indicaties
DREZ ablatie is toegepast als een behandeling voor pijn van verschillende etiologieën, waaronder neoplasma, trauma en infectie. De toepassing van de DREZ procedure voor de behandeling van pijn na BPA is de meest beschreven toepassing en wordt geassocieerd met de beste resultaten.,18-23 Avulsie of deafferentation pijn, die optreedt na BPA verwondingen, wordt vaak beschreven door patiënten als een constante verpletterende-type sensatie, met kan episodisch zijn en betrekken pijn in de hand of uitbarstingen van pijn reizen langs de arm.De ernst van deze pijn kan invaliderend en resistent zijn voor de meeste medische therapieën. Sensatie is ook abnormaal in de aangetaste ledemaat, en deze patiënten melden fantoomachtige sensaties, mogelijk gerelateerd aan somatosensorische reorganisatie na deverschijnselen.,24 Deafferentation-gerelateerde veranderingen in hogere centrale zenuwstelsel structuren zoals de cuneate nucleus of de ventrale caudale nucleus van de thalamus kan decennia duren om te evolueren. Deze veranderingen vertegenwoordigen het langzame deafferentatieproces dat met tweede – en derde-orde relaisneuronen na een verwonding voorkomt en impliceren langzame plasticiteitsveranderingen in hogere hersenenstructuren.25
Htut et al. gevonden dat de intensiteit van de aanhoudende chronische pijn van de patiënt na BPA werd gecorreleerd met het aantal wortels avulsed wanneer gemeten op een gemiddelde van 4 jaar na letsel.,In een cohort van 76 patiënten, 56% van de patiënten met BPA verwondingen ook beschreven verwezen sensaties mapping aan een onaangetast dermatoom op een bepaald punt na hun letsel. De intensiteit van deze sensaties daalde in de loop van de tijd bij de meerderheid. Er is verondersteld dat de pijn na BPA secundair aan abnormale netwerkactiviteit in de gedefferented dorsale hoorn voorkomt; er is echter enig bewijs dat naburige gewonde wortels ook een rol als pijnbemiddelaars kunnen spelen.,Bertelli en Ghizoni bestudeerden 10 patiënten met chronische neuropathische pijn na brachiale plexusletsels en selectief geblokkeerde niet-gevulseerde wortels onder computertomografie-richtlijnen.De patiënten vertoonden in dit kleine, ongecontroleerde onderzoek allemaal een afname in pijnwaarden, maar inflammatoire centrale Sensibilisatie vanuit naburige wortels zou toekomstige implicaties kunnen hebben voor de omvang van Drez laesies.
Guenot et al. in het kader van de DREZ-procedure is een analyse van één eenheid uitgevoerd van de ruggemerghoorn bij patiënten met verschillende soorten neuropathische pijn.,28 ze bestudeerden drie categorieën patiënten, waaronder patiënten met perifere zenuwbeschadiging, echte deaffertieschade door BPA en invaliderende spasticiteit. Ze vonden dat de variatiecoëfficiënt in vuursnelheden het hoogst was voor de patiënten met BPA voor cellen die in de dorsale hoorn werden geregistreerd. Bovendien, BPA patiënten en spasticiteit patiënten hadden vergelijkbare patronen van het afvuren gedrag, terwijl de perifere zenuwletsels groep toonde de meest “nonrandom” vormen van het afvuren ontladingen voor deze cellen, gemanifesteerd in een seriële afhankelijkheid van de interspike intervallen.,Er zijn ook diermodellen voor BPA ontwikkeld om de mogelijke moleculaire oorzaken van het daaropvolgende pijnsyndroom te onderzoeken. Quintão et al. bestudeerde BPA bij muizen en onderzocht de effecten van het blokkeren van tumornecrosefactor A met een selectief antilichaam.29 Deze studie toonde afschaffing van de hypernociception aan die na verwonding door intraveneuze injecties van het blokkerende antilichaam optreedt, waardoor wijzend naar een mogelijke weg die als therapie zou kunnen worden geblokkeerd.,29 echter, in het algemeen, neuropathische pijn syndromen ontwikkelen na BPA zijn moeilijk om medisch te behandelen, en zelfs nieuwere, nieuwe behandelingen niet tot drastische vermindering van pijn te produceren.
