8 feiten die verklaren wat er mis is met de Amerikaanse gezondheidszorg

ten slotte hebben Amerikaanse ziekenhuizen de neiging om meer technologie te werpen op gezondheidsproblemen — een hartaanval, bijvoorbeeld, wordt behandeld met meer scans en tests in Amerika dan elders, en dat drijft ook de prijs om naar de dokter te gaan in de Verenigde Staten.

de nettoprijs van een hartaanval in de Verenigde Staten is dus duurder vanwege de eenheidsprijs van elke geleverde dienst, de intensievere behandeling en de extra administratieve kosten van de verwerking van de uiteindelijke verzekeringsclaim.,

2) we betalen artsen wanneer ze veel gezondheidszorg bieden, niet wanneer ze goede gezondheidszorg bieden

de beste manier voor een arts om geld te verdienen in de Verenigde Staten is nu eenvoudig: behandelingen voorschrijven.

Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem draait grotendeels op wat deskundigen beschrijven als een” fee-for-service ” – systeem. Voor elke dienst die een arts biedt — of dat nu een huisarts is die jaarlijks een fysieke behandeling uitvoert of een orthopedisch chirurg die een knie vervangt — krijgen ze meestal een forfaitair bedrag.

zo werken de meeste bedrijven., Apple krijgt meer geld als het verkoopt meer iPads, en Ford krijgt meer geld als het verkoopt meer auto ‘ s. Maar gezondheidszorg is niet zoals iPads of auto ‘ s. Of tenminste, dat hoort het niet te zijn.

wanneer patiënten knievervangingen kopen, bijvoorbeeld, is wat ze kopen niet echt kniechirurgie zelf. Wat ze proberen te kopen is een verbetering van hun gezondheid.

maar hier is het ding: de meeste Amerikaanse artsen worden niet betaald op de vraag of ze leveren die verbeterde gezondheid. Hun inkomen hangt grotendeels af van het al dan niet uitvoeren van de operatie, ongeacht de resultaten van de patiënt., De knie van hun patiënt kan zo goed zijn als nieuw of kapot als altijd aan het einde — maar in de meeste gevallen, dat geen factor in de uiteindelijke loon van hun chirurg.

Er zijn zeker veel niet-financiële prikkels voor artsen om hun patiënten te helpen beter te worden; het is hopelijk een groot deel van de reden waarom ze in de geneeskunde in de eerste plaats. Maar die intrinsieke motivaties staan vaak in spanning met de financiële belangen van de meeste artsen.

er is een groeiende beweging in de gezondheidszorg om dit te veranderen en betalingen aan de resultaten van patiënten te koppelen., De non-profit Catalyst for Payment Reform schat dat 10,6 procent van alle betaalde gezondheidszorgdollars wordt betaald in een soort op waarde gebaseerde regeling, waarbij de uitkomst van de patiënt factoren in hoeveel de zorgverlener verdient. Obamacare loopt tientallen kleine experimenten in het Medicare-programma die ook proberen om artsen meer te betalen wanneer ze zorgen voor een hogere kwaliteit van de zorg. Er zijn nu straffen, bijvoorbeeld, als een patiënt terugkeert naar het ziekenhuis nadat iets de eerste keer is verpest., Die lijken te werken; het aantal te voorkomen readmissions is gestaag gedaald sinds eind 2010.

maar al deze experimenten bevinden zich in de marge van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Voor de meeste artsen is de afspraak zoals het altijd is geweest: Doe meer dingen, krijg meer geld.

3) de helft van alle uitgaven voor gezondheidszorg gaat naar 5% van de bevolking

Amerikanen zijn niet gelijk aan uitgaven voor gezondheidszorg. Er zijn een handvol patiënten die veel medische diensten gebruiken – en tientallen miljoenen mensen die nauwelijks naar de dokter gaan.,

Het National Institute for Health Care Management schat dat in 2009 ongeveer de helft van de gezondheidsuitgaven ($623 miljard) naar 5 procent van de bevolking ging. Gemiddeld zijn dit mensen die jaarlijks 40.000 dollar aan gezondheidszorg gebruiken.

de laag besteedde helft van de bevolking gaf in datzelfde jaar een schamele $236 per persoon uit.

hoge uitgaven voor gezondheidszorg zijn geen rijkere Amerikanen die veel gezondheidszorg opkopen. In plaats daarvan zijn deze meestal de ziekste patiënten. Ze zijn ouder en leven met meerdere chronische aandoeningen, zoals diabetes en hoge bloeddruk., Dit zijn mensen die meerdere reizen naar het ziekenhuis per jaar en veel voorgeschreven medicijnen elke dag.

voor deskundigen in de gezondheidszorg suggereert dit uitgavenpatroon dat de werkelijke ruimte om geld te besparen is gericht op deze hoge uitgavenders. “Wat het mij zegt,” zegt Blumenthal van het Gemenebest Fonds, ” is dat we een enorme kans hebben om iets te doen dat humaan en praktisch is door extra aandacht te richten op deze delen van de bevolking.”

