Corneal Collagen Cross-Linking

introductie

crosslinking (CXL) is een minimaal invasieve procedure die momenteel verondersteld wordt de progressie van corneale ectatische aandoeningen te stoppen. CXL induceert crosslinks in het stromale collageen van het hoornvlies.

deze ectatische veranderingen worden meestal gekenmerkt door het verdunnen van het hoornvlies en een toename van de voorste en/of achterste kromming van het hoornvlies, en leiden vaak tot hoge niveaus van bijziendheid en astigmatisme. De gemeenschappelijkste vorm van ectasia is keratoconus en minder vaak wordt ectasia gezien na laservisie correctie zoals LASIK.,

Achtergrond

Cross-linking van collageen verwijst naar het vermogen van collageenfibrillen om sterke chemische bindingen met aangrenzende fibrillen te vormen. In het hoornvlies, collageen cross-linking komt natuurlijk met het verouderen toe te schrijven aan een oxidatieve deamination reactie die binnen de eindketens van het collageen plaatsvindt. Er is verondersteld dat deze natuurlijke kruis-linkage van collageen verklaart waarom keratectasia (hoornvlies ectasia) vaak het snelst vordert in adolescentie of vroege volwassenheid, maar neigt te stabiliseren in patiënten na middelbare leeftijd.,

naast de cross-linking die vaak optreedt bij cornea-rijping, zijn er verschillende andere routes die kunnen leiden tot crosslinkage. De glycatie verwijst naar een reactie die hoofdzakelijk in diabetici wordt gezien die tot de vorming van extra banden tussen collageen kan leiden. In de weg die het meest relevant is voor dit onderwerp, is de oxidatie getoond om cornea crosslinkage door de versie van zuurstof vrije radicalen te kunnen teweegbrengen.,

de bases voor de momenteel gebruikte corneale collageen cross-linking technieken werden eind jaren negentig in Europa ontwikkeld door onderzoekers aan de Universiteit van Dresden. UV-licht werd gebruikt om collageen cross-linking te induceren in met riboflavine doordrenkte cornea ‘ s van varkens en konijnen via de oxidatieroute. De resulterende cornea ‘ s bleken stijver en resistenter te zijn tegen enzymatische spijsvertering. Het onderzoek toonde ook aan dat behandelde cornea ‘ s polymeren van collageen met een hoger molecuulgewicht bevatten als gevolg van fibrilcrosslinking., Veiligheidsstudies toonden aan dat het endotheel niet door de behandeling werd beschadigd als de juiste UV-bestraling werd gehandhaafd en als de corneale dikte meer dan 400 micron bedroeg.

humane studies naar UV-geïnduceerde corneale cross-linking begonnen in 2003 in Dresden, en de eerste resultaten waren veelbelovend. In de initiële pilotstudie werden 16 patiënten opgenomen met snel vorderende keratoconus en alle patiënten stopten met progressie na de behandeling., Bovendien had 70% een afvlakking van hun steile voorste kromming van het hoornvlies (afname van de gemiddelde en maximale keratometrische waarden) en 65% had een verbetering van de gezichtsscherpte. Er waren geen gemelde complicaties.

eind 2011 werd de status van weesgeneesmiddel door de FDA toegekend aan Avedro voor de formulering van riboflavine oftalmische oplossing voor gebruik in combinatie met het specifieke UvA-bestralingssysteem van het bedrijf. Corneale collageen cross-linking met behulp van riboflavine en UV kreeg FDA goedkeuring op 18 April 2016.,

in 2015 bleek uit een cochrane systemic review analyse van CXL voor de behandeling van keratoconus dat het bewijs voor het gebruik van CXL bij de behandeling van keratoconus beperkt is door het ontbreken van goed uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

basisbegrippen

de belangrijkste componenten van CXL zijn een fotosensitizer, een effectieve en veilige lichtbron en de resulterende fotochemische reactie.

riboflavine

een fotosensitizer is een molecuul dat lichtenergie absorbeert en een chemische verandering in een ander molecuul veroorzaakt.

in CXL wordt riboflavine gebruikt als fotosensitizer., Het is veilig systemisch en kan adequaat worden opgenomen door het hoornvlies stroma topisch. Het heeft een absorptiepiek bij 370 nm.

