Tracheostomy i COVID-19: Mange muligheter, begrenset dokumentasjon
Av Andrew DeMaio, M. D. og David Feller-Kopman, M. D.
La oss starte med et sak – en som vi har dessverre sett altfor ofte i løpet av de siste månedene.
En 61 år gammel mann med ESRD på hemodialyse og før lungeemboli ble innlagt på INTENSIVAVDELING for STANDARDER på grunn av COVID-19. Han var intuberte og mekanisk ventilert med en innledende P/F-forhold på 110., Han krevde proning og nevromuskulær blokade, selv om hans gass exchange har forbedret over de siste dagene. Han krever moderat ventilator støtte med FiO2 på 50% og PEEP 12 cmH2O. Han er på en heparin infusjon og ingen vasopressors. Det er i dag 12 av mekanisk ventilasjon og intensivist konsulterer laget ditt om risiko og fordeler av tracheostomy. Hva anbefaler du?
Bakgrunn
i Løpet av de siste månedene, sykehus rundt om i verden har sett en enestående rekke pasienter med respiratorisk svikt på grunn av COVID-19., Aktuelle studier tyder på at 10-15% av pasientene innlagt på sykehus med COVID-19 kreve invasiv mekanisk ventilasjon (1-3), ofte for lengre perioder. Faktisk, en fersk rapport fra New York bemerket at en betydelig andel av pasienter som kreves for mekanisk ventilasjon i mer enn 21 dager (4).
Før pandemien, pasienter vanligvis ville bli ansett for tracheostomy etter minst 10 dager av mekanisk ventilasjon (5), selv om COVID-19 introduserer flere kompliserende faktorer., Nemlig, kunne tidligere tracheostomy frigjøre ressurser i en tid da ICU kapasitet er allerede strukket til randen? Eller bør risikoen for viral overføring forsinkelse tracheostomy til pasienter er antagelig mindre smittsomme, og anta en økt risiko for komplikasjoner fra langvarig trans-laryngeal intubasjon?,
La oss ta en rask titt inn i hver side av historien…
For tracheostomy
Flere fordeler av tracheostomy er godt etablert i intensivavdeling, inkludert evnen til å redusere sedering (6), øke utskillelsen av klaring og fremme tidlig mobilitet (7). Andre potensielle fordeler av tracheostomy er mer kontroversielle. For eksempel, flere studier tyder på en redusert forekomst av ventilator-forbundet lungebetennelse (8) og varighet av mekanisk ventilasjon (9), mens andre motsi disse resultatene., I tillegg, en studie antydet en dødelighet fordel for tidlig tracheostomy (10), selv om dette ikke ble gjenspeilet i den påfølgende TracMan trial (11). Likevel, en god del bevis som fremhever de potensielle fordeler av tracheostomy.
I tillegg til fordelene i den generelle kritisk syke befolkning, tracheostomy kan medføre trinnvis nytte i spesialiserte bestander, inkludert de med traumatisk hjerneskade og multi-system traumer på grunn av deres sannsynlighet for å kreve langvarig mekanisk ventilasjon (12)., Kan pasienter med COVID-19 få lignende fordeler på grunn av en høy forekomst av langvarig respiratorisk svikt, høy sedering krav og langvarig delirium / nevro-kognitive konsekvenser?
Mange institusjoner har anbefalt en konservativ extubation strategi på grunn av en høy grad av re-intubering og den tilknyttede risikoen for viral spredning. Dette kan ytterligere stress en begrenset pool av intensiv pleie ressurser, herunder mekaniske vifter og beroligende medisiner. I denne innstillingen, ytelse av tracheostomy i aktuelle kandidater har potensial til å frigjøre ressurser på tvers av helse-system., Dette kan eller ikke kan spille en rolle i beslutningen basert på lokale faktorer.
Mot tracheostomy
Først og fremst er utførelsen av tracheostomy setter helsepersonell i fare for SARS-CoV-2-infeksjon, fordi tracheostomy er en aerosol-generere prosedyre. Faktisk, en systematisk gjennomgang vurdering av smitte blant helsepersonell under den «opprinnelige» SARS-CoV-epidemien, tracheostomy økt risiko for viral overføring med en odds ratio på 4,2, andre bare i størrelsesorden å endotracheal intubasjon (odds ratio 6.6) (13)., Selv om prosedyren er utført kyndig med egnet personlig verneutstyr (PPE) noen risiko forblir, som forurensning skjer ofte under doffing av PPE (14).
i Tillegg, tracheostomy er bare egnet til å dra fordel dem som overlever kritisk sykdom. Det er vanskelig å forutsi hvilke pasienter med COVID-19 forbundet respiratorisk svikt vil kreve langvarig (>14-21 dager) mekanisk ventilasjon. Dermed, retningslinjer har anbefalt å utsette tracheostomy til pasienten er klinisk bedring (15).,
til Slutt, tracheostomy er forbundet med flere potensielle komplikasjoner (16). Mest merkbart er blødning relatert til prosedyren kan være forstørret i en befolkning med koagulopati indusert av COVID-19 (17). I tillegg er det mange pasienter som får antikoagulasjonsbehandling for ulike indikasjoner inkludert venøs tromboembolisme (som i vår pasient) eller ekstrakorporal membrane oxygenation (ECMO). Komplikasjoner relatert til tracheostomy kan økes i disse bestandene (18, 19).,
Plassering og teknikker
Tracheostomy kan utføres med enten åpen kirurgisk (ST) eller perkutan dilational (PDT) teknikker. Bevis til virkelig å støtte en skriver over den andre mangler, og før pandemien viste en lignende forekomst av samlet komplikasjoner mellom ST og PDT (20). Videre, flere roman modifikasjoner for å åpne (21) og perkutan (22, 23) tracheostomy har blitt foreslått for å redusere viral aerosolization og forbedre sikkerheten. Lokal kompetanse bør avgjøre hvilken metode som er brukt.,
Hvis ressursene tillater det, tracheostomy bør utføres ved sengen i en negativ-press rom i ICU. Alternativt, ST kan utføres i en operativ rom (med tilhørende risiko for eksponering knyttet til pasient-transport).
å Begrense antall personer i rommet, og forbedret PPE (drevet luftrensende åndedrettsvern (PAPR)) anbefales, hvis det er tilgjengelig (24). PPE ser ut til å fungere – flere grupper har rapportert om sine erfaringer med COVID-19 tracheostomy uten noen rapporterte overføring til helsepersonell (22, 25).,
Oppløsning
Som denne pasienten var forventet å kreve videre mekanisk ventilasjon, gjennomgikk han PDT i en negativ-press-intensive care rom uten komplikasjon. Antikoagulasjon ble holdt peri-prosedyremessig som hans tromboemboliske arrangementet var eksterne. Etterpå, hans beroligende kravet redusert og hans encefalopati gradvis forbedret. Han ble overført til et LTACH for ventilator frigjøring og rehabilitering.,
Kommentar
det må innrømmes at dette er en ganske grei sak, men det er nyttig å markere de aktuelle kontrollpunkter. Mens noen foretrekker kanskje å vente lenger for å kompensere for redusert viral laster, timing virker hensiktsmessig og er i samsvar med praksis før COVID-19.
På den tiden av dette innlegget, flere grupper har utgitt uttalelser eller retningslinjer knyttet til tracheostomy i COVID-19 inkludert et internasjonalt ekspertpanel (15), BRYST / AABIP / AIPPD (24), og American Academy of Otolaryngology og Head and Neck Surgery (26), blant andre., Hvis du har en liten, vennligst ta en titt gjennom de formelle anbefalinger for å dekke poeng kan vi ikke har berørt her.