Dit is de aanpak die Atul Gawande beschreef in zijn invloedrijke New Yorker artikel “the Hot Spotters.,”Daar, Gawande keek naar een New Jersey praktijk die extra middelen in de richting van een handvol patiënten die bleef opdagen in de eerste hulp. Het zou verpleegkundigen laten controleren op patiënten om ervoor te zorgen dat ze hun medicijnen namen — en het werkte. Patiënten werden beter en hun uitgaven gingen omlaag.

of dat soort hands – on, arbeidsintensieve interventie kan opschalen in een grote weg valt nog te bezien. Maar de bestedingspatronen van het gezondheidszorgsysteem suggereren dat de grootste winst moet worden gemaakt door zich te richten op de ziekste patiënten.,

4) ons ziekteverzekeringsstelsel is het product van willekeurige belastingbepalingen uit het WOII-Tijdperk

Als u wilt begrijpen waarom wij het enige ontwikkelde land zijn met een op werkgevers gebaseerde ziekteverzekering-eigenlijk het enige — dan kunt u beter vertrouwd raken met de Internal Revenue Code van 1954.

de code van 1954 is het document waarin de bondsregering in wet codificeerde dat ondernemingen belastingvrij uitkeringen van ziektekostenverzekering aan werknemers kunnen verlenen. Dit bevestigde een uitspraak van de IRS Tax Court in 1943 die ook gezondheidsvoordelen had afgekondigd om niet-belastbaar te zijn.,de eerste beslissingen werden genomen in het kader van een belastingwet in oorlogstijd. Er waren overweldigende belastingen bedoeld om oorlogstijd winstbejag te stoppen en te voorkomen dat vakbonden de productie stilleggen om loonwinsten te winnen. Maar toen de gezondheidszorg werd beschermd tegen deze belastingen, werd het onmiddellijk ongelooflijk waardevol voor werknemers, en bedrijven waren in staat om het belastingvrij te houden, zelfs na de oorlog. Het resultaat is dat een dollar aan gezondheidsvoordelen meer waard is voor een werknemer dan een dollar aan lonen, omdat de dollar aan gezondheidsvoordelen onbelast is en de dollar aan lonen belast wordt.,

” dat is een enorme korting op de prijs van de ziektekostenverzekering, ” zegt Melissa Thomasson, een econoom aan de Miami University die uitgebreid heeft geschreven over de geschiedenis van de ziektekostenverzekering. “En het gebeurde heel stil. Ik heb een paar jaar geleden gekeken naar de naam van wie de beslissing nam, en het is verloren gegaan aan de geschiedenis.”

flashforward ongeveer 80 jaar of zo, en de ziektekostenverzekering belastingvoordeel is de grootste in de federale begroting; de overheid verliest op $260 miljard per jaar door niet te belasten gezondheidsvoordelen., De meerderheid van de niet-bejaarde Amerikanen krijgen hun ziektekostenverzekering op het werk, en met goede reden: de belastingvrije dollar kan veel meer medische zorg te kopen.maar economen aan beide zijden van het politieke spectrum haten dit belastingvoordeel.

ten eerste is het regressief. In de regel worden mensen die een baan hebben die gezondheidszorgvoordelen biedt, meer betaald dan mensen die geen baan hebben die gezondheidszorgvoordelen bieden-of die helemaal geen baan hebben. En vergeet niet dat iemand uiteindelijk betaalt voor dit belastingvoordeel., Kortom, we hebben een belastingstelsel gecreëerd waar mensen met goede banen hun gezondheidszorg gesubsidieerd krijgen door mensen met slechtere banen of zelfs geen banen.

de fiscale uitsluiting drijft ook de vraag naar dure ziektekostenverzekeringen op. Dit komt deels door de subsidie. Maar deels is het omdat werknemers meestal niet weten de echte prijzen van hun voordelen voor de gezondheid., Hoewel uiteindelijk economen geloven dat het geld dat werkgevers besteden aan gezondheidsvoordelen komt van het geld dat ze zouden hebben besteed aan lonen, werknemers niet het gevoel de directe kosten van hun ziektekostenverzekering keuzes, dus ze hebben weinig reden om te proberen om de uitgaven laag te houden.

