Alvleesklier Transplantatie
ALVLEESKLIER TRANSPLANTATIE
door G. P. Basadonna, MD,
PhD
Afdeling van Orgaantransplantatie
en Immunologie Afdeling Chirurgie
de Yale University School of Medicine
Alvleesklier transplantatie is de enige behandeling voor type
ik diabetes die zorgt voor een insuline-onafhankelijke,
euglycemic staat; glycosylated hemoglobine niveaus zijn
genormaliseerd voor zolang de graft functies. Maar de
straf voor constante normoglycemie is de noodzaak van
immunosuppressie., Daarom worden pancreas
transplantaties voor niet-uremische patiënten momenteel alleen uitgevoerd wanneer de problemen
van diabetes ernstiger worden geacht dan de
mogelijke bijwerkingen van de anti-afstotingsgeneesmiddelen die door transplantatie nodig zijn
.
bij uremische diabetespatiënten die een nier
transplantatie nodig hebben, is de toevoeging van een alvleesklier routine geworden.
dergelijke patiënten zijn al verplicht tot immunosuppressie,
daarom is er meestal geen reden om hen niet zowel insuline-
onafhankelijk als dialysevrij te maken.,
Het toevoegen van een alvleesklier aan een nier
bij diabetespatiënten
omdat constante euglycemie niet haalbaar is voor diabetespatiënten
door enige praktische wijze van exogene insuline
toediening, en omdat hypoglykemie niet te verdragen is, is
chronische hyperglycemie (zoals gedocumenteerd door metingen van
geglycosyleerd hemoglobine) de norm. Echter, na jaren
debat, is nu ondubbelzinnig aangetoond dat de
ontwikkelingspercentages van neuropathie, retinopathie en
nefropathie gerelateerd zijn aan de mate waarin glycemie
onder controle is., Complicatie secundair aan dysmetabolisme
treft de ogen, zenuwen en nieren bij meer dan 50
percentage van de patiënten die langer dan 20
jaar diabetes hebben gehad. Een succesvolle alvleeskliertransplantatie, met het resulterende
bereiken van euglycemie, verbetert zowel de algemene gezondheid als de levensverwachting significant. Er bestaat dus een grondgedachte voor
alvleeskliertransplantatie, als een methode voor een perfecte
metabole controle.,
hoewel een van de langetermijndoelen van pancreastransplantatie het verbeteren van de secundaire
complicaties is; niet elke diabetespatiënt krijgt
complicaties en het is moeilijk te voorspellen wie bij het begin van
van de ziekte risico loopt op complicaties. Dus,
pancreastransplantatie wordt meestal uitgevoerd nadat
complicaties zijn opgetreden, en op een moment dat ze
zelfbestendig kunnen zijn., Omdat immunosuppressie ook bijwerkingen-
heeft en het onzeker is of deze meer of minder
ernstig zouden zijn dan die welke door diabetes zouden kunnen optreden, is de
terughoudendheid om vroeg te transplanteren begrijpelijk.
complicaties met betrekking tot de ogen en zenuwen zijn vaak ver gevorderd bij diabetespatiënten met nierfalen.
echter, algemeen wordt aangenomen dat de kwaliteit van leven
beter is voor mensen die immunosuppressed zijn en niet afhankelijk zijn van dialyse
, vergeleken met mensen die niet immunosuppressed zijn
maar afhankelijk zijn van dialyse., Daarom kunnen bijna alle uremische
diabetespatiënten het best worden behandeld met een niertransplantatie.
bij dergelijke patiënten kan correctie van diabetes worden bereikt,
waarbij alleen de chirurgische risico ‘ s van toevoeging van een pancreastransplantaat aan
worden overwogen, en de kwaliteit van leven wordt verbeterd, zelfs als
insuline-onafhankelijkheid het enige voordeel is dat wordt bereikt anders dan
de correctie van uremie.
momenteel wordt pancreastransplantatie het meest toegepast op de populatie met diabetisch nierfalen., Maar het is
duidelijk dat diabetische controle problemen worden ondervangen door een
succesvolle alvleeskliertransplantatie. Daarom worden op dit moment pancreatransplantaties
alleen (niet samen met niervervanging) uitgevoerd
bij individuele diabetespatiënten die labiel
zijn of niet bewust zijn van hypoglykemie, en moeten
worden beschouwd als de therapeutische optie voor elke patiënt bij wie de
behandeling van diabetes zo moeilijk is dat
ernstig interfereert met het dagelijks leven., Bij dergelijke patiënten zou
het beheersen van hun diabetes een groter probleem moeten zijn dan
immunosuppressie.
