alvorens de operatiekamer binnen te gaan, dient de chirurg alle instrumenten, inclusief beeldgeleidingsapparatuur, te selecteren, te inspecteren en voor te bereiden. In het preoperatieve gebied wordt de nasale decongestie begonnen met de patiënt die oxymetazoline-sprays krijgt. Na het begin van algemene endotracheale anesthesie worden de ogen beschermd met oogzalf en dunne stroken tape., De neusholtes worden gedecongesteerd met geschikte vasoconstrictoren zoals lokale cocaïne, indien niet medisch gecontra-indiceerd.
als septoplastie moet worden uitgevoerd, moet het septum geïnfiltreerd worden met 1% lidocaïne met 1:100.000 epinefrine in het submucochondriale vlak. Vervolgens wordt de patiënt gedrapeerd en voorbereid op een operatie. Afhankelijk van de voorkeur van de chirurg kan een endoscoop van 0 of 30 graden van 4 mm worden gebruikt. Als septoplastie moet worden uitgevoerd, kan dit worden gedaan voor of na sinusoperatie., Plaats de septoplastiek incisie in de onbelemmerde neusholte om een betere visualisatie van de meer geblokkeerde kant mogelijk te maken.
onder endoscopische begeleiding mag de middelste turbinaat voorzichtig mediaal worden bewogen, met zorg om te voorkomen dat de kruising van de turbinaat–schedelbasis wordt gebroken. Op dit punt, zou het uncinate proces binnen mening moeten zijn, en het wordt ingespoten met 1% lidocaine met 1:100.000 adrenaline. Lokale injecties kunnen worden gemaakt met behulp van een 10 mL controlespuit met een Luer lock 27-gauge naald bevestigd.
eerst wordt de wortel van het uncinaatproces geïnjecteerd., Vervolgens wordt het inferieure deel van het onbesneden proces geïnjecteerd. De wortel van de middelste turbinaat is ook geïnfiltreerd. Ten slotte wordt een injectie geplaatst op de inferieure verbinding van de basale lamella met de laterale neuswand. Dit dient om vasoconstrict de sphenopalatine slagader. Ongeveer 1-2 mL lokaal verdovingsmiddel wordt gebruikt op elke injectieplaats, met de schuine rand naar beneden (naar mucosa). Bij elke injectie dient een merkbare blanchering van het slijmvlies te worden waargenomen.,
indien een beeldgestuurd systeem wordt gebruikt, kan het op dit moment worden gekalibreerd (waardoor de vasoconstrictie van de injecties pas effect heeft). Als alternatief kan het systeem worden gekalibreerd voordat met de behuizing wordt begonnen. Bij gebruik van een beeldgeleid systeem is het belangrijk om de positie van de geleidingstrackingfunctie op een paar verschillende bekende punten te controleren en de nauwkeurigheid in 3 dimensies te bevestigen. Typisch, voor geïsoleerde chronische maxillaire sinusziekte, beeld geleide chirurgie is niet nodig.
na decongestie is uncinectomie de volgende stap., Uncinectomie kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Het volgende is de voorkeur van de auteurs. Onder endoscopische begeleiding, wordt een maxillaire ostium zoeker geïnsinueerd net achter het uncinate proces en zorgvuldig gebruikt om de vrije rand van het uncinate naar buiten en naar voren te verplaatsen. Om lamina papyracea letsel te voorkomen, wordt ervoor gezorgd om zeer voorzichtig te manipuleren alleen het niet-integere proces en niet diep te dringen.
vervolgens wordt een tang van 90 graden gebruikt om de vrije rand van het uncinate-proces te begrijpen., Op een gecontroleerde push-and-pull-manier, die parallel aan het traankanaal blijft, wordt het uncinate-proces vervolgens verwijderd. Zorg wordt genomen om het niet-intacte proces parallel aan de laterale neuswand om letsel aan de lamina papyracea te voorkomen. Alle resterende onbesneden proces kan worden verwijderd met behulp van een combinatie van microdebrider aangedreven instrumentatie en pediatrische tang. Alle delen van de uncinaat moeten volledig worden verwijderd om visualisatie van de natuurlijke maxillaire sinus ostium mogelijk te maken, ruwweg evenwijdig aan het inferieure gedeelte van de middelste turbinaat.,
zodra het natuurlijke ostium is geïdentificeerd, kan een ostium zoeker door het ostium worden geplaatst en vervolgens zorgvuldig posteriorly worden geduwd om het ostium te verwijden. Met behulp van een door-snijden tang, wordt de ostium vergroot, waardoor het voltooien van een maxillaire antrostomie. De maxillaire sinus zou met een 30 – of 70-graads werkingsgebied moeten worden geïnspecteerd om ervoor te zorgen dat geen verdere ziekte binnen de sinus aanwezig is en dat het natuurlijke ostium in de antrostomie werd opgenomen.