afschaffing van de fiscale uitsluiting lijkt misschien een no-brainer, maar het is zeer politiek moeilijk. Het zou een enorme prijsverhoging op werkgever gesponsorde verzekering betekenen, die niet een populair platform is om op te draaien (John McCain werd genageld voor het suggereren van aftopping, niet het elimineren, deze bijzondere fiscale uitsluiting).,

Obamacare is erin geslaagd om een aantal ingangen te maken. Het omvat een 40 procent belasting op de duurste verzekering plannen die begint in 2018. Bekend als de Cadillac belasting, deze boete zal raken elke verzekering plannen die meer dan kosten $10.200 voor een individu of $27.500 voor een gezin. Die belasting is bedoeld om de te genereuze plannen die de belastinguitsluiting aanmoedigt, tegen te gaan.

wat de Cadillac tax niet doet is de fiscale uitsluiting voor werkgever-gesponsorde dekking elimineren., In plaats daarvan zet het een deuk in een 60 jaar oud beleid-een beleid dat met weinig voorbeschouwing werd opgezet en vrijwel algemeen wordt bespot door gezondheidseconomen aan beide zijden van het politieke spectrum.

5) verzekeringsmaatschappijen hebben kleine winstmarges

zorgverzekeraars zijn een ongelooflijk gemakkelijk doelwit voor elke antipathie ten opzichte van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Zij zijn degenen die claims ontkennen voor de zorg die we willen, maar vragen nog steeds een steeds stijgende premie voor hun dekking.,

maar hier is een feit over verzekeraars die vaak verloren gaat in het debat over de gezondheidszorg: hun winstmarges zijn meestal relatief klein. Yahoo Business schat dat de gezondheidszorg als geheel loopt een 15,4 procent winstmarge. Gezondheid plannen, ondertussen, hebben een gemiddelde winstmarge van 3,2 procent.

” Ik heb een publiek van artsen gevraagd welk deel van het geld dat naar verzekeringsmaatschappijen gaat daar wordt gehouden, en de meeste publiek zal raden dat het bedrijf ongeveer 50 procent ervan houdt,” zegt Harvard ‘ s Cutler., “De waarheid is, ze houden ongeveer 10 tot 15 procent van het, en het grootste deel daarvan gaat naar de verwerking van claims en administratie.”

wat betreft wie het meeste geld verdient, zijn het vooral farmaceutische bedrijven en apparaatfabrikanten – de mensen die de dingen maken die verzekeringsmaatschappijen kopen. Ze lopen meestal winstmarges rond 20 procent.een van de redenen waarom de kosten van de Amerikaanse gezondheidszorg zo hoog zijn, is dat de verzekeraars zo zwak zijn. Het hebben van honderden verschillende dragers, bijvoorbeeld, betekent dat niemand verzekeraar heeft veel onderhandelingsmacht-vandaar die hoge prijzen drugs en apparaten makers kunnen rekenen.,

Dit wijst erop dat het terugdringen van de winsten van verzekeraars niet veel zal doen om de totale kosten van de gezondheidszorg te temperen. Ze zijn niet zakken een grote hoeveelheid premies; in plaats daarvan, ze besteden die premies aan echt dure medische producten.

“slechts een stuiver van uw premium dollar blijft bij de verzekeringsmaatschappij”, zegt Uwe Reinhardt, een gezondheidseconoom aan Princeton University. “De winsten van verzekeringsmaatschappijen zijn echt een triviaal onderdeel van de nationale gezondheidsuitgaven.”

Video pauze!

we hebben veel grondgebied bedekt — en hebben nog een paar wegen te gaan., Dus nu is het een goed moment om een korte adempauze te nemen en dankbaar te zijn voor hoe goed de luchtvaartindustrie werkt.

of wees op zijn minst dankbaar voor het feit dat vliegreizen niet zoals gezondheidszorg is. Zelfs met de lange vertragingen, verschrikkelijk eten en onwaardige gevechten over ligstoelen, stel je eens voor hoeveel erger je vluchten zouden zijn als een ziekenhuis de dienst zou uitmaken. Dat, zoals deze video onderstreept, zou volkomen afschuwwekkend zijn.,

6) het krijgen van gezondheidszorg in de Verenigde Staten is gevaarlijk

we weten niet precies hoeveel Amerikanen elk jaar in ziekenhuizen worden gedood, maar we weten wel dat het veel is.

