Beroerte Spotlight: subarachnoïdale bloeding en cerebraal vasospasme

subarachnoïdale bloeding (SAH) is een ernstig subtype van beroerte geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit. Bij 85% van de mensen die niet-traumatische SAH ervaren, is een gescheurd intracraniaal aneurysma de onderliggende oorzaak. Cerebrale vasospasme is de vernauwing van intracraniale slagaders, wat kan leiden tot hypoperfusie, vertraagde ischemische tekorten en beroerte. Vasospasme blijft een belangrijke complicatie van SAH en een bron van morbiditeit als gevolg van slecht begrepen mechanismen en beperkte behandelingsopties., De overleving na aneurysmal subarachnoid bloeding (aSAH) is toegenomen in de laatste paar decennia, meestal als gevolg van vroege aneurysma reparatie, vasospasm-preventie behandelingen, en vooruitgang in diagnostische en behandelingsstrategieën. Niettemin, hebben de overlevenden algemeen cognitieve stoornis die hun kwaliteit van leven en functionele capaciteit beà nvloedt.

Aneurysmale subarachnoïdale bloeding

Epidemiologie

aneurysmale subarachnoïdale beroerte (aSAH) wordt geassocieerd met hoge mortaliteit, morbiditeit en ziektelast voor de gezondheidszorg.,1 Goed voor 5% van de beroertes, aSAH heeft een piekincidentie tijdens de 6e en 7e decennia van het leven. In een grote prospectieve registratie was de incidentie bij vrouwen 60% hoger dan bij mannen (ratio: 1,6, 95% BI: 1,3-2).2 intracraniale sacculaire aneurysma ‘ s komen relatief vaak voor, die in 1% tot 2% van de bevolking voorkomen.3 Een groot observationeel onderzoek in Europa en China meldde een 28-dagen sterftecijfer van 42%.4 het risico op blijvende invaliditeit is hoog: bijna 50% van de overlevenden heeft een handicap en afhankelijkheid., Uitkomsten correleren met het bewustzijnsniveau van de persoon bij presentatie, leeftijd, bloeddistributie op beelden, en de aanwezigheid van vasospasme of cardiopulmonale complicaties. Vroegtijdige agressieve behandeling en optimale medische en chirurgische behandeling voor complicaties in ervaren centra is van het grootste belang om de resultaten te verbeteren.5

klinische presentatie

het klassieke initiële symptoom met aSAH is een ernstige donderslag hoofdpijn die maximaal is bij aanvang en niet gelijk is aan eerdere hoofdpijn, maar kan worden voorafgegaan door een waarschuwing “sentinel hoofdpijn” bij maximaal 40% van de personen met aSAH.,6 Geassocieerde factoren omvatten fysieke of psychische stress; echter, aSAH komt vaker voor tijdens activiteiten van het dagelijks leven met een hogere incidentie tijdens de dagelijkse routines die de Valsalva manoeuvre (bijvoorbeeld, niezen, ontlasting) omvatten.Een studie toonde aan dat 50% van aSAH optrad tijdens slaap of rust, maar 19% trad op tijdens of binnen 2 uur na matige tot zware inspanning (odds ratio : 2,7, 95% BI: 1,6-4,6).8 andere symptomen zijn misselijkheid en / of braken, fotofobie en focale neurologische tekorten., Ernstig getroffen personen kunnen zich presenteren met diepe coma, en de mate van encefalopathie bij presentatie is een belangrijke determinant van de prognose.

diagnose

hulpmiddelen voor het diagnosticeren van aSAH zijn MR-angiografie (MRA), CT-angiografie (CTA) en digitale angiografie (DSA). Noncontrast hoofd CT hoofd heeft gevoeligheid bijna 100% die daalt met de tijd en is ongeveer 98% na 6 uur als de scan wordt geëvalueerd door een ervaren arts.10 historisch gezien, als hoofd CT resultaten negatief zijn, is een lumbale punctie uitgevoerd om SAH uit te sluiten in de noodinstelling., Meta-analyse van 7 studies van 813 personen met normale neurologische onderzoeksbevindingen, thunderclap hoofdpijn, normale hoofd CT, en negatieve resultaten van cerebrospinale vloeistof (CSF) analyse vond geen gevallen van SAH in ten minste 3 maanden follow-up.11

vertraagde cerebrale ischemie en cerebraal vasospasme

vertraagde cerebrale ischemie (DCI) is de daaropvolgende verslechtering die optreedt na aSAH en multifactorieel is in de etiologie, inclusief gecombineerde effecten van cerebrale en microvasculaire spasmen, trombose, corticale spreidende depolarisatie en falen van cerebrale autoregulatie.,Hoewel cerebrale vasospasme en DCI traumatische SAH of gescheurde vasculaire misvormingen kunnen compliceren, komt het meest voor in combinatie met aSAH.14

Pathofysiologie en Biomarkers

samen met een verstoorde cerebrale autoregulatie draagt vasospasme bij tot een verminderde cerebrale bloedstroom en vertraagde ischemie die doorgaans 4 tot 14 dagen na aSAH optreedt, met een piekincidentie tussen 6 en 10 dagen., Angiografisch vasospasme komt voor bij ongeveer 60% tot 70% van de mensen die aSAH ervaren, en hoewel slechts 40% van deze mensen klinische symptomen ontwikkelen, zal tot 20% sterven of ernstige tekorten hebben.