UV-licht

aangezien de absorptiepiek van riboflavine 370 nm bedroeg, bleek UV-A-licht ideaal voor CXL, terwijl het tegelijkertijd de andere oculaire structuren beschermt. De totale benodigde fluentie bleek 5,4 J/cm2 te zijn.

De Wet van Bunsen Roscoe stelt dat het fotochemische effect vergelijkbaar moet zijn als de totale fluentie constant blijft., Op basis hiervan zijn verschillende protocollen bedacht met verschillende combinaties van intensiteit en duur van UV-A-blootstelling. Er is echter opgemerkt dat CXL niet effectief is zodra de energie-intensiteit 45 mw/cm2 overschrijdt.

fotochemische reactie

na blootstelling aan UV-A-licht genereert de riboflavine reactieve zuurstofsoorten, die de vorming van covalente bindingen tussen collageenmoleculen en tussen collageenmoleculen en proteoglycanen induceren.

zuurstof

recente studies tonen aan dat de aanwezigheid van zuurstof essentieel is voor effectieve CXL.,

indicaties

het primaire doel van cross-linking is om de progressie van ectasie te stoppen. Ook is de beste kandidaat voor deze therapie een individu met een progressieve ectatische ziekte van het hoornvlies. De meest voorkomende indicatie is keratoconus. Andere ziekten die kunnen worden kandidaten omvatten Pellucid marginale degeneratie, Terrien marginale degeneratie, en post-refractieve chirurgie (zoals LASIK, PRK, of radiale keratotomie) ectasia., Er zijn momenteel geen definitieve criteria voor progressie, maar parameters te overwegen zijn verandering in refractie (met inbegrip van astigmatisme), ongecorrigeerde gezichtsscherpte, best gecorrigeerde gezichtsscherpte, en cornea vorm (topografie en tomografie).,

contra-indicaties

• corneale dikte van minder dan 400 micron is een contra-indicatie voor het standaardbehandelingsprotocol
• eerdere herpetische infectie is een contra-indicatie omdat het kan leiden tot virale reactivatie
• gelijktijdige infectie
• ernstige corneale littekenvorming of opacificatie
• voorgeschiedenis van slechte epitheliale wondgenezing
• ernstige oculaire oppervlakteziekte (ex. droge ogen)
• auto-immuunziekten

chirurgische techniek

het standaard behandelingsprotocol, het Dresden-protocol genoemd, werd geformuleerd door Wollensak et al., voor cornea ‘ s met een minimale dikte van 400µm, en is als volgt:

• breng plaatselijke verdovingsdruppels in het oog
• Debride de centrale 7-9mm corneale epitheel
• breng 0,1% riboflavine 5-fosfaatdruppels en 20% dextraanoplossing elke 5 minuten gedurende 30 minuten
• blootstelling aan UVA (370nm, 3mw/cm2) gedurende 30 minuten aan terwijl u de bovenstaande druppels elke 5 minuten.
• aan het einde van de procedure lokale antibiotica en zachte BCL met een goede zuurstofdoorlaatbaarheid toepassen.,

in de getoonde video worden verdovingsdruppels gegeven, vervolgens wordt het speculum geplaatst en wordt het epitheel verwijderd. Vervolgens worden druppels riboflavine toegediend, gevolgd door UV-blootstelling.

