behouden placenta: diagnose, definitie en de ziektelast
de diagnose ‘behouden placenta’ (RP) wordt vastgesteld wanneer de placenta niet wordt verwijderd na een bepaalde periode na de bevalling. De tijdsperiode in de definitie van RP varieert van land tot land., In onze studielocatie Tanzania, zoals de meeste Engelssprekende landen, wordt RP gedefinieerd als het ontbreken van uitzetting van de placenta 30 minuten na de bevalling, terwijl in andere landen de diagnose RP pas na 60 minuten postpartum wordt gesteld . Complicaties van RP zijn postpartumbloeding en infectie, die beide kunnen leiden tot morbiditeit en mortaliteit bij de moeder. De noodzaak om de moedersterfte te verbeteren is op mondiaal niveau erkend door deze op te nemen in de millenniumdoelstellingen voor ontwikkeling .
Tanzania is een land met weinig middelen en een hoge Moedersterfte., Naar schatting sterven 578 vrouwen per 100.000 levendgeborenen als gevolg van zwangerschapscomplicaties . Een retrospectieve studie in Tanzania toonde aan dat RP met 13% bijdroeg aan de moedersterfte . De morbiditeit als gevolg van RP wordt voornamelijk veroorzaakt door infecties en anemie. In een studie van Tandberg et al. werd een significante daling van het hemoglobinegehalte postpartum vergeleken met antepartum vastgesteld met een gemiddelde van 3,4 g/dl (2,1 mmol / L) in de RP-groep in vergelijking met geen significante verandering in de controlegroep; bloedtransfusie was nodig in 10% van de RP-groep versus 0,5% in de controlegroep .,
behouden Placenta: incidentie
de incidentie van RP is ongeveer 1-2% van alle leveringen wereldwijd, de exacte gegevens voor Tanzania zijn niet bekend. De gerapporteerde incidentie van RP wordt beïnvloed door de volgende vier factoren: definitie van het tijdsinterval , zwangerschapsduur, een verloskundige voorgeschiedenis van eerdere RP of niet, en de aanwezigheid of afwezigheid van actieve behandeling van de derde fase van de bevalling (AMTSL).
de incidentie van RP bij een niet-geselecteerde groep van nullipareuze vrouwen in Nederland was 6,3% op 30 minuten en 1,8% op 60 minuten na de bevalling van de pasgeborene ., De incidentie van RP, 30 minuten na de bevalling van de pasgeborene is gemeld als 8% bij te vroeg geboren en 1,1% bij voldragen bevalling . De recidiefrisico ‘ s van RP gemeld in twee studies met parous vrouwen waren 16% en 23% . Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) toonde aan dat AMTSL de incidentie van RP (na 30 minuten) verminderde tot 1,6% in vergelijking met 4,6% in de controlegroep .
behouden placenta: hoe kunnen we Moedersterfte voorkomen?,
bloedverlies geassocieerd met RP kan acuut levensbedreigend zijn en vereist noodinterventies zoals toediening van uterotonica, correctie van hypovolemie door toediening van intraveneuze vloeistoffen, handmatig verwijderen van de placenta (MRP) onder verdoving en bloedtransfusies. Al deze interventies vereisen geschoold personeel en apparatuur. In veel arme landen leveren vrouwen thuis, en de dichtstbijzijnde zorginstelling ontbreekt vaak aan medicijnen en apparatuur om MRP uit te voeren of om bloedtransfusie te geven, waardoor de vroedvrouw met lege handen., Vervoer naar zorginstellingen met uitgebreide spoed verloskundige zorg vereist tijd en geld, beide zijn beperkte goederen in die omstandigheden . Medische behandeling van RP met een gemakkelijk toe te dienen medicijn kan het leven van patiënten onder die omstandigheden redden.
behouden placenta: medische behandeling met prostaglandine-analogen
medische behandeling van RP omvat de toediening van oxytocine in de navelstrengen, die bij één op de acht vrouwen werkzaam bleek te zijn (relatief risico 0,79; 95% BI 0,69-0,91) ., Het nadeel van deze methode in lage middelen instellingen is dat het vereist geschoold medisch personeel en apparatuur.
