Abstract
Acute hemolytische transfusiereactie is een bekende maar zeldzame mogelijke bijwerking gerelateerd aan bloedplaatjestransfusie. De meeste gemelde gevallen van bloedplaatjes-gerelateerde hemolytische transfusiereactie zijn het gevolg van transfusie van bloedplaatjes van groep o donor naar Groep A ontvanger., We identificeerden slechts één eerder geval rapport in de literatuur van hemolytische transfusiereacties als gevolg van transfusie van aferese bloedplaatjes van groep A donor naar Groep B ontvanger. In dat geval rapport werden twee bloedplaatjes eenheden verkregen uit een enkele donatie en getransfusie in twee afzonderlijke patiënten. Beide patiënten vertoonden acute hemolytische reacties. De donor wordt gemeld om hoge anti-B titers te hebben, evenals verslag van probiotisch gebruik., We melden een geval van acute hemolytische reactie bij Groep B ontvanger na transfusie van aferese bloedplaatjes van groep A donor met hoge titer anti-B maar onbekende status van probiotisch gebruik. Dit geval toont aan dat er, hoewel laag, nog steeds een potentieel risico bestaat voor hemolyse door plasmatransfusie buiten de groep A.
1. Inleiding
Er is momenteel geen ABO-Compatibiliteit vereist voor transfusie van bloedplaatjeseenheden in de Verenigde Staten (vs)., De AABB (voorheen bekend als de American Association of Blood Banks) vereist alleen transfusiediensten om een beleid te hebben met betrekking tot componenten buiten de groep die een aanzienlijke hoeveelheid onverenigbare ABO-antilichamen bevatten . Ongeveer 10% tot 40% van de bloedplaatjestransfusies in de VS zijn naar verluidt ABO-onverenigbaar . Er lijkt geen consensus te bestaan over een specifieke methode om transfusie van ABO-incompatibel plasma in bloedplaatjeseenheden te minimaliseren ., Een retrospectieve analyse toonde een niet-gespecificeerde bijwerking aan bij 3 van de 59.933 Buiten-Groep (ABO-incompatibele) trombocytentransfusies in de Medicare-database, wat wijst op een algemeen laag risico met buiten-groep trombocytentransfusies . Eerdere meldingen van acute hemolyse gerelateerd aan bloedplaatjestransfusie zijn voornamelijk geweest wanneer groep o bloedplaatjes eenheid wordt getransfundeerd naar Groep A ontvanger ., Associatie van donorgroep a aferese bloedplaatjeseenheid met ontvanger van groep B is gemeld van één enkele donor die twee bloedplaatjeseenheden doneerde in één enkele donatie, getransfundeerd aan twee afzonderlijke patiënten, en beide patiëntenontvangers die een acute hemolyse vertoonden. De auteurs melden dat de donor hoge anti-B titers heeft (16.384 bij zowel kamertemperatuur (zoutoplossing) als IgG fasen) naast recent probiotisch gebruik ., We melden een zeldzaam geval van acute hemolyse in een groep B, Rh(D)-positieve patiënt na het ontvangen van een enkele eenheid aferese bloedplaatjes van een groep A, Rh(D)-positieve donor met onbekende voorgeschiedenis van probiotisch gebruik.
