Inspirert av ABIM stiftelsens å Velge Klokt® – kampanjen, «Det Gjør Vi ikke Uten Grunn» (TWDFNR) serien anmeldelser praksis som har blitt vanlig i deler av sykehuset omsorg, men kan gi liten verdi til våre pasienter. Praksis gjennomgått i TWDFNR serien ikke representerer «svart og hvit» eller konklusjoner klinisk praksis, standarder, men er ment som et utgangspunkt for forskning og aktive diskusjoner blant hospitalists og pasienter. Vi inviterer deg til å være en del av den diskusjonen., https://www.choosingwisely.org/
– SAKEN
En 67 år gammel mann er innlagt på en telemetri menigheten for et akutt hjerteinfarkt og behandlet med perkutan koronar intervensjon. Han er i dag på dag tre av antibiotika for en meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) nedre ekstremitet bløtvev infeksjoner som er healing uten drenering såret. Han er plassert på kontakt forsiktighetsregler, basert på institusjonelle infeksjon kontroll retningslinjer., Den hospitalist overhører medlemmer av teamet kommenterer på å måtte ikke gowns å se denne pasienten hver dag og under høyt om omsorg er påvirket av bruk av kontakt forholdsregler.
BAKGRUNN
Kontakt forsiktighetsregler (CP) for pasienter med meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) og vankomycin-resistente Enterococcus (VRE) infeksjoner er vanlig i flere sykehus. CP utgjør en betydelig byrde for health systems, med anslagsvis 20%-25% av innlagte pasienter på CP for MRSA eller VRE alene.,1 CP blir stadig mer utbredt med statlige lover og Veterans Affairs (VA) sykehuset system som krever aktiv overvåking kulturer (ASC) og påfølgende CP når ASC er positive.2
HVORFOR DU KANSKJE TROR KONTAKT FORHOLDSREGLER ER NYTTIG FOR MRSA OG VRE
Støttespillere fremheve nytten av CP i å hindre spredning av smitte, kontroll-utbrudd, og beskyttelse av helsepersonell fra visse overførbare sykdommer., Centers for Disease Control og Prevention (CDC) anbefales CP etter tidligere studier vist sin effektivitet i løpet av utbrudd av overførbare infeksjoner.3 CP var inkludert i bunter sammen med intervensjoner som for eksempel bedre håndhygiene, chlorhexidine gluconate (CHG) bading, og ASC med målrettede eller universal med avkoloniseringen.2 VA MRSA bunten, for eksempel, vist en reduksjon av helsetjenester-forbundet MRSA i ICU av 62% etter gjennomføring., Society for Helse-Epidemiology of America Research Network (SHEA) og Smittsomme Sykdommer Society of America (IDSA) anbefaler CP for MRSA-smittet, og kolonisert pasienter i akutt behandling for å kontrollere utbrudd.4,5 CDC har også bred anbefalinger støtte CP for alle pasienter smittet og tidligere identifisert som å være kolonisert med mål multidrug-resistant organismer (MDROs) uten å identifisere hvilke som er ansett for å være «mål.,»6
KONTAKT HVORFOR FORHOLDSREGLER KAN IKKE VÆRE NYTTIG FOR MRSA OG VRE
til Tross for gjeldende retningslinjer, cluster-randomiserte studier har ikke vist en fordel å initiere CP over vanlig omsorg for forebygging av anskaffelse av MRSA eller VRE i sykehuset. En studie viste ingen endring i MRSA og VRE kjøp med bred screening og påfølgende CP.7 en Annen studie evaluerte en universell kappe og hanske politikk i en ICU innstilling og fant en reduksjon i MRSA oppkjøp, men ingen reduksjon i VRE oppkjøp.,8 En tredje studie undersøkte håndhygiene og daglig CHG bading og noterte en reduksjon i MRSA overføring priser, hvor CP for skjermet kolonisert pasienter hadde ingen effekt på overføring av MRSA eller VRE.9
