zijn gevallen waarin behandeling wenselijk kan zijn., Deze gevallen omvatten CSC met persistent macular subretinal fluid (SRF) of verminderde gezichtsscherpte, gevallen waarin het snelle herstel van visie om beroepsredenen wordt vereist, en die waarin onbehandelde CSC in een slecht visueel resultaat in het medeoog heeft geresulteerd.

lasertherapie en fotodynamische therapie

focale laserfotocoagulatie wordt vaak gebruikt om SRF-absorptie bij acute en chronische CSC te versnellen. Typisch, worden de laserbrandwonden toegepast op gebieden van brandpuntslekkage die door fluorescein angiografie (FA) als belangrijkste bronnen van SRF worden geà dentificeerd.,Behandeling van deze lekken leidt gewoonlijk tot SRF-resolutie; in zeldzame gevallen kan laserfotocoagulatie echter geassocieerd zijn met persistent scotoom op de plaats van fotocoagulatie en choroïdale neovascularisatie (CNV). Daarom wordt laserfotocoagulatie niet aanbevolen als het lekpunt zich binnen of in de buurt van de foveale avasculaire zone bevindt.

andere vormen van laserafgifte kunnen ook effectief zijn bij de behandeling van CSC., Micropulse laser delivery mode (figuur) vermindert het risico op iatrogene thermische schade omdat het geen zichtbare laser brandwonden veroorzaakt en kan daarom worden gebruikt voor de behandeling van subfoveale of juxtafoveale focale en diffuse lekken.Fotodynamische therapie (PDT) met het lichtgeactiveerde geneesmiddel verteporfine (Visudyne, Bausch + Lomb) is effectief gebruikt voor de behandeling van chronische CSC.Mogelijke voordelen van micropulslaser ten opzichte van PDT zijn lagere kosten en geen bijwerkingen geassocieerd met PDT-infusie (bijv. voorbijgaande vermindering van de maculafunctie, choroïdale nonperfusie, RPE-atrofie en CNV).,

Roca et al voerden een multicenter retrospectieve vergelijkende studie uit met 159 opeenvolgende ogen met chronische CSC behandeld met ofwel gele micropulslaser ofwel halve dosis verteporfine PDT.De belangrijkste uitkomstmaten waren BCVA en centrale macula dikte (CMT) na 12 maanden. Een waarschijnlijkheidswaarde van minder dan .,05 werd statistisch significant geacht.

na 12 maanden follow-up verbeterde de gemiddelde BCVA in de micropulsegroep van logMAR 0,41 ± 0,27 bij baseline tot 0,21 ± 0,26 (p < .0001). In die groep had 48,9% (45/92) van de ogen een verbetering van 3 of meer BCVA-lijnen, 48,9% (45/92) van de ogen bleef binnen 2 lijnen van baseline en 2,2% (2/92) van de ogen verloor 3 of meer lijnen van baseline. Na 12 maanden follow-up in de PDT-groep veranderde de gemiddelde BCVA van logMAR 0,50 ± 0,34 bij baseline naar 0,47 ± 0,34 (P = .,89); 19% (13/67) van de ogen had verbetering van 3 of meer lijnen, 73% (49/67) van de ogen bleef binnen 2 lijnen van baseline, en 7% (5/67) van de ogen verloor 3 of meer lijnen van BCVA ten opzichte van baseline. Er waren geen bijwerkingen toe te schrijven aan de behandeling met gele micropulselaser. Eén oog in de PDT-groep ontwikkelde CNV, dat werd behandeld met anti-VEGF-injecties. Er werd geconcludeerd dat zowel PDT als micropulse effectief zijn in het herstellen van maculaire anatomie en dat, in gebieden waar PDT niet beschikbaar is, gele micropulslaser een adequaat behandelingsalternatief kan zijn.,

systemische behandelingsopties

talloze systemische geneesmiddelen zijn onderzocht als behandelingen voor CSC, waaronder rifampine (Rifadin, Sanofi Aventis), Helicobacter pylori triple behandeling, koolzuuranhydraseremmers, finasteride, bètablokkers, antioxidanten en aspirine. Over het geheel genomen hebben deze slechte resultaten opgeleverd.

Mineralocorticoïdereceptorantagonisten blijken effectief te zijn bij patiënten met chronische of recidiverende CSC, wat anatomische en functionele verbetering aantoont., Bousquet et al vergeleek spironolactone 50 mg per dag gedurende 30 dagen met placebo bij patiënten met aanhoudende SRF gedurende ten minste 3 maanden.Deze auteurs vonden een statistisch significante reductie in SRF en reductie van subfoveale choroïdale dikte in met spironolacton behandelde ogen in vergelijking met placebo. Er werden geen significante veranderingen in BCVA waargenomen en er werden geen complicaties met betrekking tot de behandeling gemeld.Schwartz en collega ‘ s vergeleken de werkzaamheid en veiligheid van de aldosteronantagonist eplerenone 50 mg/dag (Inspra, Pfizer) bij patiënten met chronische CSC versus placebo.,De belangrijkste uitkomstmaat was verandering in SRF na 3 maanden. Secundaire resultaten omvatten choroïdale dikte en BCVA veranderingen. In dit onderzoek was eplerenon niet superieur aan placebo.Spironolactone is gekend om een hogere mineralocorticoid receptor affiniteit dan eplerenone, samen met een hogere weerslag van bijwerkingen, met inbegrip van hyperkalemia, gynaecomastia, verminderd libido, en menstruele veranderingen te hebben.Gramajo et al rapporteerden een therapeutisch voordeel van melatoninebehandeling voor chronische CSC., Deze auteurs vergeleken 3 mg melatonine driemaal per dag (9 mg / dag) bij 13 patiënten versus placebo bij 5 patiënten. Na 1 maand follow-up verbeterde BCVA significant bij 87,5% van de behandelde patiënten (zeven van de acht patiënten) (P < .05). Alle patiënten vertoonden een significante reductie in CMT (P < .01), en drie patiënten (37,5%) vertoonden een volledige resolutie van SRF. Er werden geen significante bijwerkingen waargenomen en er werden geen veranderingen in BCVA of CMT waargenomen in de placebogroep.,