2. Casus presentatie
een 53-jarige, bloedgroep B, Rh(D)-positieve vrouw met een voorgeschiedenis van gemetastaseerde adenocarcinoom status na chemotherapie, gepresenteerd aan de afdeling spoedeisende hulp met buikpijn, braken en koorts. Ze werd opgenomen voor een mogelijke darmobstructie en sepsis., Bij haar opname bleek haar volledige bloedbeeld een normaal aantal bloedplaatjes van 186 × 103 (referentiebereik: 130-400 × 103 / mm3), een laag aantal witte bloedcellen van 2,7 × 103 cellen/mm3 (referentiebereik: 4,4–11 × 103 cellen/mm3), een normaal hemoglobinegehalte van 15,9 g/dL (referentiebereik: 12-16 g/dL) en een normaal hematocriet van 46,6% (referentiebereik: 37-47%). Rode bloedcel antilichaamtest was negatief. In de komende dagen, de patiënt bloedplaatjes aantal voortdurend gedaald, het bereiken van een kritisch laag niveau van 10 × 103 cellen/mm3 een week na opname., Ze ontving een enkele eenheid aferese bloedplaatjes van een groep A, Rh(D)-positieve donor. De eenheid bevatte aanvankelijk 3,7 × 1011 bloedplaatjes per milliliter (mL) binnen een totaal volume van 270 mL. Het bloedplaatjesproduct werd gesuspendeerd in Anticoagulant Citraat Dextrose oplossing, oplossing a (ACD-A) en getransfundeerd op opslagdag 5. Het aantal rode bloedcellen was negatief. Ongeveer tien minuten nadat de transfusie werd gestart, begon de patiënt te klagen over ernstige pijn in de onderrug. De pijn werd beschreven als 10/10, scherp en stekend., Er werden geen andere tekenen of symptomen gemeld, waaronder geen koorts of veranderingen in de bloeddruk. De patiënt kreeg 135 mL (50%) van het bloedplaatjesproduct. Het team van de primaire zorgverlener werd op de hoogte gesteld en de patiënt werd geobserveerd terwijl hij een normale zoutoplossing kreeg met een dosis van 100 mL/uur. Er werd geen andere behandeling gestart. De patiënt meldt de pijn 1 1/2 uur later te zijn 5/10 en “veel beter” 2 uur na transfusie. Er werd een onderzoek naar transfusiereacties gestart, waarbij een posttransfusie-bloedmonster met zichtbare hemolyse en 1+ positieve directe antiglobulinetest (C3B-en C3D-positief; IgG-negatief) werd aangetoond., Er werd geen eluaat uitgevoerd vanwege de afwezigheid van detecteerbaar IgG op het posttransfusie-dat-monster. Voorbehandeling bloedmonster toonde geen hemolyse, en voorbehandeling dat was negatief. Daaropvolgende gramkleuring van de bloedplaatjeseenheid liet geen organismen zien. Aërobe en anaerobe culturen van de bloedplaatjeseenheid na transfusie vertoonden geen groei na 5 dagen. De eerste culturen die door het bloedcentrum werden uitgevoerd, meldden ook geen groei na 5 dagen. Er werden geen medicijnen of vloeistoffen met het product toegediend., De resultaten van het onderzoek kwamen overeen met een acute hemolytische transfusiereactie gerelateerd aan een aferese bloedplaatjeseenheid van een groep A, Rh(D)-positieve donor aan een groep B, Rh(D)-positieve ontvanger. De antilichamen (anti-B) van de bloedplaatjeseenheid werden getitreerd en bleken een hoge titer te zijn op 512 (Tabel 1). Titer uitgevoerd volgens de College Of American pathologen (CAP) buis methode “uniforme procedure” met behulp van 0,9% normale zoutoplossing (NaCl). 14 uur voor de transfusie was de hemoglobinewaarde 8,9 g / dL. De hemoglobine 1 uur 15 minuten na transfusie was 7,4 g / dL., Vanuit het oogpunt van transfusiegeneeskunde bleef de patiënt stabiel gedurende de rest van haar opname in het ziekenhuis. Het bloedplaatjesproduct werd gedoneerd door een 18-jarige man en maakte deel uit van een dubbele bloedplaatjeseenheid donatie. De begeleidende bloedplaatjesaliquot werd in een andere instelling getransfundeerd naar een groep compatibele ontvanger zonder gemelde bijwerking. De donor had eerder een product met dubbele rode bloedcellen gedoneerd zonder een bekende bijwerking. Meerdere pogingen om contact op te nemen met donor na reactie kregen geen reactie., Een voorgeschiedenis van probiotisch gebruik werd niet gemeld door de donor of gevraagd op het moment van donatie. De status van probiotisch gebruik kon na donatie niet worden bevestigd.,
