de huidige studie beschrijft de epidemiologie van enkelfracturen gebaseerd op 1328 opeenvolgende patiënten prospectief geregistreerd in de SFR gedurende een periode van 2 jaar., De huidige studie maakt ook een diepere analyse van de manier waarop laterale malleolaire fracturen, AO / OTA 44B1, in dezelfde periode werden onderzocht, geclassificeerd en behandeld in een van de grootste orthopedische centra van Zweden.
met betrekking tot de epidemiologie van alle soorten enkelfracturen zijn onze belangrijkste bevindingen in overeenstemming met de bevindingen van eerdere studies . We vonden dat enkelbreuken gebruikelijk zijn in alle leeftijdsgroepen en beide geslachten. De ernstigere, bimalleolaire fracturen hebben de neiging jonge mannen te treffen, terwijl de unimalleolaire fracturen de oudere leeftijdsgroep en voornamelijk vrouwen treffen.,
De Classificatie van malleolaire fracturen, evenals de behandeling ervan, is een kwestie van discussie. Op het moment van de studie waren er geen strikte richtlijnen op de afdeling met betrekking tot welke fracturen operatief behandeld moesten worden en welke niet-operatief behandeld moesten worden. Het behandelplan was gebaseerd op algemene kennis in het veld en de beslissing om operatief of niet te behandelen werd genomen door de behandelend chirurg., We ontdekten dat er zelfs binnen dezelfde afdeling enige variatie was met betrekking tot de classificatie van fracturen, de gekozen behandeling en de daaropvolgende gewichtsbeperkingen, als gevolg van het gebrek aan consensus op dit gebied.
van de 439 patiënten in de huidige studie die geclassificeerd waren als zijnde een ao/OTA 44B1 fractuur, vertoonde 31% mediale gevoeligheid bij het lichamelijk onderzoek. Volgens de Ao / OTA classificatie is een trans-syndesmotische fractuur van de laterale malleolus, gecombineerd met een breuk van de mediale ligament, een 44b2 fractuur., Bijgevolg heeft een 44b1 fractuur per definitie geen significante breuk van de mediale ligamenten. Een aanzienlijk aantal van deze patiënten met mediale gevoeligheid, vooral degenen waar de verantwoordelijke arts besloten om operatief te behandelen, kan worden vermoed van een mediale ligament letsel hebben gehad en waren niet correct geclassificeerd. Aan de andere kant werd van alle B1-fracturen die niet operatief werden behandeld, ondanks mediale gevoeligheid, in slechts 1 geval in een vroeg stadium overgeschakeld op chirurgische behandeling., Dit kan worden geïnterpreteerd als ofwel aangeven dat de bevinding van mediale gevoeligheid was niet gelijk aan een significante structurele mediale ligament letsel of dat sommige B2 fracturen niet-operatief kunnen worden behandeld.
Er is een duidelijke moeilijkheid om klinisch te bepalen of een laterale malleolaire fractuur een geassocieerd letsel aan de mediale ligament heeft. De klinische symptomen zoals mediale tederheid, ecchymose en het zwellen worden algemeen beschouwd, evenals tests voor stabiliteit zoals de externe rotatietest of radiografen van de spanningszwaartekracht ., Aangezien dit feit bepaalt of de fractuur een stabiele B1-fractuur of een onstabiele B2-fractuur is, beïnvloedt het zowel de behandeling naar keuze als de betrouwbaarheid van de fractuurclassificatie. In de huidige studie de aanwezigheid of afwezigheid van mediale tederheid bleek niet de beslissende factor in de keuze tussen chirurgische of niet-chirurgische behandeling, mogelijk te wijten aan de moeilijkheid betrokken bij de evaluatie klinisch als een mediale ligament letsel moet worden vermoed of niet., Als een laterale malleolaire fractuur wordt geclassificeerd als B1, ondanks een verwonding aan de mediale structuren, en een chirurgische behandeling ondergaat, is er duidelijk een gebrek aan begrip van de Ao/OTA-fractuurclassificatie, maar een mogelijke correcte behandeling. Aan de andere kant, als een stabiele geïsoleerde laterale malleolaire fractuur zonder mediale verwonding correct is geclassificeerd als B1 en nog steeds een chirurgische behandeling ondergaat, wordt deze waarschijnlijk blootgesteld aan onnodige chirurgische behandeling en de risico ‘ s die met zich meebrengen.
Er is bewijs dat het goedaardige verloop van B1-fracturen ondersteunt. Pakarinen HJ et al., gevonden dat niet-operatief behandelde patiënten hadden minder pijn en een betere functionele score in vergelijking met operatief behandelde patiënten . Ze produceerden een algoritme op basis van stabiliteit om te worden gebruikt in de besluitvorming om de juiste methode van behandeling voor enkelfracturen te vinden. In hun studie werd 75% van de geïsoleerde laterale malleolaire fracturen (Weber type A of B) niet-operatief behandeld. Geen van de niet-operatief behandelde patiënten had een late verdringing of had chirurgische behandeling nodig tijdens de follow-upperiode van 2 jaar., In tegenstelling hiermee werden in de huidige studie 130 patiënten (30%) die geclassificeerd waren als patiënten met een B1-fractuur operatief behandeld. Dit weerspiegelt waarschijnlijk een gebrek aan begrip van de classificatie van enkelfracturen. Desondanks vinden wij dit een belangrijke bevinding, aangezien de gegevens in de huidige studie zijn ontleend aan een nationaal Kwaliteitsregister dat door artsen wordt gebruikt en daarmee het echte leven weergeven.