I tillegg, en fremtidig rettssak på store akademiske sentrum over to seks-måneders intervaller benyttes universal gloving med mykgjørende-impregnert hansker sammenlignet med CP og fant ingen forskjell i MDRO oppkjøp. Universal gloving var assosiert med høyere håndhygiene priser enn CP.,10 en Annen nyere retrospektiv observasjonsstudie i forhold universal kontakt forsiktighetsregler (UCP) i ICUs til en historisk ni år baseline og samtidig til andre nonuniversal CP ICUs. Det var ingen signifikant nedgang i MDROs under UCP perioden sammenlignet med baseline eller med ikke-UCP enheter.11Further interesse i og gransking av CP bedt om en nylig publisert meta-analyse av 14 studier som CP ble eliminert. Satsene for overføring av MRSA, VRE, eller andre MDROs studerte var ikke påvirket av seponering.,12 En av de studier som er inkludert to store akademiske medisinske sentre og vurdert effekten av avvikling CP endemisk for MRSA og VRE. Den medfølgende intervensjon inkludert bortfall av CP for alle bærere av MRSA og VRE, med unntak av pasienter med drenering sår, opprettholde høy hånd hygiene priser, og CHG bad for nesten alle pasienter. Det var ingen signifikant økning i overføringshastigheten, og intervensjon lagret helsevesenet anslagsvis $643,776 og 45,277 timer per år i helseansattes gang tidligere brukt på å iføre og doffing personlig verneutstyr.,13 en Annen stor faglig sykehuset publisert en serie tilnærming av syv tiltak for å redusere helse-assosierte infeksjoner og bemerket ingen økning i MRSA eller VRE overføring når CP ble avviklet når kombinert med andre horisontale preventions.14 Resultater ble funnet å være lignende i en høy-risiko populasjon av pasienter med hematologisk malignitet og blodkreft stilk cellen transplantasjon, hvor både overvåking og CP for VRE ble avviklet og ikke påvirke utbredelsen av VRE bakterier.,15
KONTAKT HVORFOR FORHOLDSREGLER KAN VÆRE SKADELIG
Flere studier har undersøkt de skadelige effekter av CP, inkludert en omfattende systematisk litteraturgjennomgang av ulike negative utfall knyttet til CP.16 CP redusere mengden av tid som helsepersonell (HCW) tilbringer med pasienter,17 skape forsinkelser på opptak og utslipp,18 øke symptomer på angst og depresjon hos pasienter,19,20 og redusere pasientens tilfredshet med forsiktighet.,21,22 I en studie utført ved Cleveland Clinic Sykehus, lege kommunikasjon, ansatte reaksjonsevne, pasientenes oppfatning av renslighet, og deres villighet til å anbefale sykehuset på Sykehuset Forbruker Vurdering av Helsepersonell og Systemer undersøkelsen var lavere i hver kategori for pasienter på CP sammenlignet med pasienter som ikke på CP.22 Pasienter som er på CP er seks ganger mer sannsynlig å oppleve en ugunstig hendelse i sykehuset, inkludert falls og trykksår.,23 En fersk studie fra et stort akademisk medisinske senter vist at noninfectious uønskede hendelser ble redusert med 72% etter avsluttet CP for MRSA og VRE. Disse hendelsene inkludert postoperative respiratorisk svikt, blødning eller hematom, trombose, såret spaltedannelse, trykksår og fall eller traumer.24
De økonomiske kostnadene av unødvendige CP har også blitt studert., En fersk retrospektiv studie å undersøke en stor kohort av pasienter på CP for MRSA vist at sammenlignet med nonisolated pasienter, de som er på MRSA CP hadde en 30% økning i lengden på oppholdet og en 43% økning i kostnadene for omsorg. Pasienter som er isolert for MRSA ble 4.4% mer sannsynlig enn nonisolated enkeltpersoner til å være readmitted innen 30 dager etter utskrivning, som ikke er relatert til MRSA.25 av Disse data har bidratt til den økende bevis for at en samvittighetsfull, pasient-sentrert tilnærming til CP foretrukket altfor bred politikk som strider mot pasientens sikkerhet.,
NÅR KONTAKT FORHOLDSREGLER BØR BRUKES FOR MRSA OG VRE
Kontakt forholdsregler for MRSA og VRE bør brukes til å avbryte overføring under ukontrollerte utbrudd, og hos pasienter med åpne sår, uncontained sekreter, inkontinent eller diaré.