variaties in chirurgische techniek

aflevering

epitheel-off methode

aangezien het corneale epitheel een barrière vormt voor de diffusie van riboflavine naar het stroma, wordt het epitheel handmatig gedebriefeerd om een betere penetratie mogelijk te maken. De epitheel-off methode is de standaard methode en blijft de meest effectieve.,

epitheel-on methode / Trans-epitheliale methode

verschillende technieken zijn geprobeerd om debridement van epitheel te voorkomen. Deze omvatten het gebruik van farmacologische middelen om de intraepitheliale kruisingen los te maken, de oprichting van intrastromale zakken voor directe introductie van riboflavine, en iontoforese.

hoewel debridement veroorzaakte complicaties zoals postoperatieve pijn en cornea nevel worden vermeden, hebben studies tot nu toe een lagere effectiviteit van CXL in deze methode aangetoond.,

osmolariteit

Hypo-osmolaire riboflavine wordt gebruikt in dunne hoornvliezen met een dikte tussen 400 en 320 µm wanneer het Dresden-protocol wordt uitgesloten.

variaties in UV – blootstelling

behandelingstijd-versnelde CXL

verschillende protocollen zijn geprobeerd om de behandelingstijd te verkorten door de intensiteit van UV-blootstelling te verhogen. Studies hebben aangetoond dat een middenweg met een stralingsdosis van 10 mW/cm2 gedurende 9 minuten een beter therapeutisch en veiligheidsprofiel heeft dan hogere stralingsdoses gedurende kortere perioden.,

positionering

traditioneel wordt CXL uitgevoerd in liggende positie in de operatiekamer. Er zijn weinig recente rapporten over de nuances van crosslinking uitgevoerd op de spleet lamp door Hafezi et al.

Effecten en veiligheid van CXL

Crosslinking effect worden meer waargenomen in het voorste hoornvlies, aangezien riboflavinconcentratie afneemt met toenemende diepte. IOD metingen worden niet significant beïnvloed post CXL.

het gedebriefeerde epitheel wordt binnen 3-4 dagen vervangen. Limbale stamcellen worden niet beschadigd door CXL, omdat riboflavine wordt weggehouden door het resterende perifere epitheel.,

CXL veroorzaakt apoptose van keratocyten in het voorste stroma, en in de volgende weken worden nieuwe keratocyten gevonden die van de periferie naar het centrum migreren. Aangezien stroma geneest, worden de collageenverdichting, en een hyperdense extracellulaire matrijs gezien.

geen endotheliale schade wordt veroorzaakt door CXL wanneer correct uitgevoerd. De subepitheliale basale zenuw plexus wordt vernietigd door deze procedure; echter, het begint te regenereren na zeven dagen.

daarom verandert CXL de normale corneastructuur en cellulariteit ten minste gedurende 36 maanden.,

toepassingen en resultaten

controverses bestaan over wanneer CXL moet worden uitgevoerd. Gezien de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, is het verstandig om CXL uit te voeren wanneer progressie is gedocumenteerd. Het is ook erg belangrijk om keratoconus patiënten te adviseren om te stoppen met oogwrijven en om specifieke slaapposities te vermijden omdat deze factoren een belangrijke rol lijken te spelen in de progressie van keratoconus.

voor verdere visuele revalidatie, samen met stabilisatie van keratoconus, zijn verschillende benaderingen beschreven voor het combineren van CXL met refractieve chirurgie, CXL Plus., De aangepaste CXL afhankelijk van het stadium van keratoconus en brekingsfout, CXL samen met photorefractive keratectomie en CXL met Intracorneal stromale ringen of phakic IOL zijn enkele technieken.

Pellucide marginale degeneratie

omdat CXL een zeldzame ectatische aandoening is die gewoonlijk het inferieure perifere cornea omvat, is in deze Ogen getracht CXL te centreren door het zwaartepunt van de bestraling te decenteren op de pathologische plaats. Rapporten suggereren verbetering van gezichtsscherpte, keratometrie en astigmatisme parameters., Hoewel de stabiliteit op lange termijn nog moet worden bestudeerd, koopt CXL bij afwezigheid van ernstige complicaties wel tijd om verdere tectonische chirurgische ingrepen uit te stellen.

ectasie na refractieve chirurgie

CXL voor post-Lasik ectasie bleek gezichtsscherpte enkeratometrische parameters te stabiliseren of te verbeteren. Het door Kanellopoulos etal beschreven “Protocol van Athene”. combineert CXL met PRK voor het beheren van Post Lasik ectasia. Lasik Xtra is een nieuwe procedure voor Lasik gevolgd door gemodificeerde CXL om post-Lasik ectasia te voorkomen., Er is echter geen bewijs voor de voordelen, veiligheid en stabiliteit van een dergelijke aanpak.

infectieuze Keratitis – PACK CXL

Fotoactivated chromofoor voor infectieuze Keratitis-corneale collageen crosslinking

versterking van de cornea door CXL en de microbicide activiteit van UV-straling is met succes gebruikt bij de behandeling van keratitis met stromale smelt. Aangezien de consistentie van de resultaten nog moet worden aangetoond, wordt momenteel CXL alleen beschouwd in de gevallen die resistent zijn tegen standaard antimicrobiële therapie.,

bulleuze keratopathie

Studies hebben aangetoond dat CXL een vermindering van corneaoedeem en dikte veroorzaakt met een verbetering van de gezichtsscherpte bij patiënten met bulleuze keratopathie als gevolg van verschillende oorzaken. Echter, deze veranderingen duren slechts ongeveer zes maanden en als gevolg van dit voorbijgaande effect, CXL kan alleen een palliatieve rol, als helemaal, voor nu.

C. G. Carus Universitair Ziekenhuis, Dresden, Duitsland studie

de sterkte van deze studie is de grote steekproefgrootte na 1 jaar., De zwakke punten zijn de slechte definitie van de te behandelen ziekte (een groot gebrek) en de slechte steekproefgrootte na 1 jaar.

• Ingeschreven 480 ogen van 272 patiënten

Definitie van progressie: ≥1D verandering in de keratometrie waarde van meer dan 1 jaar,of, Nodig voor een nieuwe contactlens past ≥1 (in 2 jaar), of”Patiënt rapporten van afnemende gezichtsscherpte”

• 241 ogen met ≥6 maanden gegevens post-CXL, 33 ogen met ≥3 jaar data-post-CXL
• een Aanzienlijke verbetering in de BCVA 1 jaar (-0.08 logMAR BCVA) en 3 jaar (-0.,15 logMAR BCVA)
• een Significante daling van de gemiddelde keratometrie in het 1e jaar (-2.68 D)
• 53% van de ogen met ≥1 lijnen verbetering BCVA 1ste jaar; Nog eens 20% stabiel in het 1e jaar
• 87% van de ogen waren stabiel of verbeterd op 3 j. (Echter zeer lage aantallen werden opgenomen in deze analyse dus moeten conclusies getrokken worden zorgvuldig)

Siena Oog Kruis Studie

De kracht van deze studie is ook de grootte van de steekproef op 1 jaar. Net als in het Dresden-onderzoek wordt de interpretatie en toepassing ervan op een bredere groep patiënten beperkt door een slecht gedefinieerde patiëntenpopulatie., Er is ook een kleine steekproefgrootte na 4 jaar.

• Ingeschreven 363 ogen met progressieve keratoconus

Definitie van progressie: Alleen dat was gedefinieerd “klinisch en instrumentaal binnen 6 maanden”

• 44 ogen met ≥48 maanden van gegevens post-CXL
• Significante verbetering in het manifest-sferisch equivalent aan 1 jaar (+1.62 D) en 4yrs (+1.87 D)
• een Significante reductie van de gemiddelde keratometrie waarden 1 jaar (-1.96 D) en 4 jaar (-2.,26D)
• geen significante verandering in pachymetrie
• geen significante verandering in UCVA/BCVA
• geen significante verandering in cilinder

Australische studie

Deze lopende studie heeft de best gepubliceerde studieopzet en definitie van progressie tot nu toe. De onderzoekers kijken naar patiënten met duidelijk gedefinieerde progressieve keratoconus en zullen deze gedurende 5 jaar volgen. De gegevens over drie jaar zijn gepubliceerd in April 2014 en worden hieronder beschreven.,

definitie van progressie (alle over 12 maanden): toename van de cilinder bij manifeste breking met ≥1D; of toename van de steilste keratometriewaarde (op Sim K of handmatig) met ≥1D; of afname van de straal van de achterste optische zone van de best passende contactlens met >0.,1mm

Methoden:

• in Aanmerking ogen gerandomiseerde zelfstandig aan ofwel cross-linking of de controle groep
• Primaire uitkomstmaat: Maximale gesimuleerde keratometrie waarde (Kmax)
• Secundaire uitkomstmaten: Ongecorrigeerde gezichtsscherpte (UCVA), Best-spektakel gecorrigeerde gezichtsscherpte (BSCVA); de sferische en cilindrische fout op manifeste refractie, sferische equivalent, minimum gesimuleerde keratometrie waarde (Kmin), dikte van het hoornvlies op het dunste punt; endotheliale cel dichtheid; en intra-oculaire druk
• Evaluaties werden uitgevoerd bij 3,6,12,24, en 36 maanden.,
• behandeling: Dresden-Protocol (Epi-off): riboflavine 0,1% druppels aangebracht (na epitheliale verwijdering met een 57 Beverblad) elke 1-3 minuten x 15 minuten en voortgezet elke 1-3 minuten indien nodig gedurende de 30 minuten UV-blootstelling. UV-x apparaat leverde UV-A 370nm bij 3,0 mW / cm2 door een 9mm diafragma op een afstand van 50mm van het hoornvlies apex.

• Controleogen kregen geen sham. Na 6 maanden was compassionate behandeling met CXL toegestaan in controle-ogen, maar dit sloot verdere opname van de patiënt in het onderzoek uit., Daarom worden de eindresultaten alleen behandeld vergeleken met onbehandelde ogen. de werving van
• eindigde in 2009 met 50 controleogen en 50 behandelingsogen.

resultaten:

• studierapporten over drie jaar op 46 behandelde ogen en 49 controleogen. Van de 49 controle-ogen ondergingen er 12 CXL en 5 cornea-transplantatie. Vijf behandelde en vier controle-eenheden trokken zich om persoonlijke redenen terug.De resultaten worden niet beschreven door een intention to treat analysis (ITT), dus de gegevens na drop-out of crossover van de studiepatiënten zijn niet opgenomen in de gerapporteerde resultaten.,
• primaire resultaten: Significant verschil in Kmax op alle tijdstippen.
  1. behandeld: gemiddelde KMAX-afvlakking was -1,03 + /-0,19 D. 6/46 ogen (13%) afgevlakt met ≥ 2,0 D. 1 oog doordrenkt met ≥ 2,0 D.
  2. controle: gemiddelde KMAX-afvlakking was +1.75 +/- 0.38 D. Geen afgevlakte ogen ≥ 2,0 D. 19/49 ogen (39%) ≥ 2,0 D.
  3. een negatieve correlatie gemeld tussen baseline Kmax en verandering in Kmax na 36 maanden. Grootste verbetering met ogen met een baseline Kmax ≥ 54,0 D in de behandelingsgroep.,
  4. een negatieve correlatie gemeld tussen de leeftijd van de patiënt bij inclusie en verandering in Kmax in de controlegroep.