in 1999 publiceerde het Instituut voor geneeskunde een baanbrekend rapport getiteld “to Err Is Human”, waarin geschat werd dat jaarlijks ten minste 44.000 patiënten — en wel 98.000 — sterven in ziekenhuizen als gevolg van medische fouten.zelfs bij gebruik van de ondergrens zou dit betekenen dat medische fouten in ziekenhuizen jaarlijks meer mensen doden dan gevreesde bedreigingen zoals autowrakken, borstkanker en AIDS.,”

in een in 2013 gepubliceerd vervolgonderzoek werd gesteld dat de IOM-aantallen een enorme onderschatting waren en dat medische fouten bijdragen aan de dood van 210.000 tot 440.000 patiënten. Aan de ondergrens, dat is het equivalent van bijna 10 jumbo jets crashen elke week-of de hele bevolking van Birmingham, Alabama, sterven elk jaar.”het is een groot probleem”, zegt Blumenthal van het Commonwealth Fund. “Er is niets geweest zoals de vooruitgang die we hadden moeten verwachten of hadden kunnen hebben sinds het’ vergissen is menselijk ‘ rapport.,”

hij stelt dat het probleem met ziekenhuisfouten veel te maken heeft met de medische cultuur, waarin artsen zelden hun fouten bespreken. Blumenthal herinnert zich, kort nadat het historische iom-rapport uitkwam, dat hij probeerde een adviesbureau op te zetten dat ziekenhuizen zou leren hoe ze fouten kunnen verminderen.

“I thought it was this great little consulting opportunity,” zegt hij. “Maar er was gewoon geen interesse. Het was ontnuchterend en het maakte duidelijk dat abstracte gegevens het gedrag van ingewikkelde zorginstellingen niet zouden veranderen.,”

en op zichzelf zijn sterfgevallen door patiënten kleine gebeurtenissen die vaak met weinig aankondiging of fanfare gebeuren, waardoor ze minder merkbaar zijn dan andere gebeurtenissen.

“zelfs hier in Houston, als een klein vliegtuig crasht bij de luchthaven, dat maakt het avondnieuws,” zegt John T. James, oprichter van Patient Safety America, die het 2013 rapport schreef. “Maar mensen die sterven in ziekenhuizen gebeuren een voor een en in insolatie, en we besteden minder aandacht.,James heeft betoogd dat de Verenigde Staten iets zouden moeten hebben dat lijkt op de National Transportation Safety Board, die elke vliegtuigcrash in de Verenigde Staten onderzoekt, behalve voor sterfgevallen door medische fouten. Zelfs als het niet tot elke zaak zou kunnen komen (er zijn duizenden meer sterfgevallen door patiënten dan vliegtuigongevallen), zou het een federaal toezicht creëren dat op dit moment niet bestaat.,

7) een derde van de uitgaven voor gezondheidszorg helpt niet

De Verenigde Staten geven jaarlijks $765 miljard uit (ongeveer een derde van onze totale gezondheidszorgdollars) aan dingen die de Amerikanen niet gezonder maken.”ik ben altijd verbaasd over deze gesprekken die ik met artsen heb”, zegt Amitabh Chandra, een gezondheidseconoom aan Harvard. “Ze zullen openlijk zeggen dat ongeveer 50 procent van wat er gebeurt in de geneeskunde is afval, maar het is moeilijk om altijd te weten welke zorg was verspillend en welke niet.,”

veel van het afval in ons systeem heeft te maken met het feit dat we een inefficiënt gezondheidszorgsysteem hebben, waarin honderden ziektekostenverzekeringsplannen allemaal verschillende prijzen berekenen voor dezelfde operaties en scans. Dat vereist veel facturering personeel: voor elke drie artsen in de Verenigde Staten, zijn er twee administratieve medewerkers om al het papierwerk te behandelen. Dat is uniek voor het Amerikaanse systeem.

bovendien is er onnodige zorg: van de 765 miljard dollar die elk jaar wordt verspild, schat Het Instituut voor geneeskunde dat 210 miljard dollar wordt besteed aan medicijnen die we niet nodig hebben.,

behalve dat het een verspilling van geld is, kan dit extra geneesmiddel schadelijk zijn.