I tillegg er det andre vanlig forekommende organismer som CP bør videreføres. CP bør brukes for aktiv Clostridium difficile-infeksjon for å hindre overføring., På grunn av den paucity av data om forebygging av nye og svært resistente organismer og kompleksiteten i behandlingen av disse MDROs, er det rimelig å starte CP i disse tilfellene.26 Eksempler på aktiv infeksjon med multidrug resistance, inkludert carbapenem-resistente Enterobacteriaceae, svært drug-resistant Pseudomonas aeruginosa, og andre fremvoksende MDROs som vancomycin-resistente eller -ubestemte, S. aureus (VRSA eller VISA) og Candida auris.27 Begrense CP til tilfeller der det er klare bevis for å støtte vil sikre pasientsikkerheten og begrense skadevirkningene forbundet med CP.,
HVA DU BØR GJØRE i STEDET
Horisontal forebygging har som mål å redusere byrden av alle mikroorganismer. Dette omfatter teknikker som håndhygiene, antimikrobielle forvaltning, CHG bading, og miljømessige rengjøring metoder for å redusere kolonisering av alle MDROs i sykehusets rom. Sammenlignet med vertikal forebyggende strategier som bruker aktiv overvåking testing for kolonisering og CP, horisontale tiltak som er mest effektive virkemidler for å redusere overføring av MDROs.,28 Den enkleste og mest godt studert metode for å redusere overføring av alle organismer i sykehus gjenstår håndhygiene.29 Høy institusjonell håndhygiene priser på minst 90% er avgjørende for å lykkes med noe initiativ som søker å eliminere CP.
CHG bading har også blitt studert i flere pasient-innstillinger for å redusere MRSA og VRE oppkjøpet, kateter-forbundet urin-skrift infeksjoner, og central line-forbundet bakterielle infeksjoner.30 I tillegg, sykehus-bredt daglig CHG bading har vært forbundet med redusert C., difficile infeksjon, og bad var godt tolerert av pasientene.31
SHEA nylig utgitt anbefalinger for timing av seponering av CP for pasienter med MDROs og understreket at sykehuset systemer må ta en individuell tilnærming til avvikling CP som tar hensyn til lokale forekomst, risiko og ressurser.32 beslutningen om å ikke plassere pasienten på CP er en side av dette høy verdi mynt. Den andre siden er å vite når det er riktig å avvikle CP.,
ANBEFALING
- Avvikle bruken av CP for MRSA og VRE i sykehus med lave endemisk priser og høy hånd hygiene samsvar.
- Forbedre horisontal preventions ved å fremme håndhygiene, antimikrobielle forvaltning, og vurderer CHG bading for alle pasienter.
- Opprette en systematisk tilnærming til avvikling CP og sammenlign overføring av MRSA og VRE priser gjennom mikrobiologisk overvåking før og etter seponering.
KONKLUSJON
Kontakt forholdsregler for MRSA og VRE er et annet eksempel på en «Ting Vi Gjør Uten Grunn»., For de fleste pasienter med MRSA og VRE, CP har ikke vist seg å effektivt redusere overføring. I tillegg, CP er dyrt og er forbundet med økt forekomst av pasienten uønskede hendelser. Hospitalists kan lede arbeidet med å sikre optimal håndhygiene og arbeid med lokale infeksjon kontroll lagene til å revurdere nytten av CP for pasienter med MRSA og VRE.
tror du dette er en lav verdi praksis? Er dette virkelig en «Ting Vi Gjør Uten Grunn?»Fortell hva du gjør i praksis, og delta i samtalen på nettet ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og liker det på Facebook., Vi inviterer deg til å foreslå ideer for andre «Ting Vi Gjør Uten Grunn» emner ved å sende en e-post .
Avsløringer
Det er ingen konflikter av interesse for alle forfattere, finansielle eller andre.