• secundaire resultaten:
  1. UCVA: verbeterd in de behandelingsgroep vergeleken met baseline na 12, 24, 36 maanden (P < 0,001). Na 36 maanden verslechterde de concentratie in de controlegroep ten opzichte van de uitgangswaarde (P<0,001). –
  2. BSCVA: verbeterd in behandelingsgroep gecomprimeerd tot baslijn na 12, 24 en 36 maanden (P<0,007). Geen significante verandering in de controlegroep vergeleken met baseline na 36 maanden., Geen significant verschil tussen de behandelde en de controle op enig moment.
  3. manifeste sferische breking: geen significant verschil op enig moment.
  4. manifeste cilindrische fout: geen significante verandering ten opzichte van baseline in de behandelingsgroep.
  5. dikte van het hoornvlies op het dunste punt op ultrageluid: geen significante verandering in de behandelingsgroep op enig moment. Afname in de controlegroep na 36 maanden (p=0,029).
  6. De dikte van het hoornvlies op het dunste punt op Orbscan: de behandelingsgroep vertoonde een significante afname die het duidelijkst was na 3 maanden van -93.00 +/- 7.,98 micron (p<0,001). Dit is in de follow-upperiode van 36 maanden teruggedraaid tot -19.52 +/- 5.06 microns.De controlegroep vertoonde een progressieve daling na 12, 24, 36 maanden (p<0,001).
  7. intraoculaire druk: geen significante verandering met Tonopen in beide groepen. Met behulp van Goldmann, significante daling bij 36 maanden in beide groepen, maar geen significant verschil tussen groepen.

• bijwerkingen:
  1. Keratitis en corneaoedeem: 1 geval. Auteurs toegeschreven aan voortijdige hervatting van RGP slijtage., Had geen nadelige invloed op de uitkomst, maar veroorzaakte wel litteken.
  2. Keratitis en iritis: 1 geval. Begonnen twee dagen na de behandeling en vermoedelijk microbiële keratitis. Opgelost op ofloxacine en fluorometholonacetaat 0,1%. Cultuur negatief.
  3. perifere corneale neovascularisatie: 1 geval. Genoteerd op 36 maanden en toegeschreven aan acne rosacea en niet CXL.,>
     • “De bevindingen van deze studie suggereren dat CXL beschouwd moet blijven worden als een behandelingsoptie voor patiënten met progressieve keratoconus”
     • “ondanks de groeiende hoeveelheid literatuur en voortdurende inspanningen om het behandelingsprotocol te optimaliseren, blijft er een gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde studies met follow-up op langere termijn ter ondersteuning van het wijdverbreide klinische gebruik van CXL voor keratoconus”

     US FDA Fase III studies

     AVEDRO:

     de unieke sterktes van de voltooide en gerapporteerde avedro-onderzoeken, NCT00674661 en nct00647699, waren een echte schijn-controlegroep., Dit was echter ook een belangrijke opzettekortkoming die de interpretatie van de onderzoeksgegevens beperkte, omdat de schijnpatiënten al na 3 maanden in de studie behandeling mochten aanvragen (zie hieronder). Dit tijdstip van crossover werd gewijzigd op verzoek van de FDA. De definitie van progressieve ziekte was niet zo streng als in de Australische studie, maar was duidelijker gedefinieerd dan de meeste andere gerapporteerde Rcct ‘ s.

     11 U. S. sites

     • Keratoconus: 204 geïncludeerde ogen
     • Ectasia: 178 geïncludeerde ogen

     Eén enkele onderzoeker, Dr., Peter Hersh, rapporteerde zijn resultaten en gepubliceerd in 2011, maar de volledige resultaten van de proefgroep zijn sindsdien niet gemeld. Hier is wat Dr. Hersh gemeld:

     • Ingeschreven 112 ogen met progressieve ectasia (77 ogen met keratoconus, 35 ogen met post-LASIK ectasia)

     Definitie van progressie (over 24 maanden–tweemaal de hoeveelheid tijd als studie hierboven): Verlaag de kogel door ≥0,5 D* of Afname van de cilinder door ≥1D, Toename steilste keratometrie waarde ≥1D

     Opmerking: Terwijl ≥0.,5D verandering in sfeer gedurende 2 jaar werd beschouwd als ziekteprogressie, baseline refracties voor patiënten werden beschouwd als “stabiel” als ze binnen 0,75 D waren bij twee opeenvolgende metingen. In deze studie werden ook patiënten opgenomen die begonnen op 14-jarige leeftijd, wat de interpretatie van ziekteprogressie Versus progressieve myopie compliceerde in gevallen van kleine veranderingen in refractie (slechts >0,5 D), vooral bij adolescenten.,

     • gerandomiseerde ogen met progressieve ziekte naar ofwel de behandeling (49 keratoconus / 22 ectasie) of placebo (28 keratoconus /13 ectasie)
     • de placebo-groep mocht met drie maanden overgaan naar de behandeling, waardoor de bruikbaarheid van deze echte controlegroep bijna volledig werd beperkt, aangezien de meeste verbeteringen in de behandelde groep pas na 3 maanden werden waargenomen. Er zullen geen gegevens beschikbaar zijn voor vergelijking na 1 jaar. In feite zijn deze studies alleen observationele studies na het tijdstip van 3 maanden.,
     • keek ook naar een mede-oogcontrolegroep, een groep ogen die niet voldeed aan de definitie van progressieve ziekte. Aangezien deze ogen geen progressieve ziekte hebben, zijn ze niet vergelijkbaar met behandelde ogen bij baseline en kunnen ze niet dienen als een controle.
     • significante verbetering in maximale, gemiddelde en minimale keratometriewaarden (+1,7 D, 1,1 D, 0,9 D respectievelijk) in de behandelingsgroep na 1 jaar
     • significante verbetering in UCVA en BCVA na 1 jaar in de behandelingsgroep (-0,07 en -0,12)., Er was echter ook een significante verbetering in de placebogroep UCVA na 3 maanden (de laatste meting voor dit cohort) met -0,08. Dit laat zien hoe het onderzoeksontwerp onze interpretatie van de data beperkt. Onze enige vergelijking tijdpunten tonen de onbehandelde ogen beter in de primaire uitkomst, gezichtsscherpte, dan de behandelde ogen.,
     • geen significante verandering in sferisch equivalent of cilinder in de behandelingsgroep na 1 jaar
     • Shamgroep had ook geen verandering in CDVA, sferisch equivalent, cilinder of K waarden op het eindpunt (3 maanden)

     complicaties

     pediatrische Keratoconus

     Keratoconus gediagnosticeerd bij kinderen wordt meestal geassocieerd met een ongunstige prognose en een verhoogde behoefte aan een corneale transplantatie. Vandaar, in deze leeftijdsgroep, wordt CXL geadviseerd onmiddellijk zonder de behoefte aan het documenteren van vooruitgang, aangezien de ziekte om agressiever neigt te zijn.,

     De Siena Paediatrics CXL-studie werd uitgevoerd bij 152 keratoconuspatiënten tussen 10 en 18 jaar oud. Het toonde bij 80% van de patiënten een snelle functionele verbetering en een betere stabiliteit op lange termijn, ongeacht de initiële dikte van het hoornvlies. Zoals verwacht deden patiënten met dikkere cornea ’s het beter dan patiënten met dunnere cornea’ s.

     dun hoornvlies

     volgens het Dresden-protocol bedraagt de vereiste minimale corneadikte 400 µm voor een veilige crosslinking van het hoornvlies., Echter, omdat veel gevallen van keratoconus dunne hoornvliezen hebben, zijn verschillende modificaties geprobeerd om deze ogen veilig te koppelen.

     bij cornea ‘ s met een minimale dikte van 350 µm is hypo-osmolaire riboflavineoplossing gebruikt om zwelling van de cornea te veroorzaken. Het CXL-effect wordt niet gecompromitteerd aangezien het anterieure stroma hetzelfde blijft terwijl het posterieure cornea-stroma aanzienlijk opzwelt, op zijn beurt ook beschermend het endotheel.,

     vóór de komst van hypo-osmolaire riboflavine werden andere methoden, zoals het verminderen van de intensiteit van de UV-straling en het niet debriefen van het centrale epitheel, geprobeerd; de CXL-werkzaamheid was echter gecompromitteerd.

     bij gebruik van een hogere concentratie riboflavine van 0,2% is geprobeerd de UV-absorptie in het voorste stroma te verhogen en zo het endotheel te beschermen.