neem het voorbeeld van het voorschrijven van antibiotica voor acute bronchitis. Onderzoekers weten al tientallen jaren dat dit geen effectieve behandeling is, maar bijna driekwart van de artsen doet dat toch. Deze voorschriften zijn actief schadelijk, omdat overmatig gebruik van antibiotica de aanmaak van dodelijke, antibioticaresistente superbugs kan versnellen. Verspilling betekent niet alleen extra geld voor gezondheidszorg — in dit soort gevallen betekent het ook slechtere zorg.,

helaas zijn de meeste afvalsituaties niet zo gemakkelijk te herkennen als het overmatig voorschrijven van antibiotica. Bij veel afspraken hebben artsen moeite om te weten wanneer de behandeling nodig is — en wanneer het helemaal geen hulp zal bieden.

de medische gemeenschap probeert deze problemen aan te pakken met vergelijkend effectiviteitsonderzoek. Zoals de naam al doet vermoeden, vergelijken deze onderzoeken de werkzaamheid van een behandeling met een andere voor een bepaalde patiëntenpopulatie., Veel nationale ziektekostenverzekeringsprogramma ‘ s maken gebruik van vergelijkend effectiviteitsonderzoek, bijvoorbeeld, om te beslissen welke medicijnen ze zullen dekken, gericht op het kiezen van de medicatie die de beste resultaten tegen de meest betaalbare prijs geeft.

maar vergelijkend-effectiviteitsonderzoek geeft niet altijd duidelijke aanwijzingen. Studiemethoden kunnen foutief zijn en resultaten tegenstrijdig; een medicijn zou geweldig kunnen werken voor bepaalde patiënten, maar verschrikkelijk voor anderen. Deze studies kunnen ook controversieel zijn en stuitten op protest over rantsoenering.,

toen de overheid bijvoorbeeld aanbevolen de frequentie van borstkankeronderzoeken te verlagen — meer onderzoeken, die tientallen jaren onderzoek hadden aangetoond, hebben niet meer levens gered — was er publieke verontwaardiging.

en dat is een van de echt moeilijke problemen met het verminderen van afval in de geneeskunde: er zijn veel gezondheidszorg behandelingen die we willen, zelfs als het misschien niet echt gezondheidszorg behandeling die we nodig hebben.,

8) Obamacare is geen universele gezondheidszorg

De Verenigde Staten hebben een zeer recente, zeer grote uitbreiding van de ziektekostenverzekering — dat is het programma dat we allemaal Obamacare noemen. Het zal naar verwachting 26 miljoen extra mensen dekken in 2024.

wat de Verenigde Staten echter niet hebben, is universele dekking.

Obamacare elimineert geen verzekering in Amerika; in plaats daarvan vermindert het het aantal mensen zonder dekking ongeveer met de helft., Zelfs na Obamacare is volledig geïmplementeerd, budget voorspellers nog steeds verwachten dat 31 miljoen Amerikanen zal gebrek aan verzekeringsdekking-een grotere groep dan de mensen kopen dekking op de beurzen. Ons onverzekerde tarief zal nog steeds in de dubbele cijfers, zweven rond 11 procent.

deze groep omvat personen die uitgesloten zijn van de verzekeringsuitbreiding en personen die wel toegang hebben maar besluiten niet deel te nemen.,

onder de groepen die buiten de gezondheidszorgwet vallen, zijn werknemers zonder papieren, die niet in aanmerking komen voor de aankoop van zorgplannen van de nieuwe verzekeringsbeurzen, en mensen die wonen in staten waar Medicaid niet wordt uitgebreid. Voor een gevoel van hoe groot een bevolking dat is, de 10 grootste staten niet uitbreiden Medicaid zijn weglaten van een geschatte 3,6 miljoen inwoners met een laag inkomen.

Er zullen ook miljoenen mensen zijn die wel toegang hebben tot een ziektekostenverzekering, misschien op het werk of via de nieuwe uitwisselingen, maar besluiten zich niet in te schrijven., Misschien denken ze dat het te duur is — veel shoppers vonden dat tijdens Healthcare.gov ‘ s open inschrijving – of misschien denken ze niet dat de ziektekostenverzekering hen zal helpen. Veel van deze mensen zullen worden geconfronteerd met een boete voor het niet kopen van verzekeringsdekking.

Dit zal de Verenigde Staten blijven onderscheiden van de meeste andere geïndustrialiseerde landen, waar universele dekking de standaard is. En het betekent dat er nog steeds, in de komende decennia, mensen zullen zijn die zich geen ziektekostenverzekering kunnen veroorloven. Dat betekent dat er miljoenen zullen zijn die afhankelijk zijn van gratis klinieken voor medische zorg.,