Dit is een aanroep van een oordeel. Een succesvolle
alvleeskliertransplantatie kan echter compenseren voor de aantasting van
contrareguleringsmechanismen die optreedt bij sommige patiënten
met langdurige diabetes. Uit een retrospectieve studie bij
ontvangers van solitaire pancreatransplantaties bleek dat zij bijna unaniem
waren in de stelling dat hun immunosuppressie en
onafhankelijk van insuline hen een betere kwaliteit van leven gaven dan
vóór de transplantatie.,
bij niet-uremische patiënten kan een succesvolle pancreatransplantatie
leiden tot regressie van vroege, maar niet gevorderde,
microscopische laesies van diabetische nefropathie. Bij renale
allogene transplantaatontvangers voorkomt een succesvolle alvleeskliertransplantatie,
gelijktijdig met of binnen een paar jaar
na de niertransplantatie, herhaling van
diabetische nefropathie bij het nieuwe transplantaat., In deze situatie is
immunosuppressie noodzakelijk om de nierfunctie
helemaal te laten functioneren; door diabetische laesies van re-
te laten voorkomen, is de langetermijnfunctie van het niertransplantaat waarschijnlijk verbeterd.
in tegenstelling tot het positieve effect op de nieren, is de kans dat Gevorderde retinopathie zich verder ontwikkelt niet
veranderd in de eerste tot twee jaar na een pancreas
transplantatie. Echter, bij patiënten met een langdurig werkende
transplantaat, neigt retinopathie zich te stabiliseren; bij patiënten met een mislukte
transplantaat blijft de retinopathie verslechteren.,
neuropathie verbetert of stabiliseert bij de meeste pancreas
transplantaatontvangers. Zenuwgeleidingssnelheden en
verhoogde spieractiepotentiaal. Bij
patiënten met ernstige autonome neuropathie hebben degenen die
een succesvolle alvleeskliertransplantatie ondergaan een significant hogere kans op overleving dan degenen die niet worden getransplanteerd,
of die niet-transplantaties hebben ondergaan.,
Pancreatransplantaties bij patiënten met hyperlabile
diabetes en extreme problemen met metabole controle kunnen
de kwaliteit van leven verbeteren, simpelweg door insuline
onafhankelijkheid te induceren. Niertransplantaties verbeteren ook de kwaliteit van
leven bij uremische patiënten door dialyse overbodig te maken.
bij diabetespatiënten met beide problemen kan het effect van een
dubbele transplantatie dramatisch zijn. Bij één chirurgische
procedure worden twee moeilijke klinische problemen gecorrigeerd–
zolang afstoting wordt voorkomen door immunosuppressie.,
voor diabetespatiënten zonder nefropathie wordt de prijs
(immunosuppressie) echter gewoon betaald om van hun
diabetes af te komen. Hoewel sommige diabetologen twijfel hebben geuit over de vraag of een dergelijk voordeel die prijs waard is, hebben pancreas
transplantaatontvangers nadrukkelijk verklaard dat dit wel het geval is.
resultaten
tussen oktober 1987 en juli 1994 werden wereldwijd meer dan 6.000 gevallen van kadaverdonor gerapporteerd., De totale één jaar
patiëntoverleving was 91 procent, en de één jaar
insuline-onafhankelijke snelheid (transplantaat functionele overleving) was 70
procent in de VS (n=2573). Vijf jaar na de operatie is
overleving van de patiënt 78 procent en pancreas overleving
(insuline-onafhankelijkheid) 60 procent. Op alle locaties waren
De meeste SPK (gelijktijdige Pancreas-en niertransplantatie).
Op Yale zijn sinds juni 1994 20 pancreatransplantaties uitgevoerd., (11 patiënten kregen gelijktijdig pancreas en
nier, 11 patiënten kregen een pancreas na een eerdere niertransplantatie
en één patiënt kreeg een pancreastransplantatie alleen.)
De totale overleving van de patiënt in deze gevallen is 95 procent en
pancreasoverleving (insuline-onafhankelijkheid) is 85 procent.,
om een indicatie te geven of de toevoeging van een
pancreas aan een niertransplantatie bij uremische diabetespatiënten
invloed heeft op de overlevingskans van patiënten en niertransplantaten op één of andere manier, werd door de Universiteit
van Californië in Los Angeles (UCLAIUNOS niertransplantatie
Registry) een analyse uitgevoerd van de gevallen van niertransplantatie van
kadaverdonoren in type I.patiënten met diabetes meldden zich sinds oktober 1987 aan het
register., De ontvangers werden
verdeeld in degenen die alleen een niertransplantatie ondergingen (KTA-D
n=5853), versus degenen die gelijktijdig een
nier/alvleesklier (SKP, n=1772) transplantatie ondergingen. De resultaten bij
beide groepen werden vergeleken met een niet-diabetisch cohort die
alleen een niertransplantatie onderging om nier-
falen door glomerulonefritis te behandelen (KTAGN, n-6615)., De
patiëntoverlevingsfrequentiecurves voor de twee diabetesgroepen
werden over elkaar gelegd, waarbij 92 procent van SKP en 91 procent van
KTA-D-ontvangers na één jaar in leven waren, terwijl de overlevingspercentages voor niertransplantaten
iets, maar significant hoger waren in
de SKP-groep dan in de KTA-groep (83 procent versus 78 procent
na één jaar). De overlevingskans van de patiënten was iets hoger
voor de KTA-GN-groepen dan voor de SKP-of KTS-D
groepen, maar interessant genoeg was de overlevingskans van de KTA-GN-nierallograft
lager dan in de SPK-groep.,
Er is dus geen duidelijk verschil in mortaliteit
risico ‘ s voor uremische diabetespatiënten die gelijktijdig
pancreas / nier ondergaan versus een niertransplantatie alleen. Indien
iets is, hebben degenen die voor een SKP-transplantatie zijn geselecteerd een lager
risico op verlies van een allogene niertransplantaat. Dit was het geval in alle
categorieën, waarbij de overlevingskans voor niertransplantaten na één jaar voor
SPK vs. KTA-ontvangers 84 procent (n=425) vs 80
procent (n=670) was bij de 21-30-jarigen, 83 procent (n=831)
VS 79 procent (n=t7l4) bij de 31-40-jarigen en 82
procent (n=437) vs., 78 procent (n = 3176) bij personen ouder dan
40 jaar.