     Keratectasie tijdens de zwangerschap

     zwangerschap wordt geassocieerd met hormonale veranderingen die een negatieve invloed kunnen hebben op de biomechanica van het hoornvlies., Daarom is het raadzaam om zwangere patiënten met keratoconus of recente refractieve chirurgie nauwlettend te controleren. CXL wordt vermeden tijdens de zwangerschap, rekening houdend met de mogelijkheid van complicaties die systemische therapie of aanvullende procedures kunnen vereisen. Indien nodig, CXL kan worden gedaan na levering. Ondanks CXL wordt gedaan, deze patiënten moeten worden geïnformeerd dat de ectasia kan vorderen tijdens de daaropvolgende zwangerschap als gevolg van de hormonale veranderingen. Om dezelfde reden zou het verstandig zijn voor deze patiënten om hormonale anticonceptiemethoden te vermijden.,

     gepulseerde CXL

     Er is verondersteld dat gepulseerde afgifte van UVA-straling een betere Zuurstofdiffusie in het stroma mogelijk zou maken. Aangezien zuurstof een essentiële rol speelt in de fotochemische reactie, zou de aanwezigheid van meer zuurstof zich vertalen naar een groter effect. Verdere studies zijn nodig om de ideale pulserende aanpak te bepalen.

     aangepaste fluentie

     UV-A fluentie geleverd in alle gevallen, ongeacht het protocol is constant gebleven op 5,4 J / cm2. Hafezi en Kling hebben het concept van aangepaste fluentie naar voren gebracht waarbij de geleverde energie is aangepast aan het hoornvlies., Hoewel dit het veiligheidsprofiel van CXL kan verhogen, vooral bij dunne hoornvliezen, moet dit nog worden gevalideerd.

     LASIK XTRA

     Lasik Xtra is een procedure waarbij CXL wordt gecombineerd met Lasik. Na het verhogen van de flap en het uitvoeren van laser ablatie, hogere concentratie riboflavine (0,25%) wordt toegepast op het stromale bed gedurende ongeveer 90 seconden. Hierna wordt de interface gewassen en wordt de flap vervangen. Vervolgens wordt halve fluentie UV-straling met hoge intensiteit uitgevoerd. De resultaten tot nu toe hebben belofte getoond, met betere refractieve stabiliteit en verminderde weerslag van post Lasik regressie en ectasia.,

     fotorefractieve Intrastromale CXL

     Hoge fluentie CXL wordt geprobeerd bij patiënten met lage bijziendheid om vervolgens afvlakking en refractieve correctie te induceren.

     sclerale CXL bij axiale myopie

     progressieve myopie gaat gepaard met sclerale dunner worden en rek. In vitro studies worden uitgevoerd om de sclera te crosslinken en dus de progressie te vertragen.

     andere CXL-methoden

     fotochemische CXL met andere agentia zoals Bengaalse kleurstof Rose en derivaten van fotosynthetische agentia zoals chlorofyl wordt bestudeerd., Het gebruik van een contactlens om de dikte van het hoornvlies in dunne hoornvliezen te verhogen, tijdens crosslinking is voorgesteld en genoemd CACXL – contactlens bijgestaan cross linking. Zuiver chemische CXL, waarbij moleculen als Genipine en β-nitroalcoholen worden gebruikt, wordt onderzocht.

     samenvatting

     

     samenvatting van Crosslinking van corneale collageen. Figuur met dank aan Dr Amanda Mohanan Earatt