Alvleesklier Transplantatie

ALVLEESKLIER TRANSPLANTATIE

door G. P. Basadonna, MD,
PhD
Afdeling van Orgaantransplantatie
en Immunologie Afdeling Chirurgie
de Yale University School of Medicine

Alvleesklier transplantatie is de enige behandeling voor type

ik diabetes die zorgt voor een insuline-onafhankelijke,

euglycemic staat; glycosylated hemoglobine niveaus zijn

genormaliseerd voor zolang de graft functies. Maar de

straf voor constante normoglycemie is de noodzaak van

immunosuppressie., Daarom worden pancreas

transplantaties voor niet-uremische patiënten momenteel alleen uitgevoerd wanneer de problemen

van diabetes ernstiger worden geacht dan de

mogelijke bijwerkingen van de anti-afstotingsgeneesmiddelen die door transplantatie nodig zijn

.

bij uremische diabetespatiënten die een nier

transplantatie nodig hebben, is de toevoeging van een alvleesklier routine geworden.

dergelijke patiënten zijn al verplicht tot immunosuppressie,

daarom is er meestal geen reden om hen niet zowel insuline-

onafhankelijk als dialysevrij te maken.,

Het toevoegen van een alvleesklier aan een nier
bij diabetespatiënten

omdat constante euglycemie niet haalbaar is voor diabetespatiënten

door enige praktische wijze van exogene insuline

toediening, en omdat hypoglykemie niet te verdragen is, is

chronische hyperglycemie (zoals gedocumenteerd door metingen van

geglycosyleerd hemoglobine) de norm. Echter, na jaren

debat, is nu ondubbelzinnig aangetoond dat de

ontwikkelingspercentages van neuropathie, retinopathie en

nefropathie gerelateerd zijn aan de mate waarin glycemie

onder controle is., Complicatie secundair aan dysmetabolisme

treft de ogen, zenuwen en nieren bij meer dan 50

percentage van de patiënten die langer dan 20

jaar diabetes hebben gehad. Een succesvolle alvleeskliertransplantatie, met het resulterende

bereiken van euglycemie, verbetert zowel de algemene gezondheid als de levensverwachting significant. Er bestaat dus een grondgedachte voor

alvleeskliertransplantatie, als een methode voor een perfecte

metabole controle.,

hoewel een van de langetermijndoelen van pancreastransplantatie het verbeteren van de secundaire

complicaties is; niet elke diabetespatiënt krijgt

complicaties en het is moeilijk te voorspellen wie bij het begin van

van de ziekte risico loopt op complicaties. Dus,

pancreastransplantatie wordt meestal uitgevoerd nadat

complicaties zijn opgetreden, en op een moment dat ze

zelfbestendig kunnen zijn., Omdat immunosuppressie ook bijwerkingen-

heeft en het onzeker is of deze meer of minder

ernstig zouden zijn dan die welke door diabetes zouden kunnen optreden, is de

terughoudendheid om vroeg te transplanteren begrijpelijk.

complicaties met betrekking tot de ogen en zenuwen zijn vaak ver gevorderd bij diabetespatiënten met nierfalen.

echter, algemeen wordt aangenomen dat de kwaliteit van leven

beter is voor mensen die immunosuppressed zijn en niet afhankelijk zijn van dialyse

, vergeleken met mensen die niet immunosuppressed zijn

maar afhankelijk zijn van dialyse., Daarom kunnen bijna alle uremische

diabetespatiënten het best worden behandeld met een niertransplantatie.

bij dergelijke patiënten kan correctie van diabetes worden bereikt,

waarbij alleen de chirurgische risico ‘ s van toevoeging van een pancreastransplantaat aan

worden overwogen, en de kwaliteit van leven wordt verbeterd, zelfs als

insuline-onafhankelijkheid het enige voordeel is dat wordt bereikt anders dan

de correctie van uremie.

momenteel wordt pancreastransplantatie het meest toegepast op de populatie met diabetisch nierfalen., Maar het is

duidelijk dat diabetische controle problemen worden ondervangen door een

succesvolle alvleeskliertransplantatie. Daarom worden op dit moment pancreatransplantaties

alleen (niet samen met niervervanging) uitgevoerd

bij individuele diabetespatiënten die labiel

zijn of niet bewust zijn van hypoglykemie, en moeten

worden beschouwd als de therapeutische optie voor elke patiënt bij wie de

behandeling van diabetes zo moeilijk is dat

ernstig interfereert met het dagelijks leven., Bij dergelijke patiënten zou

het beheersen van hun diabetes een groter probleem moeten zijn dan

immunosuppressie.