net als bij letsel van het avulsion-type is pijn na letsel aan het ruggenmerg of cauda equina een veel voorkomend verschijnsel, waarbij een groot percentage van de patiënten ernstige pijn meldt.Naar schatting 65% van de patiënten met SCI ervaart pijn en 50% van de patiënten met SCI heeft een pijnniveau dat ernstig genoeg is om de revalidatie te verstoren.,Er zijn twee soorten pijn na SCI beschreven: nociceptief en neuropathisch. Nociceptieve pijn wordt verondersteld het resultaat te zijn van activering van perifere nociceptoren als gevolg van aanhoudende weefselschade en wordt over het algemeen beschouwd als responsief op niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en andere behandelingen zoals fysiotherapie.35 neuropathische pijn daarentegen is het gevolg van een abnormaal functionerend zenuwstelsel.Neuropathische pijn kan zich zowel onder als boven het niveau van de laesie ontwikkelen en wordt verondersteld gerelateerd te zijn aan spinothalamische darmstoornissen.,36,37
het mechanisme van neuropathische pijn na SCI zou neuronale hyperactiviteit en hyperexcitatie impliceren.Daarnaast lijken er verschillen te zijn in het deaferteringsproces dat SCI-patiënten vertonen met of zonder de ontwikkeling van neuropathische pijn. Bij patiënten met neuropathische pijn onder de ruggenmerglaesie is de piekfrequentie van het elektro-encefalogram significant lager dan bij patiënten zonder neuropathische pijn.,Interessant is dat bij patiënten die lijden aan neuropathische pijn na SCI, er ook een significante reorganisatie van de primaire somatosensorische cortex (S1) lijkt te zijn in vergelijking met de regeling bij SCI-patiënten zonder een geassocieerd pijnsyndroom onder de verwonding.38 Wrigley et al. voor 20 personen na sci (10 met en 10 zonder neuropathische pijn), samen met 21 controlepersonen zonder SCI, werden de ontvankelijke velden voor Pink -, duim-en lipborstels vergeleken tijdens functionele magnetic resonance imaging., De patiënten met SCI hadden volledige thoracale verwondingen opgelopen die zich 2 tot 37 jaar voor de studie hadden voorgedaan. Het receptieve veld voor Pink sensatie was statistisch verschillend in de neuropathische pijn patiënten, na gemigreerd naar de been vertegenwoordiging.Dit effect was gecorreleerd met de intensiteit van de pijn die de proefpersonen ondervonden.
Hulsebosch et al. veronderstelde dat de soorten neuropathische pijn die na Sci ‘ s ontstaan verschillende mechanismen van productie hebben., Neuropathische pijn “onder het niveau” kan zijn oorsprong hebben in een ontstekingscascade na de verwonding die de versie van glutamaat, chemokines, en de activering van microgliale cellen in de dorsale hoorn impliceert, uiteindelijk leidend tot naburige neuronale hyperexcitatie.,Verder is voorgesteld dat de chronische neuropathische pijn die zich “op het niveau” van de verwonding ontwikkelt waarschijnlijk te wijten is aan persisterende activering van verscheidene intracellulaire kinaseroutes, met inbegrip van mitogen-geactiveerde proteïnekinase, die tot persisterende activering van de cyclische adenosinemonofosfaatrespons–elementbindende transcriptiefactor leidt. Deze transcriptiefactor leidt tot producten die phosphorylate N-methyl-D-asparaginezuur–geactiveerde kanalen, tipping de neuronen naar een hyperexcitable staat.,39 ten slotte kunnen” boven het niveau ” pijnaandoeningen een perifeer sensibilisatiemechanisme impliceren. De pijn onder het niveau reageert wel op de DREZ-procedure, zoals later beschreven; toekomstige therapieën voor deze aandoening en de bijbehorende centrale Sensibilisatie kunnen echter virale-gemedieerde genoverdracht of stamceltransplantatie als basis hebben.In een poging om alternatieven te vinden voor farmacologische behandelingen die gepaard gaan met systemische bijwerkingen, is DREZ ablatie geëvalueerd in de setting van pijn als gevolg van SCI.,41-45 door Sindou en collega ‘ s is gemeld dat Drez ablatie alleen effectief is bij segmentale pijn die overeenkomt met het niveau van de ruggenmerglaesie of aangrenzende pathologische processen zoals gliose of cavitatie.3,43 Diffuse, bilaterale en vooral sacrale pijnniveaus reageren minder snel.
Er zijn andere, minder vaak gemelde indicaties voor de DREZ-operatie. DREZ ablatie is gemeld voor de behandeling van postherpetische neuralgie, occipitale neuralgie, fantoompijn in de ledematen en door straling geïnduceerde plexopathie.,23,42,47-50 amputatie van een ledemaat of BPA kan ook resulteren in een chronische vorm van fantoompijn.51-54 het bereik van sensaties geassocieerd met het phantom limb syndroom omvatten het gevoel van verkorting van de ledemaat, gevoelloosheid, jeuk, temperatuurverschillen, krampen en soms zelfs verlenging van de fantoomrepresentatie.54,55 de centrale neurodegeneratieve verschijnselen geassocieerd met fantoompijn evolueren in de loop van enkele jaren tot zelfs decennia en zijn gerelateerd aan de geleidelijke progressie van axonale terugtrekking in de thalamus en de cortex.,25,33 sommige kleine series hebben een geleidelijke vermindering van de pijnintensiteit in de loop van de tijd aangetoond.33 enkele auteurs hebben een reeks patiënten gemeld met fantoompijn die behandeld werden met de DREZ-procedure.50,55 interessant, zowel Saris et al.50 en Zheng et al.Beschrijf een grotere werkzaamheid voor de procedure bij patiënten die ook BPA hebben. Bij 6 van de 14 door Zheng et al gerapporteerde patiënten. er waren ook veranderingen in de fantoomsensaties van de ledematen zelf, die bij 2 patiënten in de postoperatieve periode verdwenen.,
ten slotte leidde de vaststelling van een verminderde spiertonus en een afschaffing van de stretchreflex bij patiënten die DREZ ablatie ondergingen voor de behandeling van pijnaandoeningen tot de toepassing van DREZ ablatie voor spasticiteitsbehandeling.Uit de door Sindou en Jeanmonod gerapporteerde resultaten over spasticiteit van de onderste ledematen blijkt dat de ablatie van DREZ spasmen en abnormale houdingen verbeterde en de motorische prestaties bij sommige patiënten kan verbeteren.Daarnaast is medicatie-resistente spasticiteit van de bovenste ledematen in de setting van hemiplegie behandeld met Drez ablatie.56