een RCT in Nederland toonde aan dat toediening van 250 microgram prostaglandine E2 (sulprostone) intraveneus 60 minuten na de bevalling van de zuigeling 49% van de RP effectief verdreef versus 11% in de placebogroep binnen 60 minuten na toediening. Het bloedverlies was 388 ml lager in de sulprostone-groep (gemiddeld bloedverlies 1062 ml) in vergelijking met de controlegroep (gemiddeld bloedverlies 1450 ml)., Helaas, behandeling met sulprostone is niet van toepassing in low resources settings omdat de drug is relatief duur en moet gekoeld worden opgeslagen.
het prostaglandine E1-analoog misoprostol is goedkoop en hoeft niet in de koelkast te worden bewaard. Daarom is het van potentieel nut in landen met een lage hulpbron., In een recente studie waarin 54 patiënten met RP gerandomiseerd werden naar misoprostol, oxytocine en placebo, toegediend via de navelstreng , werd een significante vermindering van MRP gemeld voor de misoprostol (43% MRP) vergeleken met de oxytocine (80% MRP) en placebo (54% MRP) groepen. Wanneer misoprostol rectaal werd toegediend in een groep van 10 patiënten, werd gemeld dat het MRP bij 7 patiënten vermeed en bloedverlies verminderde. Orale of sublinguale toediening van misoprostol, hoewel potentieel de snelst werkende en meest praktische, is niet bestudeerd in een poging om MRP te verminderen.,
Misoprostol
Misoprostol is een prostaglandine E1-analoog met uterotonische eigenschappen die oraal, sublinguaal, vaginaal en rectaal kan worden toegediend . Sublinguale toediening van misoprostol bereikt de hoogste serumpiekconcentratie en neemt de kortste tijd om het piekniveau te bereiken, in vergelijking met andere toedieningswegen . Misoprostol is goedkoop en stabiel bij kamertemperatuur. Oorspronkelijk, werd misoprostol geà ntroduceerd als behandeling voor maagzweren. Het werd al snel duidelijk dat het de samentrekkingen van de baarmoeder stimuleert ., Misoprostol is gebruikt om diverse verloskundige problemen, met inbegrip van baarmoederatonie, postpartumbloeding , inductie van Arbeid, en inductie van abortus te behandelen . Misoprostol wanneer gegeven postpartum is bekend dat slechts milde bijwerkingen (rillingen en pyrexie) veroorzaken . Misoprostol is een duurzame drug voor gebruik in ontwikkelingslanden voor de behandeling van diverse verloskundige complicaties zoals postpartumbloeding, inductie van Arbeid en inductie van abortus. Het is geregistreerd in Tanzania voor de preventie en behandeling van postpartumbloeding.,
rechtvaardiging van de studie
vrouwen op het platteland in een situatie met weinig middelen die thuis of in een dorpsgezondheidszorginstelling bevallen en bij wie de bevalling gecompliceerd is door RP, hebben moeite om tijdig passende medische hulp te bereiken en hebben een aanzienlijke kans om te sterven door postpartumbloeding., Omdat het voorlopige bewijsmateriaal voorstelt dat prostaglandins zoals misoprostol de placenta kunnen verdrijven en bloedverlies in vrouwen met RP verminderen, wordt een RCT ontworpen om sublingually toegediend misoprostol met placebo te vergelijken om zijn doeltreffendheid te testen om de behoefte aan MRP en bloedtransfusie in een low-resource setting te verminderen.
doelstellingen van de studie
doel van deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie is te beoordelen of sublinguaal misoprostol de noodzaak van handmatig verwijderen van de Placenta (MRP) en de hoeveelheid bloedverlies vermindert bij vrouwen met RP in een omgeving met weinig middelen., De primaire uitkomstvariabele is de vermindering van de incidentie van MRP en de secundaire uitkomstvariabele is de vermindering van het aantal toegediende eenheden packed cells.
de primaire hypothese van dit gerandomiseerde onderzoek is dat de toediening van misoprostol aan vrouwen met RP het aantal vrouwen vermindert dat MRP nodig heeft. De secundaire hypothese is dat misoprostol de hoeveelheid bloedverlies in vrouwen met RP vermindert, vooral in die waarin de placenta door de interventie wordt verdreven., Omdat het meten van bloedverlies tijdens de bevalling niet altijd erg betrouwbaar is, kiezen we als secundaire uitkomst variabele zowel de gemeten hoeveelheid bloedverlies als het aantal toegediende packed cellen.