3. Discussie
Donorantilichamen tegen humane leukocytenantigenen (HLA) zijn een belangrijke associatie gemeld met transfusie-geassocieerd acuut longletsel (TRALI) . Groep AB plasma wordt beschouwd als het universele donorplasmaproduct en wordt getransfundeerd in opkomende situaties waarin de bloedgroep van de ontvanger onbekend is. Vóór 2014 was het alleen voor mannen bestemde plasma een gemeenschappelijke TRALI-risicoreductiestrategie., Het gebruik van van vrouwen afgeleid AB-plasma werd echter nog steeds vaak gebruikt in opkomende situaties als gevolg van een lage frequentie van AB-bloedgroep in de algemene populatie en het onvermogen om te voldoen aan de vraag naar Groep AB-plasmaproducten voor emergent gebruik. Een AABB-Bulletin uit 2014 meldt dat het risico op postmitigatie van TRALI 1,8 per miljoen eenheden verdeeld was (99% mannelijke donoren) voor donorplasma bloedgroepen A, B en O. Het risico op pre – en postmitigatie van TRALI was echter in wezen onveranderd voor degenen die AB-plasma ontvingen (26,3 gevallen per miljoen eenheden verdeeld met 60% mannelijke donoren en 40% vrouwelijke donoren)., Het bulletin stelt dat 82% van de plasma-gemedieerde TRALI gemeld aan het Amerikaanse Rode Kruis (23 gevallen van 2008 tot 2011) betrof vrouwelijke donoren. Bijgevolg stelt het aabb-Bulletin 2014 dat plasma en volbloed van allogene donoren afkomstig moeten zijn van mannen en vrouwen die niet zwanger zijn geweest of Van eerder zwangere vrouwen die negatieve testresultaten voor HLA-antilichamen hebben . Dit resulteerde in een mogelijk significant verlies van beschikbare AB-plasmaproducten en derhalve in de noodzaak om over te schakelen op het opkomende gebruik van groep A-plasma., Transfusie van groep A plasma is ABO-compatibel voor groepen A en O ontvangers. Transfusie van groep A plasma is echter ABO-incompatibel voor patiënten van de bloedgroepen AB en B die op hun beurt een potentieel risico op reactie hebben als gevolg van geringe incompatibiliteit. Bloedgroepen O en A zijn de meest voorkomende bloedgroepen. Bloedgroep AB is ongeveer 4% van de algemene populatie. Groep B is ongeveer 9% van de Kaukasische, 20% van de Afro-Amerikaanse en 25% van de Aziatische populaties ., Daarom zal het gebruik van opkomende groep A plasma ABO-compatibel zijn voor de meerderheid van de algemene bevolking en ABO-onverenigbaar in de minderheid. Het gebruik van emergent a plasma wordt verondersteld om laag risico van hemolyse te hebben . Hoewel één eenheid van standaard afereseplaatjes opgeslagen in humaan plasma meer dan één volume-equivalent van een standaardeenheid plasma bevat, is er momenteel geen ABO-Compatibiliteit vereist voor bloedplaatjestransfusie bij volwassenen vanwege de korte houdbaarheid van bloedplaatjesproducten en beschikbaarheidsbeperkingen ., Hoewel het belangrijk is om te proberen de hoeveelheid plasmapatiënten buiten de groep te beperken, vinden in de VS elke dag bloedplaatjestransfusies uit de groep plaats zonder melding van hemolytische reacties . Dit is ondersteunend bewijs dat emergent gebruik van groep A plasma waarschijnlijk een laag risico heeft. Bovendien ontvangt de patiënt tijdens hemorragische massale transfusie ook rode bloedcellen van groep O, waardoor het relatieve risico op hemolyse in verband met het plasma van groep A waarschijnlijk afneemt., Er is verschillende praktijk met betrekking tot het titeren van aferese bloedplaatjes buiten de groep en plasma-eenheden van groep A Voor emergent gebruik. Er is ook grote variatie in wat wordt beschouwd als laag – en hoog-titer . In ons geval had de donor anti-B titer van 512 