kwaliteit van leven
hoewel er veel is geschreven over de mogelijkheid dat
pancreastransplantatie een gunstig effect heeft op
secundaire complicaties van diabetes, is het de totale
invloed op de kwaliteit van leven, inclusief die geassocieerd met
insuline-onafhankelijkheid per se, die moet worden benadrukt., De tot nu toe uitgevoerde
onderzoeken zijn bijna unaniem in het vaststellen van
dat patiënten met een succesvolle pancreatransplantatie
na de
transplantatie een betere kwaliteit van leven hebben. In de grootste studie tot nu toe werden 131 patiënten één tot 10 jaar na transplantatie geanalyseerd; de helft had
werkende transplantaten (n=65) en de helft had transplantaten die
uiteindelijk faalden (n=66). Over het geheel genomen was 92% van mening dat
Het managen van immunosuppressie gemakkelijker was dan het managen van
diabetes., Op de vraag welke meer veeleisend was op de tijd en energie van hun
families, de transplantatie of diabetes, vond 63
procent dat hun diabetes veeleisender was, 29
procent vond dat de twee gelijk waren, en 9 procent vond dat de
transplantatie veeleisender was. Van de 65 patiënten met
werkende transplantaten verklaarde 89 procent meer
gezond te zijn dan vóór de transplantatie. Indices van welzijn als
gekwantificeerd door standaardtesten waren significant hoger bij
patiënten met werkende transplantaten dan bij patiënten zonder transplantaat.,
vrijwel 100% van de patiënten met continue graft
functie en 85% van degenen bij wie transplantaten uiteindelijk
faalden, zouden anderen met vergelijkbare complicaties van
diabetes aanmoedigen om pancreastransplantatie te overwegen. Bovendien wensten
De meeste patiënten met mislukte transplantaties
hertransplantatie, en degenen met functionerende transplantaties zeiden
dat zij een hertransplantatie zouden ondergaan als hun huidige transplantaat
faalde.,
discussie
momenteel is de belangrijkste rol van pancreastransplantatie
als aanvulling op niertransplantatie bij pre-uremische,
uremische of post-uremische diabetespatiënten. Niet-uremische
patiënten met hyperlabile diabetes of opkomende complicaties
moeten zorgvuldig worden geselecteerd voor de procedure. De huidige
immunosuppressieve regimes hebben veel bijwerkingen. HLA
matching, hoewel het de kans op lange termijn
succes verbetert, kan de noodzaak van immunosuppressie niet elimineren.,
immunosuppressie voldoende om afstoting te voorkomen is meestal
voldoende om herhaling van de ziekte te voorkomen. Nogmaals, de problemen van de ontvanger met diabetes van
moeten zodanig zijn dat de
mogelijke bijwerkingen van immunosuppressie een
aanvaardbare afweging zijn, zoals het geval is bij de keuze tussen
dialyse en een niertransplantatie voor de behandeling van nierfalen.
bijna alle uremische diabetische kandidaten voor een nier
transplantatie zijn ook kandidaten voor een alvleesklier transplantatie.,
de beste behandelingsoptie is om eerst een levende verwante
donorniertransplantatie te krijgen, later gevolgd door een pancreas
transplantatie. Voor degenen zonder een levende verwante donor voor een
nier, kan een alvleeskliertransplantatie
gelijktijdig met een niertransplantatie van een kadaver
donor worden uitgevoerd., Een aan leven gerelateerde nierdonor wordt geassocieerd met de hoogste functionele overlevingspercentages van
op lange termijn,
en gekoppeld aan een daaropvolgende alvleeskliertransplantatie nier
eerste transplantatie is dwingender dan ooit, omdat de
insuline-onafhankelijkheid met een PAK net zo goed kan zijn als met
een SPK-transplantatie.,resultaat van de chronische
hyperglykemie
Cyclosporine: een veel gebruikte immunosuppressieve
medicatie
warmteperceptie: een maat voor de snelheid
die elektrische impulsen reis van een zenuw pad; afneemt
met het verhogen van neuropathie
Opgeroepen Muscle Action Potential: de efficiëntie van de spier
reactie op meetbare stimulans; afneemt met toenemende
neuropathie
HLA-matching: "Menselijke Leukocyten Antilichaam" een test van
genetische compatibiliteit tussen donor en ontvanger