Jain n et al. geà mplementeerde richtlijnen gericht op stabiele enkelfracturen betrouwbaar diagnosticeren en beheren zonder follow-up röntgenfoto ‘ s ., De richtlijnen voor diagnose en beheer werden overgenomen uit het werk van Wykes et al. . Stabiele enkelfractuur werd gedefinieerd als een niet-misplaatste geïsoleerde laterale malleolaire fractuur zonder mediale gevoeligheid of zwelling. De breuk moest ook te wijten zijn aan lage/gemiddelde energie en een gesloten verwonding zijn. De fractuur moest zich op of onder het inferieure tibiofibulaire gewricht bevinden en er mocht geen mediale/posterieure malleolaire fractuur zijn. De patiënten werden uitsluitend niet-operatief behandeld, 91% in een brace, en ze mochten allemaal onmiddellijk beschermd gewichtdragend en volledig gewichtdragend na 1 week., Meer dan 80% was na 4 weken klinisch genezen en er werden geen patiënten met secundaire verdringing gevonden.
in het huidige onderzoek had 79% van de operatief behandelde B1-patiënten en 50% van de niet-operatief behandelde patiënten een soort gewichtsrestrictie naast immobilisatie. Indien operatief gefixeerd aan de laterale zijde, wordt een potentieel instabiele B-fractuur omgezet in een stabiele fractuur en, naar de mening van de auteurs, moet postoperatief volledig gewichtdragend worden toegestaan., Hetzelfde geldt voor stabiele B-fracturen die naar de mening van de auteurs, met steun van eerder genoemde studies, niet-operatief moeten worden behandeld en volledig draagbaar moeten zijn.
Michelson et al. onderzocht 82 niet-operatief behandelde laterale malleolaire fracturen, gevolgd door herhaalde röntgenfoto ‘ s, en vond geen secundaire verplaatsing in enig stadium . Zoals voorgesteld door Michelson et al. en gedemonstreerd door Jain n et al.,, kunnen aanzienlijke financiële besparingen worden bereikt als patiënten die niet-operatief worden behandeld geen follow-up radiografisch onderzoek hoeven te ondergaan en minder poliklinische bezoeken ondergaan.
in de huidige studie van niet-operatief behandelde B1-fracturen veranderde het follow-up radiografisch onderzoek na 1 week het behandelplan slechts in 3 gevallen correct (< 1%). Dit geeft aan dat het niet nodig is om deze fracturen te controleren met röntgenfoto ‘ s op 1 week als een kwestie van routine, waardoor geld, tijd en straling worden bespaard., Een beperking in de huidige studie is echter het ontbreken van een lange termijn follow-up, vooral voor de niet-operatief behandelde “B1 fracturen” met mediale gevoeligheid met betrekking tot verplaatsing en een daaropvolgende noodzaak voor chirurgie.
een andere beperking van het huidige onderzoek is dat het alleen patiënten omvat die behandeld worden in het Sahlgrenska Universitair Ziekenhuis. Aangezien dit echter het grootste orthopedische centrum van Zweden is, met een primair stroomgebied van ongeveer 600.000 inwoners, geloven wij dat het representatief is voor de bevolking van Zweden.,
de sterke punten van het huidige onderzoek zijn dat het een groot aantal opeenvolgende patiënten omvat waarbij gegevens prospectief werden verzameld. In vergelijking met eerdere studies, het omvat ook patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis, evenals die behandeld als out-patiënten. Twee jaar werden bestudeerd en de resultaten worden niet beïnvloed door seizoensgebonden variaties. De resultaten van de studie onthullen de toepassing van de Ao/OTA classificatie en real-life behandelingsalgoritmen.
de resultaten van Michelson et al., Jain et al., Wykes et al., en de huidige studie ondersteunt verder de hypothese dat, met de juiste richtlijnen strikt stabiel van onstabiele enkelfracturen te onderscheiden, de stabiele fracturen met succes niet-operatief kunnen worden behandeld, met volledige gewicht-dragende toegestaan en zonder de noodzaak van follow-up röntgenfoto ‘ s. Dit zou de kans minimaliseren dat patiënten worden blootgesteld aan de risico ‘ s van een operatie met een fractuur die net zo goed niet-operatief kan worden behandeld. Het zou ook het aantal röntgenfoto ’s per patiënt tot een minimum beperken, waardoor zowel de kosten als de onnodige risico’ s zouden worden verminderd., Wij zijn van mening dat een algoritme dat vroege gewichtsafname mogelijk maakt, het lijden van de patiënt zou verminderen en een eerdere terugkeer naar fysieke activiteit en werk mogelijk zou maken, wat zowel voor het individu als voor de samenleving gunstig is. De resultaten van de huidige studie kunnen worden gebruikt om de behandeling voor dit veel voorkomende type van enkelfractuur te verbeteren en om het effectievere gebruik van gezondheidszorg middelen te maken.