die boven de cut-off voor hoge titer in ons laboratorium ligt. Aangezien de meeste meldingen van acute hemolyse gerelateerd aan bloedplaatjestransfusie geassocieerd zijn met anti – A van groep o aferese bloedplaatjes, is het onze praktijk om een gemodificeerde titer uit te voeren voor anti-A (isohemagglutininen) van groep O aferese bloedplaatjes eenheden voorafgaand aan Out-of-group transfusie., We voeren een gemodificeerde titer voor anti-A op 250 en indien negatief voor agglutinatie, de eenheid wordt beschouwd als lage titer en is beschikbaar voor transfusie naar elke ontvanger van de bloedgroep. Als de bloedplaatjeseenheid positief is bij een titer van 250, wordt de eenheid aangeduid als hoge titer en alleen gereserveerd voor ontvangers van groep O. De gemodificeerde titer is een buistestmethode waarbij 996 microliters van 0,9% normale zoutoplossing (NaCl) in een reageerbuis wordt geplaatst samen met 4 microliters donorplasma van de bloedplaatjeseenheid., Bovendien worden afzonderlijke buizen voor positieve controle (996 microliter zoutoplossing, 4 microliter anti-A) en negatieve controle (996 microliter zoutoplossing, 4 microliter anti-B) gemaakt. Een druppel van 1: 250 verdunning van elk monster wordt overgebracht in afzonderlijke reageerbuisjes. Een druppel van het type A-reagens rode bloedcellen wordt toegevoegd aan elke buis. Na 10 minuten incubatie bij kamertemperatuur, worden de buizen gesponnen bij 3400 rpm gedurende 15 seconden en gelezen voor agglutinatie. Indien mogelijk transfuse we ABO-identieke aferese bloedplaatjes eenheden aan onze patiënten in de neonatale intensive care unit., Naast het screenen van donoren met hoge titer ABO antistoffen, andere voorgestelde strategieën voor het verminderen van het risico van de groep bloedplaatjes transfusie transfusie zijn ABO-identiek bloedplaatjes eenheden, wanneer mogelijk, in het bijzonder bij hoog-risico patiënten (pasgeborenen, pediatrische patiënten, hematopoëtische stamceltransplantatie, en orgaantransplantatie ontvangers), wassen en hersuspenderen bloedplaatjes in een zoutoplossing, volume vermindering, vermindering van het plasma volume van groep O-aferese bloedplaatjes concentraat 50 mL, en vervangen door plasma met additief oplossingen of AB plasma na het wassen ., We gebruiken Groep A plasma in opkomende situaties, maar titeren of stellen geen Out-of-group a plasma volume limieten. De STAT-studie rapporteert dat de meerderheid van de level 1 trauma center survey respondenten Groep A plasma handhaven voor onmiddellijk beschikbaar gebruik en 63% Groep A plasma gebruiken tijdens de eerste reanimatie fase van trauma patiënten met onbekende ABO groep. Deze studie rapporteert ook dat 62% van de respondenten geen limieten stelt voor mogelijk plasma Buiten Groep A bij traumapatiënten en slechts 21% beschouwt anti-B titer in selectie van plasma-eenheden van groep A speciaal voor emergent gebruik .
4., Conclusie
Er is momenteel geen standaardpraktijk voor het uitvoeren van titers op emergent Groep A plasma of voor buiten de groep aferese bloedplaatjesproducten voorafgaand aan transfusie. Hoewel aferese van buiten de groep bloedplaatjestransfusie aanvaardbaar is en het opkomende gebruik van groep A plasma steeds vaker voorkomt, toont ons case report aan dat er, hoewel laag, nog steeds een potentieel risico bestaat op acute hemolytische transfusiereactie van groep A plasma getransfundeerd naar een groep B ontvanger., Het zou nuttig zijn om aanvullende goed gecontroleerde studies te hebben om het niveau van significante isohemagglutinine titers voor out-of-group transfusie en aanbevelingen richtlijnen voor gestandaardiseerde praktijk te evalueren. Aanvullend onderzoek naar de mogelijke significantie van probiotisch gebruik bij de donorpopulatie kan ook nuttig zijn.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.