Dit is een aanroep van een oordeel. Een succesvolle

alvleeskliertransplantatie kan echter compenseren voor de aantasting van

contrareguleringsmechanismen die optreedt bij sommige patiënten

met langdurige diabetes. Uit een retrospectieve studie bij

ontvangers van solitaire pancreatransplantaties bleek dat zij bijna unaniem

waren in de stelling dat hun immunosuppressie en

onafhankelijk van insuline hen een betere kwaliteit van leven gaven dan

vóór de transplantatie.,

bij niet-uremische patiënten kan een succesvolle pancreatransplantatie

leiden tot regressie van vroege, maar niet gevorderde,

microscopische laesies van diabetische nefropathie. Bij renale

allogene transplantaatontvangers voorkomt een succesvolle alvleeskliertransplantatie,

gelijktijdig met of binnen een paar jaar

na de niertransplantatie, herhaling van

diabetische nefropathie bij het nieuwe transplantaat., In deze situatie is

immunosuppressie noodzakelijk om de nierfunctie

helemaal te laten functioneren; door diabetische laesies van re-

te laten voorkomen, is de langetermijnfunctie van het niertransplantaat waarschijnlijk verbeterd.

in tegenstelling tot het positieve effect op de nieren, is de kans dat Gevorderde retinopathie zich verder ontwikkelt niet

veranderd in de eerste tot twee jaar na een pancreas

transplantatie. Echter, bij patiënten met een langdurig werkende

transplantaat, neigt retinopathie zich te stabiliseren; bij patiënten met een mislukte

transplantaat blijft de retinopathie verslechteren.,

neuropathie verbetert of stabiliseert bij de meeste pancreas

transplantaatontvangers. Zenuwgeleidingssnelheden en

verhoogde spieractiepotentiaal. Bij

patiënten met ernstige autonome neuropathie hebben degenen die

een succesvolle alvleeskliertransplantatie ondergaan een significant hogere kans op overleving dan degenen die niet worden getransplanteerd,

of die niet-transplantaties hebben ondergaan.,

Pancreatransplantaties bij patiënten met hyperlabile

diabetes en extreme problemen met metabole controle kunnen

de kwaliteit van leven verbeteren, simpelweg door insuline

onafhankelijkheid te induceren. Niertransplantaties verbeteren ook de kwaliteit van

leven bij uremische patiënten door dialyse overbodig te maken.

bij diabetespatiënten met beide problemen kan het effect van een

dubbele transplantatie dramatisch zijn. Bij één chirurgische

procedure worden twee moeilijke klinische problemen gecorrigeerd–

zolang afstoting wordt voorkomen door immunosuppressie.,

voor diabetespatiënten zonder nefropathie wordt de prijs

(immunosuppressie) echter gewoon betaald om van hun

diabetes af te komen. Hoewel sommige diabetologen twijfel hebben geuit over de vraag of een dergelijk voordeel die prijs waard is, hebben pancreas

transplantaatontvangers nadrukkelijk verklaard dat dit wel het geval is.

resultaten

tussen oktober 1987 en juli 1994 werden wereldwijd meer dan 6.000 gevallen van kadaverdonor gerapporteerd., De totale één jaar

patiëntoverleving was 91 procent, en de één jaar

insuline-onafhankelijke snelheid (transplantaat functionele overleving) was 70

procent in de VS (n=2573). Vijf jaar na de operatie is

overleving van de patiënt 78 procent en pancreas overleving

(insuline-onafhankelijkheid) 60 procent. Op alle locaties waren

De meeste SPK (gelijktijdige Pancreas-en niertransplantatie).

Op Yale zijn sinds juni 1994 20 pancreatransplantaties uitgevoerd., (11 patiënten kregen gelijktijdig pancreas en

nier, 11 patiënten kregen een pancreas na een eerdere niertransplantatie

en één patiënt kreeg een pancreastransplantatie alleen.)

De totale overleving van de patiënt in deze gevallen is 95 procent en

pancreasoverleving (insuline-onafhankelijkheid) is 85 procent.,

om een indicatie te geven of de toevoeging van een

pancreas aan een niertransplantatie bij uremische diabetespatiënten

invloed heeft op de overlevingskans van patiënten en niertransplantaten op één of andere manier, werd door de Universiteit

van Californië in Los Angeles (UCLAIUNOS niertransplantatie

Registry) een analyse uitgevoerd van de gevallen van niertransplantatie van

kadaverdonoren in type I.patiënten met diabetes meldden zich sinds oktober 1987 aan het

register., De ontvangers werden

verdeeld in degenen die alleen een niertransplantatie ondergingen (KTA-D

n=5853), versus degenen die gelijktijdig een

nier/alvleesklier (SKP, n=1772) transplantatie ondergingen. De resultaten bij

beide groepen werden vergeleken met een niet-diabetisch cohort die

alleen een niertransplantatie onderging om nier-

falen door glomerulonefritis te behandelen (KTAGN, n-6615)., De

patiëntoverlevingsfrequentiecurves voor de twee diabetesgroepen

werden over elkaar gelegd, waarbij 92 procent van SKP en 91 procent van

KTA-D-ontvangers na één jaar in leven waren, terwijl de overlevingspercentages voor niertransplantaten

iets, maar significant hoger waren in

de SKP-groep dan in de KTA-groep (83 procent versus 78 procent

na één jaar). De overlevingskans van de patiënten was iets hoger

voor de KTA-GN-groepen dan voor de SKP-of KTS-D

groepen, maar interessant genoeg was de overlevingskans van de KTA-GN-nierallograft

lager dan in de SPK-groep.,

Er is dus geen duidelijk verschil in mortaliteit

risico ‘ s voor uremische diabetespatiënten die gelijktijdig

pancreas / nier ondergaan versus een niertransplantatie alleen. Indien

iets is, hebben degenen die voor een SKP-transplantatie zijn geselecteerd een lager

risico op verlies van een allogene niertransplantaat. Dit was het geval in alle

categorieën, waarbij de overlevingskans voor niertransplantaten na één jaar voor

SPK vs. KTA-ontvangers 84 procent (n=425) vs 80

procent (n=670) was bij de 21-30-jarigen, 83 procent (n=831)

