10 Informatie over Medicaid Managed Care

Managed care speelt een belangrijke rol bij de verstrekking van gezondheidszorg aan Medicaid-deelnemers. Met 69% van de Medicaid begunstigden ingeschreven in uitgebreide managed care plannen nationaal, plannen spelen een cruciale rol in het reageren op de covid-19 pandemie en in de fiscale gevolgen voor staten., Deze brief beschrijft 10 belangrijke thema ’s met betrekking tot het gebruik van uitgebreide, risicogebaseerde managed care in het Medicaid programma en belicht gegevens en trends met betrekking tot MCO inschrijving, de ontwikkeling van actuariële gezonde MCO capitation betalingen, service carve-ins, totale staat en federale uitgaven aan MCO’ s, MCO moederbedrijven, inschrijving toegang tot zorg, en staat en plan activiteiten met betrekking tot kwaliteit, waardegebaseerde betalingen, en de sociale determinanten van de gezondheid., Inzicht in deze trends biedt belangrijke context voor de rol MCO ‘ s spelen in het Medicaid-programma in het algemeen, evenals tijdens de huidige covid-19 volksgezondheid noodsituatie en de daarmee samenhangende economische neergang.

tegenwoordig is Capital managed care de dominante manier waarop Staten diensten verlenen aan Medicaid-deelnemers.

Staten ontwerpen en beheren hun eigen Medicaid programma ‘ s binnen federale regels. Staten bepalen hoe ze zullen leveren en betalen voor zorg voor Medicaid begunstigden., Bijna alle staten hebben een of andere vorm van managed care in plaats-uitgebreide risicogebaseerde managed care en / of eerstelijnszorg case management (PCM) programma ‘ s.1,2 vanaf juli 2019, 40 staten, waaronder DC, contract met uitgebreide, risicogebaseerde managed care plannen om zorg te bieden aan ten minste een aantal van hun Medicaid begunstigden (figuur 1). Medicaid managed care organizations (MCO ‘ s) bieden uitgebreide acute zorg en in sommige gevallen langdurige diensten en ondersteuning aan Medicaid begunstigden., MCO ‘ s accepteren een set per lid per maand betaling voor deze diensten en zijn op financieel risico voor de Medicaid diensten gespecificeerd in hun contracten. Staten hebben risicogebaseerd contracteren met managed care plannen voor verschillende doeleinden nagestreefd, met als doel de voorspelbaarheid van de begroting te vergroten, de uitgaven voor Medicaid te beperken, de toegang tot zorg en waarde te verbeteren en andere doelstellingen te verwezenlijken. Hoewel de verschuiving naar MCO ‘ s De Voorspelbaarheid van de begroting voor staten heeft vergroot, zijn de gegevens over de impact van managed care op de toegang tot zorg en de kosten beperkt en gemengd.,3,4

elk jaar, ontwikkelen Staten MCO-capitatiepercentages die actuarieel gezond moeten zijn en risicobeperkende strategieën kunnen omvatten.

Staten betalen Medicaid managed care organizations (MCO’ s) een set per lid per maand betaling voor de Medicaid diensten gespecificeerd in hun contracten. Volgens de federale wet moeten betalingen aan Medicaid MCO ‘ s actuarieel gezond zijn., Actuariële soliditeit betekent dat ” de capitatiepercentages naar verwachting voorzien in alle redelijke, passende en haalbare kosten die vereist zijn onder de voorwaarden van het contract en voor de werking van het managed care plan voor de periode en de bevolking die onder de voorwaarden van het contract vallen.”In tegenstelling tot fee-for-service (FFS), capitation biedt vooraf vaste betalingen aan plannen voor het verwachte gebruik van de gedekte diensten, administratieve kosten en winst. Plan rates worden meestal vastgesteld voor een 12-maanden rating periode en moet worden beoordeeld en goedgekeurd door CMS elk jaar., Staten kunnen verschillende mechanismen gebruiken om het planrisico aan te passen, de prestaties van het plan te stimuleren en ervoor te zorgen dat de betalingen niet te hoog of te laag zijn, met inbegrip van risicodelingsregelingen, risico-en scherpheidsaanpassingen, medische verliesratio ’s (MLR’ s), of incentive and hold arrangements.

De huidige MCO-capitatiepercentages kunnen zijn ontwikkeld en geïmplementeerd vóór het begin van de covid-19-pandemie. Bijgevolg is het mogelijk dat deze tarieven geen kosten voor covid-19-testen en-behandeling omvatten., Tegelijkertijd is het gebruik van niet-spoedeisende zorg afgenomen omdat individuen de risico ‘ s/blootstelling aan het coronavirus proberen te beperken. Als gevolg hiervan evalueren veel staten opties om aanpassingen aan bestaande MCO-tarieven en risicodelingsmechanismen aan te brengen in reactie op onverwachte covid-19-kosten en omstandigheden die hebben geleid tot een verminderd gebruik. Onder de bestaande Medicaid managed care authority, Staten hebben verschillende opties om de betaling problemen die zijn ontstaan als een direct gevolg van de covid-19 pandemie aan te pakken., CMS heeft staatsopties geschetst voor het wijzigen van managed care-contracten en-tarieven in reactie op COVID-19, waaronder strategieën voor risicolimitering, het aanpassen van capitatiepercentages, het dekken van covid-19-kosten op niet-risicobasis en het uitsnijden van kosten in verband met COVID-19 Uit MCO-contracten (Figuur 2). Deze opties lopen sterk uiteen in termen van implementatie/operationele complexiteit, en voor alle opties is goedkeuring van het CMS vereist., Bovendien is er nog steeds veel onzekerheid over de impact van de pandemie op de financiering/tarieven van beheerde zorg, met name in de huidige ratingperioden van de plannen (die doorgaans op basis van een kalenderjaar of een staats-belastingjaar lopen), omdat het nog te vroeg is om te weten of er een opgekropte vraag is die de benutting kan stimuleren naarmate de pandemie afneemt, en ook niet bekend is waar/wanneer COVID-19-gevallen en gerelateerde kosten zullen stijgen naarmate de pandemie voortduurt.,

vanaf juli 2018 ontving meer dan twee derde (69%) van alle begunstigden van Medicaid hun zorg via uitgebreide risicogebaseerde MCO ‘ s.

vanaf juli 2018 ontvingen 53,9 miljoen Medicaid-deelnemers hun zorg via risicogebaseerde MCO ‘ s.5 vijfentwintig MCO-Staten hadden betrekking op meer dan 75% van de begunstigden van Medicaid in MCO ‘ s (Figuur 3).,

kinderen en volwassenen hebben een grotere kans om in MCO’ s te worden ingeschreven dan senioren of personen met een handicap; in Staten nemen echter steeds meer begunstigden met complexe behoeften in MCO ‘ s op.

vanaf juli 2019 meldden 36 MCO-Staten 75% of meer van alle kinderen te dekken via MCO ‘ s (Figuur 4)., Van de 34 staten die de ACA Medicaid uitbreiding vanaf juli 2019 had geïmplementeerd, 6 29 werden met behulp van MCO ’s te dekken nieuw in aanmerking komende volwassenen en de grote meerderheid van deze staten gedekt meer dan 75% van de begunstigden in deze groep via MCO’ s. 32 MCO Staten gemeld die 75% of meer van de lage inkomens volwassenen in pre-ACA expansie groepen (bijvoorbeeld, ouders, zwangere vrouwen) via MCO ‘ s. In tegenstelling, slechts 21 MCO Staten gemeld dekking van 75% of meer van senioren en mensen met een handicap., Hoewel deze groep is nog steeds minder kans om te worden ingeschreven in MCO ’s dan kinderen en volwassenen, na verloop van tijd, Staten zijn verhuisd naar senioren en mensen met een handicap in MCO’ s op te nemen.

in de afgelopen jaren zijn veel staten overgegaan tot carve in gedragsgezondheidsdiensten, apotheekvoordelen en langetermijndiensten en-ondersteuning voor MCO-contracten.,

hoewel MCO ‘ s uitgebreide diensten verlenen aan begunstigden, kunnen Staten specifieke diensten uit MCO-contracten afsplitsen in FFS-systemen of beperkte uitkeringsregelingen. Diensten vaak uitgesneden zijn behavioral health, apotheek, tandheelkundige, en lange termijn diensten en ondersteunt (LTSS). Er is echter aanzienlijke beweging geweest tussen staten om deze diensten in te delen in MCO ‘ s. Vanaf juli 2019, drieëntwintig Staten ook gedekt LTS door Medicaid MCO regelingen voor ten minste sommige LTS populaties (Figuur 5).,

in het boekjaar 2019 waren betalingen aan uitgebreide risicogebaseerde MCO’ s goed voor het grootste deel van de uitgaven voor Medicaid.

in het boekjaar 2019 bedroegen de uitgaven van de staat en de federale overheid aan Medicaid-diensten bijna $604 miljard.7 betalingen aan MCO ‘ s waren goed voor ongeveer 46% van de totale uitgaven voor Medicaid (Figuur 6)., Het aandeel van Medicaid uitgaven op MCO ’s varieert per staat, maar ongeveer driekwart van MCO Staten gericht ten minste 40% van de totale Medicaid dollars aan betalingen aan MCO’ s (Figuur 7). Het MCO – aandeel van de uitgaven varieerde van een dieptepunt van 0,4% in Colorado tot 87% in Kansas.8 State-to-state variatie weerspiegelt vele factoren, waaronder het aandeel van de staat Medicaid bevolking ingeschreven in MCO ‘ s, het gezondheidsprofiel van de Medicaid bevolking, of hoog risico/hoge kosten begunstigden (bijv., personen met een handicap, duale in aanmerking komende begunstigden) zijn opgenomen in of uitgesloten van MCO-inschrijving, en of diensten en ondersteuning op lange termijn al dan niet zijn opgenomen in MCO-contracten. Als Staten uit te breiden Medicaid managed care naar hogere behoeften, hogere kosten begunstigden, dure lange termijn diensten en ondersteuning, en volwassenen nieuw in aanmerking komen voor Medicaid onder de ACA, het aandeel van Medicaid dollars gaan naar MCO ‘ s zal blijven toenemen.,

Een aantal grote zorgverzekeraars hebben een aanzienlijk aandeel in de Medicaid-managed care markt.

Staten hebben sinds juli 2018 contracten gesloten met in totaal 290 MCO ‘ s voor Medicaid.,9 MCO ‘ s vertegenwoordigen een mix van private for-profit, private non-profit en overheidsplannen. Vanaf juli 2018, een totaal van 17 bedrijven geëxploiteerd Medicaid MCO ‘ s in twee of meer Staten (genaamd “ouder” firms 10), en deze bedrijven goed voor bijna 62% van de inschrijving in 2018 (figuur 9). Van de 17 moederondernemingen zijn er acht beursgenoteerd met winstoogmerk, terwijl de overige negen non-profitondernemingen zijn.11 zes bedrijven-UnitedHealth Group, Centene, Anthem, Molina, Aetna en WellCare – hebben MCO ‘ s in 10 of meer Staten (Figuur 8) en vertegenwoordigden meer dan 47% van alle Medicaid MCO-inschrijvingen (figuur 9).,12 Alle zes zijn beursgenoteerde ondernemingen gerangschikt in de Fortune 500.13

Binnen brede federale en nationale regels, plannen vaak hebben inzicht in hoe om te zorgen voor de toegang tot de zorg voor ingeschreven personen en hoe te betalen providers.,

plannen inspanningen om hun netwerk van aanbieders aan te werven en te onderhouden kunnen een cruciale rol spelen bij het bepalen van de toegang van deelnemers tot zorg door factoren zoals reistijden, wachttijden of de keuze van de aanbieder. Federale regels vereisen dat Staten normen voor netwerktoereikendheid vaststellen. De lidstaten hebben een grote mate van flexibiliteit om deze normen vast te stellen. De 2016 CMS Medicaid managed care definitieve regel opgenomen specifieke parameters voor staten bij het vaststellen van het netwerk adequaatheidsnormen, hoewel de regelgeving voorgesteld door de Trump administratie in 2018 zou deze eisen los te maken., KFF voerde een onderzoek van Medicaid managed care plannen in 201714 en vond dat reageren plannen gemeld een verscheidenheid van strategieën om provider netwerk problemen aan te pakken, waaronder directe outreach naar providers, financiële prikkels, automatische toewijzing van leden aan PCP ‘ s, en prompt betaling beleid. Ondanks het gebruik van verschillende strategieën, meldden plannen echter meer uitdagingen bij het werven van gespecialiseerde zorgverleners dan bij het werven van eerstelijnsgezondheidszorgverleners in hun netwerken., Plannen gemeld dat deze uitdagingen waren meer waarschijnlijk als gevolg van provider aanbod tekorten dan als gevolg van lage provider deelname aan Medicaid.

om deelname te helpen verzekeren, eisen veel staten minimumtarieven voor aanbieders in hun contracten met MCO ‘ s die eventueel gekoppeld zijn aan tarieven voor dienstverlening. In een 2019 KFF onderzoek onder Medicaid directors, ongeveer de helft van MCO Staten aangegeven dat ze mandaat minimum provider vergoeding tarieven in hun MCO contracten voor intramurale ziekenhuis, poliklinische ziekenhuis, of eerstelijnszorg artsen.,15 als reactie op de covid-19-pandemie staan veel Medicaid-aanbieders mogelijk onder fiscale druk en worden ze geconfronteerd met aanzienlijke inkomstenverliezen. Voor providers in staten die sterk afhankelijk zijn van managed care, Staten zijn het maken van betalingen aan plannen, maar die fondsen kunnen niet stromen naar providers waar het gebruik is afgenomen. Als gevolg daarvan, Staten zijn het evalueren van opties en flexibiliteit onder de bestaande managed care regels om directe/versterking van betalingen aan Medicaid providers en de toegang tot zorg voor inschrijvingen te behouden., Staten kunnen bepalen dat managed care-plannen betalingen verrichten aan hun netwerkproviders met behulp van door CMS goedgekeurde methoden om de doelstellingen en prioriteiten van de staat te bevorderen, waaronder de reactie op de covid-19-pandemie. Staten zouden bijvoorbeeld kunnen verlangen dat er plannen komen voor een uniforme tijdelijke verhoging van de betalingsbedragen per dienstverlener voor diensten die onder het managed care-contract vallen, of staten zouden verschillende door de staat gerichte betalingen kunnen combineren om de betalingen van de dienstverlener tijdelijk te verhogen (Figuur 10).,

in de loop van de tijd is de uitbreiding van risicogebaseerde managed care bij Medicaid gepaard gegaan met meer aandacht voor het meten van kwaliteit en resultaten.

bijna alle MCO-Staten meldden gebruik te hebben gemaakt van ten minste één geselecteerd Medicaid managed care quality initiative in het boekjaar 2019 (Figuur 11)., Meer dan driekwart van de MCO-Staten (34 van de 40) meldde in het boekjaar 2019 initiatieven te hebben genomen die MCO-vergelijkingsgegevens openbaar maken (tegenover 23 staten in 201416). Meer dan de helft van de MCO-Staten meldde capitation holdingregelingen (24 van 40) en/of pay for performance incentives (25 van 40) in het boekjaar 2019. Staten die gebruik maken van een pay for performance bonus of boete, een capitation hold, en/of een auto-assignment quality factor rapport koppelen deze kwaliteitsinitiatieven aan een verscheidenheid van prestatiemeting focus gebieden., Meer dan driekwart van de MCO-Staten (31 staten) meldde gebruik te maken van statistieken voor het beheer van chronische ziekten bij het belonen of bestraffen van de prestaties van het plan (Figuur 11).17 meer dan de helft van de MCO-Staten meldde kwaliteitsinitiatieven te koppelen aan perinatale/geboorteuitkomstmaatregelen (26 staten) of maatregelen voor geestelijke gezondheid (24 staten). Deze aandachtsgebieden zijn niet verwonderlijk gezien de chronische fysieke gezondheid en gedragsgezondheidsbehoeften van de Medicaid-bevolking, evenals het aanzienlijke aandeel van de geboorten van de natie gefinancierd door Medicaid., Als reactie op de covid-19-pandemie moeten staten mogelijk de bepalingen van MCO-contracten, met inbegrip van de eisen inzake kwaliteitsmeting, herzien, aangezien de pandemie waarschijnlijk gevolgen zal hebben voor klinische praktijken en tijdige rapportage van kwaliteitsgegevens.,

alternatieve betaalmodellen vervang FFS/volumegestuurde providerbetalingen door betaalmodellen die kwaliteit, coördinatie en waarde stimuleren (bijv. gedeelde besparingen/gedeeld risico) regelingen en op episodes gebaseerde betalingen)., Meer dan de helft van de MCO Staten (21 van 40) een streefpercentage in hun MCO-contracten voor het percentage provider betalingen, netwerk providers, of plan leden die MCO ‘ s moeten dekken via alternatieve betaalmodellen in FY 2019 (Figuur 12). Verschillende staten meldden dat hun APM-doelstellingen gekoppeld waren aan het APM-Framework van het Health Care Payment Learning & Action Network (LAN ‘s) dat APM’ s in lagen categoriseert.18 KFF ‘ s 2017 onderzoek van Medicaid managed care plannen gevonden bijna alle reagerende plannen gemeld met behulp van ten minste één alternatief betaalmodel voor ten minste sommige providers., De overgrote meerderheid van de plannen maakt gebruik van prikkels en/of bonusbetalingen die gekoppeld zijn aan prestatiemaatregelen. Minder plannen gemeld met behulp van gebundelde of episode-gebaseerde betalingen of gedeelde besparingen en risico regelingen.

Staten zijn op zoek naar MCO ‘ s voor Medicaid om strategieën te ontwikkelen om sociale determinanten van gezondheid te identificeren en aan te pakken.,

veel staten gebruiken MCO-contracten om strategieën te bevorderen om sociale gezondheidsdeterminanten aan te pakken. Voor het boekjaar 2020 meldde meer dan driekwart (35 staten) van de 41 MCO-Staten gebruik te maken van MCO-contracten voor Medicaid om ten minste één strategie te bevorderen om sociale gezondheidsdeterminanten aan te pakken (Figuur 13). Voor FY 2020 meldde ongeveer driekwart van de MCO-Staten dat MCO ‘ s inschrijvingen moesten screenen voor sociale behoeften (31 staten); dat ze inschrijvingen moesten doorverwijzen naar sociale diensten (31 staten); of dat ze moesten samenwerken met organisaties uit de gemeenschap (28 staten)., Bijna de helft van de MCO-Staten meldde dat MCO ‘ s gemeenschapsgezondheidswerkers (CHWs) of andere niet-traditionele gezondheidswerkers (19 staten) in dienst moesten nemen. KFF ‘ s 2017 onderzoek van Medicaid managed care plannen bleek dat een meerderheid van de plannen waren actief bezig om begunstigden te helpen verbinding te maken met sociale diensten met betrekking tot huisvesting, voeding, onderwijs, of werkgelegenheid.,

hoewel de federale vergoedingsregels uitgaven voor de meeste niet-medische diensten verbieden, kunnen plannen administratieve besparingen of overheidsmiddelen gebruiken om deze diensten te verlenen. “Diensten met toegevoegde waarde” zijn extra diensten buiten de onder de overeenkomst vallende diensten en komen niet in aanmerking als een onder de overeenkomst vallende dienst voor de vaststelling van het capitatiepercentage., In een 2020 KFF enquãate onder Medicaid directors, MCO Staten gemeld een verscheidenheid van programma ‘s, initiatieven, of value-added services nieuw aangeboden door MCO’ s in reactie op de covid-19 noodsituatie. Het vaakst genoemde aanbod en initiatieven waren voedselbijstand en thuisbezorgde maaltijden (11 staten) en verbeterde MCO-zorgbeheer en-outreach-inspanningen, vaak gericht op personen met een hoog risico op covid-19-infectie of complicaties of personen die positief testten op COVID-19 (8 Staten)., Andere voorbeelden zijn staten die MCO-verstrekking van persoonlijke beschermingsmiddelen melden( 4 Staten), uitgebreide MCO-telegezondheidszorg en ondersteuning op afstand (3 Staten), uitgebreide apotheek thuisbezorging (3 Staten) en door MCO verstrekte cadeaubonnen voor leden om voedsel en andere goederen te kopen (2 Staten).19