Anti-VEGF therapie

Anti-VEGF middelen worden niet beschouwd als eerstelijnsbehandelingen voor acute of chronische CSC omdat waterige VEGF spiegels niet verhoogd zijn bij deze patiënten. Anti-VEGF therapie is echter nuttig bij patiënten bij wie secundaire CNV zich ontwikkelt.

conclusie

vooruitgang in beeldvormingstechnieken heeft ons begrip van de choroïde en choroïdale aandoeningen verbeterd. Het beheer van CSC is een uitdaging, met name chronische CSC., Hoewel focal laser en PDT huidige normen van zorg in chronische CSC zijn, micropulse laser is een goed alternatief in gevallen waarin verteporfine niet beschikbaar is. Sommige systemische behandelingen kunnen ten goede komen aan patiënten met chronische CSC door het verminderen van het aantal door therapie geïnduceerde complicaties.

1. Wang M, Munch IC, Hasler PW, et al. Centrale sereuze chorioretinopathie. Acta Ophthalmol. 2008;86:126-145.

5. Cousins L, Rigg L, Hollingsworth D, et al. Kwalitatieve en kwantitatieve beoordeling van het circadiaanse ritme van cortisol tijdens de zwangerschap. Am J Verloskundige Gynaecol. 1983;145(4):411-416.

6., Chumbley LC, Frank RN. Centrale sereuze retinopathie en zwangerschap. Am J Ophthalmol. 1974;77(2):158-160.

7. Yannuzzi LA. Type A gedrag en centrale sereuze chorioretinopathie. Trans Am Ophthalmol Soc. 1986;84:799-845.

8. Michael JC, Pak J, Pulido J, de Venecia G. centrale sereuze chorioretinopathie geassocieerd met toediening van sympathicomimetische middelen. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):182-185.

9. Mansuetta CC, Mason JO 3rd, Swanner J, et al. Een associatie tussen centrale sereuze chorioretinopathie en gastro-oesofageale refluxziekte. Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1096-100.,

12. Spitznas M. Pathogenesis of central serous chorioretinopathy: a new working hypothesis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(4):321-324.

13. Potsaid B, Baumann B, Huang D, et al. Ultrahoge snelheid 1050nm veegde bron / Fourier domein Oct retinale en anterieure segment beeldvorming bij 100.000 tot 400.000 axiale scans per seconde. Kies Express. 2010;18(19):20029-20048.

16. Imamura Y, Fujiwara T, Margolis R, et al. Verbeterde diepte beeldvorming optische coherentie tomografie van de choroïde in centrale sereuze chorioretinopathie. Netvlies. 2009;29(10):1469-1473.

17., Warrow DJ, Hoang QV, Freund KB. Pachychoroide pigment epitheliopathie. Netvlies. 2013;33(8):1659-1672.

18. Chung H, Byeon SH, Freund KB. Focal choroidal excavation and its association with pachychoroid spectrum disorders: a review of the literature and multimodal imaging findings. Netvlies. 2017;37(2):199-221.

19. Pang CE, Freund KB. Pachychoroïde neovasculopathie. Netvlies. 2015;35(1):1-9.

20. Dansingani KK, Balaratnasingam C, Naysan J, Freund KB. En gezichtsbeeldvorming van pachychoroid spectrum stoornissen met swept-source optische coherentie tomografie. Netvlies. 2016;36(3):499-516.,

21. Gal-Or O, Dansingani KK, Sebrow D, Dolz-Marco R, Freund KB. Inner choroidal flow signal demping in pachychoroid disease: optical coherence tomography angiography . Netvlies.

23. Lehmann M, Bousquet E, Beydoun T, et al. Pachychoroid: een erfelijke aandoening? Netvlies. 2015;35(1):10-16.

25. Loo RH, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Factoren geassocieerd met verminderde gezichtsscherpte tijdens langdurige follow-up van patiënten met idiopathische centrale sereuze chorioretinopathie. Netvlies. 2002;22:19-24.

28. Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE, et al., Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy: a pilot study. Netvlies. 2003;23(3):288-298.

29. Roca JA, Wu L, Fromow-Guerra J et al. Gele (577 nm) micropulslaser versus fotodynamische therapie met halve dosis verteporfine in ogen met chronische centrale sereuze chorioretinopathie: resultaten van de Pan-Amerikaanse collaboratieve Retina-studie (PACORES) Groep . Br J Ophthalmol.

31. Bousquet E, Beydoun T, Rothschild PR, Bergin C, et al., Spironolactone voor niet-oplossende centrale sereuze chorioretinopathie: een gerandomiseerde gecontroleerde crossover studie. Netvlies. 2015;35(12):2505-2515.

32. Schwartz R, Habot-Wilner Z, Martinez MR, et al. Eplerenon voor chronische centrale sereuze chorioretinopathie-een gerandomiseerde gecontroleerde prospectieve studie. Acta Ophthalmol. 2017; 95 (7): e610-e618.Natalia Alpízar-ALVAREZ, MD * Retina Fellow, Oftalmologos Contreras, Lima, Peru * financiële informatie: geen José A., Roca, MD * Associate Professor, Cayetano Heredia University, Lima, Peru * Chief, Retina Division, Ricardo Palma Clinic, Lima, Peru• [email protected]
* financiële informatie: Geen