indien een microlith of een poliep aanwezig is, kan deze worden verwijderd met een gebogen giraf pincet of een gebogen zuigkracht., Verder endoscopisch werk kan worden uitgevoerd als de ziekte aanwezig is in andere sinussen.
indien lateralisatie van de middelste turbinaat een probleem is en om het postoperatief onderzoek van de maxillaire antrostomie op kantoor gemakkelijker te maken, kan de gecontroleerde synechiae-techniek, zoals beschreven door Bolger et al, worden gebruikt. Kort, impliceert dit schuren de tegengestelde gebieden van mucosa van de mediale middelste turbinate en septum. Met het helen, vallen de twee geruwde gebieden op, zo medialiserend de turbinate voor betere postoperatieve visualisatie van de maxillaire sinus antrostomie.,
de middelste meatus kan worden verpakt met verschillende producten als postoperatieve bloeding of lateralisatie van de middelste turbinaat een punt van zorg is. Veel verpakkingsmaterialen zijn beschreven, variërend van gewalste Gelfilm tot merocel verpakking. De voorkeur van de auteurs is voor een latexvrije, met handschoenen bedekte, getrimde Merocel in de middelste meatus. Dit moet worden verwijderd bij het eerste postoperatieve bezoek (3-5 d).,
een studie van Costa et al wees uit dat endoscopische maxillaire Mega-antrostomie (EMMA) een effectieve revisieprocedure is in gevallen van chronische maxillaire sinusitis die ongevoelig blijken voor medische therapie en endoscopische antrostomie. De studie omvatte 28 patiënten die gedurende een gemiddelde periode van 6,9 jaar na EMMA werden gevolgd; 72,4% van de personen rapporteerde volledige of significante verbetering van hun toestand, en de rest rapporteerde gedeeltelijke verbetering.,
Ballonkatheters bij endoscopische sinuschirurgie
Ballonkathetertechnologie is gebruikt om de kaakholte natuurlijke Ostia te verwijden zonder verwijdering van bot of weke delen. Vroege rapporten tonen aanhoudende symptoomverbetering bij de patiënt en doorgankelijkheid bij sinus ostia. Verdere studie en resultaten op lange termijn met deze technologie zal zijn rol in endoscopische sinus chirurgie bepalen.
een onderzoek door Soler et al toonde aan dat ballonholtedilatie veilig en effectief is bij kinderen van 2 jaar of ouder met chronische rhinosinusitis., De studie, die 157 sinusdilaties, met inbegrip van 98 van de maxillaire sinussen bekeek, vond dat Voor 92% van de patiënten, de sinus en nasale kwaliteit van het leven Onderzoeksscore gematigd tot grote verbetering toonden. De proefpersonen in het onderzoek waren 2 tot 21 jaar oud, waarbij 30 van de 50 patiënten procedures ondergingen die gelijktijdig met dilatatie werden uitgevoerd.
evenzo heeft een studie van Zalzal et al aangetoond dat de sinuplastiek van de ballonkatheter op lange termijn voordeel biedt bij de behandeling van chronische maxillaire sinusitis bij kinderen., Uit het rapport, dat betrekking had op kinderen jonger dan 12 jaar die eerder een mislukte behandeling met adenoïdectomie hadden ondergaan en een preoperatieve Lund-Mackay score van 5 of hoger hadden, bleek dat 79% van de patiënten geen recidiverende of aanhoudende sinusinfecties had ervaren bij een follow-up van 3 jaar na de procedure, terwijl 87% van hen geen verdere chirurgische interventie nodig had bij een follow-up van 5 jaar.,Ballondilatie kan dienen als aanvulling op functionele endoscopische sinuschirurgie (FESS) bij chronische sinusitis patiënten zonder neuspoliepen
FESS bij patiënten met normale CT-scans
fess is nuttig voor patiënten met een voorgeschiedenis en bevindingen van lichamelijk onderzoek die consistent zijn met terugkerende of chronische sinusitis, maar die relatief normale bevindingen hebben bij CT-scanning.,
Er is weinig informatie in de literatuur over de optimale behandeling van deze patiënten zonder afwijkingen bij CT-scanning, maar één studie met een zeer beperkt aantal proefpersonen liet een voorlopige verbetering zien bij een zeer selecte groep patiënten zonder significante ziekte, gebaseerd op de bevindingen van CT-scans.,
momenteel wordt aangenomen dat deze subgroep van patiënten een zeer kleine minderheid is van patiënten met chronische rhinosinusitis, en alles moet in het werk worden gesteld om de diagnose van chronische sinusitis te bevestigen en een uitgebreide medische behandeling voor te schrijven, met inbegrip van allergiebehandeling en zoutoplossing, alvorens tot chirurgische behandeling over te gaan.