VS 79 procent (n=t7l4) bij de 31-40-jarigen en 82

procent (n=437) vs., 78 procent (n = 3176) bij personen ouder dan

40 jaar.

kwaliteit van leven

hoewel er veel is geschreven over de mogelijkheid dat

pancreastransplantatie een gunstig effect heeft op

secundaire complicaties van diabetes, is het de totale

invloed op de kwaliteit van leven, inclusief die geassocieerd met

insuline-onafhankelijkheid per se, die moet worden benadrukt., De tot nu toe uitgevoerde

onderzoeken zijn bijna unaniem in het vaststellen van

dat patiënten met een succesvolle pancreatransplantatie

na de

transplantatie een betere kwaliteit van leven hebben. In de grootste studie tot nu toe werden 131 patiënten één tot 10 jaar na transplantatie geanalyseerd; de helft had

werkende transplantaten (n=65) en de helft had transplantaten die

uiteindelijk faalden (n=66). Over het geheel genomen was 92% van mening dat

Het managen van immunosuppressie gemakkelijker was dan het managen van

diabetes., Op de vraag welke meer veeleisend was op de tijd en energie van hun

families, de transplantatie of diabetes, vond 63

procent dat hun diabetes veeleisender was, 29

procent vond dat de twee gelijk waren, en 9 procent vond dat de

transplantatie veeleisender was. Van de 65 patiënten met

werkende transplantaten verklaarde 89 procent meer

gezond te zijn dan vóór de transplantatie. Indices van welzijn als

gekwantificeerd door standaardtesten waren significant hoger bij

patiënten met werkende transplantaten dan bij patiënten zonder transplantaat.,

vrijwel 100% van de patiënten met continue graft

functie en 85% van degenen bij wie transplantaten uiteindelijk

faalden, zouden anderen met vergelijkbare complicaties van

diabetes aanmoedigen om pancreastransplantatie te overwegen. Bovendien wensten

De meeste patiënten met mislukte transplantaties

hertransplantatie, en degenen met functionerende transplantaties zeiden

dat zij een hertransplantatie zouden ondergaan als hun huidige transplantaat

faalde.,

discussie

momenteel is de belangrijkste rol van pancreastransplantatie

als aanvulling op niertransplantatie bij pre-uremische,

uremische of post-uremische diabetespatiënten. Niet-uremische

patiënten met hyperlabile diabetes of opkomende complicaties

moeten zorgvuldig worden geselecteerd voor de procedure. De huidige

immunosuppressieve regimes hebben veel bijwerkingen. HLA

matching, hoewel het de kans op lange termijn

succes verbetert, kan de noodzaak van immunosuppressie niet elimineren.,

immunosuppressie voldoende om afstoting te voorkomen is meestal

voldoende om herhaling van de ziekte te voorkomen. Nogmaals, de problemen van de ontvanger met diabetes van

moeten zodanig zijn dat de

mogelijke bijwerkingen van immunosuppressie een

aanvaardbare afweging zijn, zoals het geval is bij de keuze tussen

dialyse en een niertransplantatie voor de behandeling van nierfalen.

bijna alle uremische diabetische kandidaten voor een nier

transplantatie zijn ook kandidaten voor een alvleesklier transplantatie.,

de beste behandelingsoptie is om eerst een levende verwante

donorniertransplantatie te krijgen, later gevolgd door een pancreas

transplantatie. Voor degenen zonder een levende verwante donor voor een

nier, kan een alvleeskliertransplantatie

gelijktijdig met een niertransplantatie van een kadaver

donor worden uitgevoerd., Een aan leven gerelateerde nierdonor wordt geassocieerd met de hoogste functionele overlevingspercentages van

op lange termijn,

en gekoppeld aan een daaropvolgende alvleeskliertransplantatie nier

eerste transplantatie is dwingender dan ooit, omdat de

insuline-onafhankelijkheid met een PAK net zo goed kan zijn als met

een SPK-transplantatie.,resultaat van de chronische

hyperglykemie

Cyclosporine: een veel gebruikte immunosuppressieve

medicatie

warmteperceptie: een maat voor de snelheid

die elektrische impulsen reis van een zenuw pad; afneemt

met het verhogen van neuropathie

Opgeroepen Muscle Action Potential: de efficiëntie van de spier

reactie op meetbare stimulans; afneemt met toenemende

neuropathie

HLA-matching: "Menselijke Leukocyten Antilichaam" een test van

genetische compatibiliteit tussen donor en ontvanger

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *