Risikoen stratifisering og rask intervensjon kan redde liv.
Takeaways:
- GI-blødning er fortsatt et stort problem, spesielt for de eldre med flere tilleggslidelser.
- Håndtering av akutt GI blør i akuttmottaket inkluderer risiko lagdelingen score for å bestemme tidlig intervensjon og behandling.
- Pleie-og omsorg av akutt GI blør inkluderer grundig vurdering av risikofaktorer og utdanning for å hindre re-blødning.
Av Carolyn D., Meehan, PhD, RN, og Catherine G. McKenna, MSN, RN
En akutt øvre-GI blø (UGIB) er en vesentlig årsak til sykehusinnleggelser. (Se UGIB raske fakta.) Nylige fremskritt innen pleie inkluderer risiko lagdelingen når pasienten ankommer akuttmottaket (ED) til å forutsi behov for spesifikke tiltak, for eksempel transfusjoner, terapeutisk endoskopi, eller kirurgi. Glasgow-Blatchford Score (GBS), en lagdeling verktøy som vanligvis brukes i EDs, er basert på godt dokumenterte risiko faktorer som er kjent å påvirke sykehusinnleggelse og rebleeding. (Se GBS—EN risiko lagdelingen verktøyet.,)
I denne artikkelen presenterer vi en case-studie som bruker risikoen stratifisering for tidlig intervensjon av akutt UGIB i ED.
Mr. Sullivan kommer i ED
Merk Sullivan, en 75 år gammel pensjonert lærer, er brakt til ED av hans familie. Han rapporterer magesmerter og sier han passerte en mørk rødbrun krakk i dag morges, og så besvimte. Mr. Sullivan har en historie med atrieflimmer, hjertesvikt, og degenerative joint sykdom., Hans nåværende reseptbelagte medisiner inkluderer hydroklortiazid 25 mg daglig, lisinopril 5 mg daglig, aspirin 81 mg daglig, og apixaban 5 mg to ganger daglig. Mr. Sullivan forbyr røyking, alkohol misbruk, eller tidligere episoder av besvimelse eller mage blødning, og han rapporterer å ta ibuprofen 400 mg hver dag for kneet smerte. Hans nåværende vitale tegn er temperatur 98.8 F (37 C), hjertefrekvens (HR) 103 slag per minutt (bpm) og uregelmessig, respirasjonsfrekvens 18 åndedrag per minutt og regelmessig, puls oksymetri 91%, og blodtrykk 110/60 mmHg når ryggen, 98/60 mmHg når du sitter.,
Under fysisk eksamen, Erin, ED sykepleier, notater blekhet, slapphet og dårlig hud turgor. Hun umiddelbart steder Mr. Sullivan på en hjerte-monitoren, setter inn to 18G I. V. linjer, starter oksygen via nese kanyle, og sender blod arbeid for komplett blodprosent (CBC), serum kjemi, type og kryssmatching, protrombintid, og serum laktat nivå. Leverandøren bestillinger ingen inntak for Mr. Sullivan i forberedelse for potensielle prosedyrer.
Finn den source
EN UGIB oppstår over ligament av Treitz, som ligger mellom jejunum og duodenum., Mulige årsaker inkluderer mage og duodenal magesår, øsofagitt, gastritt, varicer, og malignitet; stoff-indusert årsaker inkluderer overforbruk av ikke-steroide betennelsesdempende legemidler (NSAIDs). Justere en mulig årsak til blødningen med symptomer hjelper leverandører finne kilden, bedre omsorg og total dødelighet.
Først, blødninger kilde kan være uklare, og å undersøke avføring alene er ikke en pålitelig indikator. Pasienter stiller hematemesis sammen med hematochezia kan være blødning fra øvre mage-tarmkanalen, spiserøret, magesekken, eller proksimale duodenum., Men når pasienten ikke har hematemesis, skillet mellom UGIB versus nedre GI-blødning må avgjøres raskt ved å fullføre en grundig sykehistorie, samle laboratorium data, og ved hjelp av en risiko lagdelingen verktøyet.
Ledelse i ED
Mange av pasientene som kommer i ED med betydelige UGIB er eldre; pasienter eldre enn 75 er en økt risiko for å dø av en UGIB på grunn av flere comorbidities og polypharmacy., Grundig gjennomgang av pasientens medisinske historie og nåværende reseptbelagte og over-the-counter medisiner—spesielt antikoagulantia, aspirin, platehemmere, og NSAIDs.
pasientens hjerte helse, cerebrovaskulær forhold, og historien til GI-blødning vil hjelpe deg å prioritere omsorg. Husk at mer enn halvparten av pasienter med en historie med GI-blødning er blødning fra samme lesjon, og tilstedeværelsen av en enkelt comorbidity dobler dødelighet, som kan variere fra 6% til 10%.,
Tjenesteleverandører kan ta avgjørelser om væske-og lungeredning basert på funn fra den fysiske eksamen. Du kan vurdere omfanget av intravaskulært volum tap ved nøye kontroll vitale tegn, slimhinner, og urin utgang. Du kan anta at pasienter med en HR større enn 100 slag i minuttet og positiv ortostatisk endringer i systolisk blodtrykk (definert som å slippe 20 mmHg eller mer når man beveger seg fra liggende til sittende) har en betydelig væske volum underskudd på minst 15%., Tørr orale slimhinner og en nedgang i urin utgang til mindre enn 30 mL per time bør varsle deg om endringer i intravaskulær væske volum.
Første gangs behandling i ED inkluderer å plassere pasienten på en kardial overvåke, bruke oksygen behandling med kontinuerlig puls oksymetri å opprettholde oksygen metning over 90%, og sette inn to store kaliber I. V. katetre. Væske-og lungeredning for aktiv GI-blødning inkluderer lactated Ringer eller vanlig saltvann og en umiddelbar type og kryssmatching mulig for transfusjon. Målet er å hemodynamically stabilisere pasienten.,
å Gjøre diagnosen
Diagnostisk laboratorium data omfatter CBC, serum kjemi, protrombintid, og serum laktat. Merk at den første hemoglobin hos pasienter med akutt UGIB kan være falskt forhøyet. Etter 24 timer, hemoglobin vil avta ettersom blodet er utvannet ved extravascular væske inn i det vaskulære plass og av væsker administreres under gjenopplivning. Avhengig av alvorlighetsgraden av bleed, overvåke pasientens hemoglobin hver 2 til 8 timer, som er bestilt.,
Også overvåke blod-urea-nitrogen (BUN) og kreatinin ratio for bidra til å fastslå plasseringen av bleed. Pasienter med en UGIB vil ha en forhøyet BUN og kreatinin ratio (>20:1) som et resultat av økt blod protein absorpsjon i tarmen. En forhøyet serum laktat kan tyde på redusert oksygentilførsel til vev og kan være et nyttig prediktor for økt dødelighet og behov for tidlig intervensjon. Andre diagnostiske verktøy inkluderer ventrikkelskylling. (Se Få et klarere bilde.,)
Stratifying risikoen
Vurdering av et akutt UGIB inkluderer risiko stratifisering for å identifisere behovet for intervensjon. Den GBS er brukt i EDs å stratify risiko og finne den beste behandlingstilbud. Pasienter med en GBS av null kan ikke kreve noen intervensjon, og eventuelt kunne bli løst fra den ED. Pasienter med poeng fra en til fem er i fare og må legges inn på sykehus for videre vurdering og behandling. Høy-risiko pasienter med en score på seks eller flere er innlagt for øyeblikkelig inngripen for å stoppe blødningen.,
Etter endoskopi, og GI laget kan drive videre risikovurdering ved hjelp av Rockall Score. Denne vurderingen verktøyet inkluderer kliniske kriterier knyttet til GBS og endoskopiske funn for å forutsi risiko for rebleeding og død.
Velge en behandling
Etter væske-og lungeredning, leverandøren vil avgjøre om overføring er nødvendig. Nyere studier tyder på transfusing pasienten, avhengig av hans eller hennes klinisk presentasjon, for å opprettholde en hemoglobin over 7 eller 8 g/dL. Vanligvis, pasienter innlagt med akutt UGIB er behandlet med I. V., proton pumpen inhibitors (PPIs) (for eksempel, pantoprazol 40 mg to ganger daglig) for 72 timer etter endoskopi. Basert på pasientens risikofaktorer, den gastroenterologist vil bestemme om du vil fortsette PPI behandling etter utslipp.
Endoskopisk terapi for høy-risiko blør inkluderer vasokonstriktor, injeksjoner, termisk koagulering, og mekanisk klipping. Tidlig endoskopi (innen 24 timer etter opptak) reduserer behovet for transfusjon og reduserer liggetid for pasienter med høy risiko på GBS., Vær oppmerksom på at 80% til 85% av pasienter med en akutt UGIB vil oppnå hemostase uten intervensjon.
Mr. Sullivan utfall
Mr. Sullivan er BUN er 24.1 mmol/L med et serum kreatinin på 1,1 mmol/L, noe som gir ham en BUN og kreatinin ratio 21:8 og tyder på en akutt UGIB. Tatt i betraktning Mr. Hans vitale tegn og første hemoglobin av 10 g/dL, Erin beregner sin GBS å være 12, plassere ham i en høy-risiko kategori som krever umiddelbar endoskopi. Senere, hans leverandøren diagnoser Mr. Sullivan med et blødende magesår.
Før Mr., Sullivan er utladet, Erin lærer ham hvordan å gjenkjenne tidlige symptomer på rebleeding, og hun ber ham om å varsle sin leverandøren hvis han opplever hjertebank, svimmelhet, kaffe bakken emesis, eller mørk, tjæreaktig avføring. På grunn av Mr. Sullivan ‘ s comorbidities og antikoagulasjon terapi, tverrfaglig team anbefaler at han fortsatt på omeprazole 40 mg per dag for hans peptic sr sykdom., I tillegg til medisinering avstemming på den tiden av utslipp, alternativ smertebehandling (for eksempel fysioterapi for styrke, fleksibilitet og balanse, veiledet-bilder; biofeedback; og avslapping teknikker) er anbefalt for å eliminere NSAIDs. En oppfølging hjemmebesøk er planlagt for å sikre at Mr. Sullivan fester seg til planen for omsorg og til å gi støtte og vurdere for rebleeding.
forfatterne arbeider ved West Chester University i West Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan er prelicensure program koordinator og en assisterende professor i sykepleie. Catherine G., McKenna er ferdigheter lab-koordinator.
Utvalgte referanser
Byerly JESUS kristus. En 68 år gammel mann med lyse røde emesis. J Emerg Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal blødning med den nye orale antikoagulantia—å Definere problemene og ledelse. Thromb Haemost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. Logisk rolle for opptak laktat nivå i kritisk syke pasienter med akutt øvre gastrointestinal blødning. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini D, Ditisheim S, et al. Bruk av Glasgow-Blatchford blødning score reduserer sykehus opphold varighet og kostnader for pasienter med lav risiko øvre GI-blødning. Endosc Int Åpne. 2014;2(2):E74-9.
Mitra V, Marg B, Nayer M. behandling av akutt øvre gastrointestinal blødning. Gastrointest Nurs. 2013;10(7):34-41.
Na HK, Jung HY, Seo DW, et al. Erytromycin infusjon før endoskopi for akutt nonvariceal øvre gastrointestinal blødning: En pilot randomisert, kontrollert studie. Koreansk J Intern Med. 2017;32(6):1002-9.
van Rensburg C, Marais-M., Behandling av akutt magesår blødning. I: Chai J, red. Peptic Sr Sykdom. 2011.