Recent onderzoek impliceert verschillende pathogene mechanismen, waaronder ontstekingsroutes, afwisselingen in METAALIONENCONCENTRATIES in de liquor, cholesterolspiegels en stikstofmonoxide synthase (NOS) activiteit., De lysis van de rode bloedcellen in de subarachnoid ruimten geeft hemoglobine vrij die een immune reactie veroorzaakt door ontstekingscellen met inbegrip van neutrofielen en macrofagen die de subarachnoid ruimte ingaan. Binnen 2 tot 4 dagen, veroorzaakt dit endotheline en zuurstof vrije radicale versie die ook een rol in ontsteking en cerebrale vasoconstrictie speelt.

hoewel arteriële vernauwing wordt beschouwd als een belangrijk mechanisme van DCI, hebben behandelingen om alleen de doorgankelijkheid van de luminatie te herstellen niet geresulteerd in betere klinische resultaten en in een studie had 27% van de personen met DCI geen arteriële vernauwing.,17-19

risicofactoren en voorspelling van vasospasme

Stolselvolume na SAH is een van de belangrijkste risicofactoren om vasospasme te voorspellen. De gewijzigde Fisher schaal rangschikt de graad en de omvang van SAH op NONCONTRAST hoofd CT bij eerste presentatie en voorspelt sterk de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van vasospasme.20 gevorderde leeftijd, roken, alcoholinname, diabetes mellitus of hyperglycemie, reeds bestaande hypertensie en slechte neurologische graad bij de eerste presentatie correleren ook met de ontwikkeling van vasospasme.21,22

medische behandeling

Triple-H therapie., Het gebruik van hypertensie, hypervolemie, en hemodilutie werd voor het eerst geà ntroduceerd in de jaren 1970 en blijft wijd gebruikt met de bedoeling van het verhogen van cerebrale perfusiedruk, bloedvolume, en cardiale output terwijl het optimaliseren van de bloedviscositeit. Hoewel triple-H-therapie effectief kan zijn bij het omkeren van vasospasme, brengt het risico ‘ s met zich mee, waaronder hartfalen, elektrolytenafwijkingen, cerebraal oedeem en bloedende diathese door verdunning van stollingsfactoren, en voordeel omdat een profylactische therapie twijfelachtig is.,In een retrospectieve studie bij 45 mensen, gedurende 55 periodes van matige hypertensie, werd een waarneembare toename van de hersenoxygenatie gezien bij 90% van de hypertensie-intervallen; en 3 personen hadden complicaties (8%). Agressievere hypervolemische bloeddrukvergroting verhoogde de oxygenatie van de hersenen gedurende 6 van de intervallen (60%), met complicaties bij 5 mensen (50%).,In een gerandomiseerde prospectieve studie met 82 deelnemers die om de 2 uur een isotone kristalloïde of 5% albumineoplossing kregen toegewezen om een normale of verhoogde hartvullingsdruk (normovolemisch Versus hypervolemisch) te handhaven, was er geen verschil in gemiddelde globale cerebrale bloedstroom (CBF) of minimale regionale CBF tussen de 2 behandelingsgroepen. Symptomatisch vasospasme trad op bij 20% van de mensen in elke groep.,24 de huidige richtlijnen van de American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) bevelen aan euvolemie en normaal circulerend bloedvolume te handhaven om DCI te voorkomen (Klasse I; niveau van bewijs B).25

calciumkanaalblokkers. Nimodipine is een dihydropyridine calciumkanaalblokker., In een prospectieve gerandomiseerde studie met placebo (n = 276) of 60 mg nimodipine (n = 278) oraal toegediend om de 4 uur gedurende 21 dagen, was de incidentie van herseninfarct 22% (61/278) voor degenen die behandeld werden met nimodipine vergeleken met 33% van degenen die placebo kregen (92/276), met een relatieve afname van 34% (95% BI: 13-50; P = .003). Nimodipine verminderde significant de incidentie van slechte uitkomsten (overlijden, vegetatieve toestand, ernstige invaliditeit) met 40% (P < .001).26 de AHA / ASA richtlijn beveelt nimodipine behandeling aan voor alle personen die een aSAH hebben ervaren., (Klasse I; bewijsniveau A).

andere geneesmiddelen. Omdat endotheliaal letsel en ontsteking een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van DCI, zijn steroïden overwogen en een gerandomiseerde gecontroleerde studie van methylprednisolon bij 97 deelnemers met een diagnose van aSAH verminderde de incidentie van symptomatisch vasospasme niet, maar verbeterde de functionele uitkomst na 1 jaar.,

Meta-analyse van 6 gerandomiseerde trials toonde een lagere incidentie van DCI en mortaliteit bij de deelnemers die ook werden behandeld met statines, maar gerandomiseerde klinische trials toonden geen voordeel van statinebehandeling (40 of 80 mg gedurende 21 dagen) bij afnemende incidentie van DCI of op korte – of langetermijnresultaten van mensen met DCI.28-30 hoewel magnesium bekend staat als een goed verdragen neuroprotectant, is er ook geen voordeel gezien op de uitkomsten van een magnesiumbehandeling.,31-33 een meta-analyse toonde aan dat profylactisch intraveneus magnesiumsulfaat de incidentie van DCI verminderde, maar de kans op een goede neurologische uitkomst voor personen met aSAH niet verhoogde.

endovasculaire behandelingen voor cerebrale vasospasme

ballonangioplastie. Een mechanisch middel om een intracraniaal vat opnieuw uit te breiden, wordt ballonangioplastiek verondersteld om een verlamde verwonding op gladde spiercellen toe te brengen die verdere vasoconstrictie voorkomt.35 hoewel het zeer succesvol is in het herstellen van de luminale diameter, zijn er verschillende beperkingen., Ten eerste, ballonangioplastiek kan alleen worden gedaan op grotere, meer proximale vaten en dus niet gericht op microcirculatoire processen gedacht dat de primaire pathologie geassocieerd met DCI. Ballonangioplastiek is ook de meest invasieve behandeling met het hoogste risico, en complicaties omvatten vaatperforatie, arteriële dissectie, ischemische beroerte, en hemorragische transformatie van infarctweefsel.In een studie waarin de werkzaamheid van ballonangioplastiek werd vergeleken met intra-arterieel nimodipine voor refractair vasospasme, waren beide behandelingen effectief voor het bereiken van radiografische resolutie van vasospasme.,Een evaluatie van profylactische ballonangioplastiek bij 85 mensen met Fisher graad 3 SAH verminderde significant de behoefte aan dringende rescue therapie voor symptomatisch vasospasme (12 vs 26%, P = .03) maar geen statistisch verschil in de snelheid van herseninfarct of slechte uitkomst na 3 maanden.

Intra-arteriële vasodilatatoren. Calciumkanaalblokkers (nimodipine, nicardipine, verapamil) en fosfodiësteraseremmers (papaverine, milrinon) behoren tot de intra-arteriële vasodilatoren die worden gebruikt voor endovasculaire behandeling van vasospasme., Deze behandelingen zijn over het algemeen laag risico; echter, complicaties kunnen optreden, waaronder intra-craniale hypertensie, systemische hypotensie en epileptische aanvallen.

een recente uitgebreide meta-analyse omvatte 55 studies (1.571 deelnemers) om het effect van intra-arteriële vasodilatatoren bij vasospasme behandeling te evalueren toonde een robuuste directe angiografische respons (bijna 90%) met postprocedureneurologische verbetering van iets minder dan 60%. Van de onderzoeken met informatie over de klinische uitkomst bij 1111 personen had 66% in het algemeen een goed klinisch resultaat., Bij wie who werden geselecteerd voor intra-arteriële vasodilatatie op basis van bevindingen van transcraniële doppler ultrasound (TCD), nam het percentage van een goed resultaat toe tot 72% en de aangepaste mortaliteitsschatting was 5%. Intra-arteriële fasudil vertoonde de hoogste percentages angiografische respons bij 99% met een goed klinisch resultaat en de laagste mortaliteit.In een andere meta-analyse van 1.154 personen verminderde de infusie van nicardipine het risico op een slechte uitkomst en mortaliteit na aSAH.,Aan een andere studie namen 29 deelnemers deel; intra-arteriële nimodipine leidde tot vasodilatatie in angiografie en verbetering van klinische symptomen.

Onderzoeksbehandelingen

intrathecale toediening van geneesmiddelen voor de behandeling van vasospasme kan effectief zijn omdat het een hogere geneesmiddelconcentratie oplevert met minimale bijwerkingen. Calciumkanaalblokkers (bijv. nicardipine) via een externe ventriculaire drain hebben positieve resultaten gehad bij zowel het voorkomen als behandelen van vasospasme, maar verdere studies zijn gerechtvaardigd.,42,43 in een andere studie resulteerde het gebruik van stent retriever in cerebrale vasodilatatie en omkering van focale neurologische tekorten met een langer blijvend effect.In het ASTROHa-onderzoek wordt een continue, lage dosis ongefractioneerde heparine-infusie onderzocht.

conclusie

ondanks vorderingen in aneurysma behandelingen, blijft cerebrale vasospasme een bijdrage leveren aan morbiditeit en mortaliteit in aSAH. De pathogenese van vasospasme en DCI is waarschijnlijk multifactorieel en omvat angiografisch vasospasme, corticale spreidende depressie, microtrombose en microcirculatoire beperkingen., Hoewel een aantal farmacologische behandelingen en endovasculaire interventies beschikbaar zijn, blijft nimodipine de enige adjuvante behandeling waarvan is aangetoond dat het de klinische resultaten in gerandomiseerde gecontroleerde studies verbetert.